LAPORAN KASUS UJIAN

BRONCHIECTASIS

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Miske Marsogi

406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Miske Marsogi

NIM : 406107023

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Judul kasus : Bronchiectasis

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

BLU RSUD Kota Semarang,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Miske Marsogi

No. Mahasiswa : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. S

Umur : 50 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : swasta

Alamat : Kalisegoro, Gunung Pati

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 15 Oktober 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 16 Oktober 2012,pk. 18.00 WIB

a. Keluhan Utama : batuk berdahak

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset

Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama batuk

berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak

berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak.

Keluhan tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti

dengan keluhan demam yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas

disertai dengan rasa sesak nafas, terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga

merasa berat badannya turun, namun jumlah penurunan tidak diketahui.

Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1 bulan ini. Pasien tidak

mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit membaik dengan

minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun, keringat

malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam

batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan

merokok disangkal pasien.

Kualitas

Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien.

Kuantitas

Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS.

Faktor yang memperberat

(-)

Faktor yang memperingan

Keluhan dirasakan berkurang setelah minum obat warung.

Gejala yang menyertai

Demam, sesak

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan

disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)

Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan

disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung pasien dengan

umum. Kesan ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012, pk.12.00 WIB)

Kesadaran : composmentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 53 kg

BMI : 19,27

Kesan Gizi : normoweight

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/menit, reguler

Suhu : 40⁰C

Pernapasan : 32x/menit, reguler

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/-

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Posterior Anterior

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-) lagging

(-)

Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-), deviasi

trakhea (-), lagging (-)

Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah kasar

(+)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah kasar

(+)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), ronki basah kasar

(+)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah kasar

(+)

Dada depan Dada belakang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+) 4 kuadran

Auskultasi : Bising usus (+) 20x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS

Keempat ekstremitas dalam batas normal

Kanan Kiri

Pemeriksaan neurologis

Motorik (5)Sensorik (dBn)Refleks (dBn)Lain-lain (dBn)

Motorik (5)Sensorik (dBn)Refleks (dBn)Lain-lain (dBn)

Luka (-) (-)

Pulsasi (+) (+)

Edema (-) (-)

Pemeriksaan lain

Perabaan hangat (+)Nyeri tekan (-)

Perabaan hangat (+)Nyeri tekan (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI

NORMAL

31/10-2012

Hb 13,5 14,0 – 18,0 g/dL

Ht 43 42 – 52 %

Leukosit 14000 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 250 150 – 400 x 103

/uL

GDS 100 70 – 115 mg/dL

Pemeriksaan x-thorax PA

Kesan:

Cor : normal

Pulmo : bronkopneumonia & infected bronchiectasis

D. RESUME

Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama

batuk berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak

berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak. Keluhan

tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti dengan keluhan demam

yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas disertai dengan rasa sesak nafas,

terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga merasa berat badannya turun, namun

jumlah penurunan tidak diketahui. Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1

bulan ini. Pasien tidak mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit

membaik dengan minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun,

keringat malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam

batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan merokok disangkal

pasien

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Thorax :

Auskultasi : ronkhi basah kasar (+/+) kedua lapang paru

Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 14000 (). Pemeriksaan x-thorax PA

didapatkan kesan bronkopneumonia dan infected bronchiectasis.

DAFTAR ABNORMALITAS

Batuk berdahak

Demam

Sesak nafas

Ronkhi basah kasar +/+

Leukositosis

X-thorax PA: bronkopneumonia dan infected bronchiectasis

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. Bronchiectasis

Ass (dd) : tuberculosis, pneumonia, bronchitis kronik, PPOK

IpDx :

Pemeriksaan BTA sputum S-P-S

Pemeriksaan kultur sputum (atas indikasi)

Tes sensitivitas antibiotik (atas indikasi)

Spirometri (atas indikasi)

IpTx :

Nasal O2 canul 2L/menit

Infus RL 20tpm

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Gentamicin 3 x 40 mg

Ambroxol 3 x 1

Paracetamol 3 x 500mg p.r.n

IpMx

Observasi gejala klinis dan tanda vital

Observasi respons terapi, dan tanda-tanda komplikasi, atau alarm symptoms

IpEx:

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan

penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang

dilakukan.

Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam