Slide 1

LAPORAN KASUS

Disusun oleh: Yunica (406138112)Pembimbing: dr. Bambang Adi S., Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA, JAKARTA, 2014Seorang Laki-laki 70 tahun dengan Congestive Heart Failure NYHA III STAGE C, Atrial Fibrilation ERHA III, Chronic Obstruction Pulmonary Disease, Ischemic Heart Disease, dan Hipertensi Grade IITn. S (70 th)IslamPetaniPladen 02/04, Jekulo, Kudus25 September 201426 September 20144 Oktober 2014Masuk RSUDDikasuskanKeluar RSUDSESAK NAFASSESAK NAFASIGD RSUD KUDUSTerus menerusBer(+) saat tidur terlentangBer(-) saat istirahat, posisi duduk2 hari6 jam memburukNyeri Dada KiriTertekanPenjalaran (-)Timbul saat bekerjaBatuk Berdahak tiap MalamMualKedua Kaki Bengkak1 minggubadan lemas, tidak bisa tidur, malas bicara dan cepat lelah saat berjalan dekat seperti berjalan ke kamar mandiRiwayat Penyakit Dahulu :Riw HT (+) sejak 5 th, minum obat & kontrol jika timbul keluhanRiwayat DM, asma, penyakit paru, jantung, hati, dan alergi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi : buruh tani, Biaya pengobatan ditanggung BPJSRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti pasienRiwayat Kebiasaan:Riw merokok sejak usia 15 th setiap hari habis 1 bungkus & sudah berhenti selama 2 thRiw konsumsi alkohol, makanan berlemak, santan, & jeroan disangkalRiwayat pengobatan:Minum obat antihipertensi tidak rutin tetapi pasien dan keluarga tidak ingat nama obatnya26 SEPTEMBER 2014TTV:TD 120/90 mmHgN 102 x/menitRR 24 x/menitSuhu 36,5 o C BB : 65 kgTB : 160 cmIMT : 27, 34 kg/m2

Mulut:Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetrisKepala:Normocephale, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit cukupMata:Konjungtivas palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, Refleks cahaya (+/+)Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5+3 cm H2O, hepatojugular reflux (+) Hidung:Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung 26 SEPTEMBER 2014Dada:Bentuk simetris pada posisi statis dinamisRetraksi intercostal (+) setinggi ICS IVtidak ada pembesaran kelenjar limfespider naevi (-)nyeri tekan sternum (-)

Paru DepanParu BelakangInspeksiSimetris, retraksi (+) spider navy (-), venektasi (-)Pergerakan dada asimteris, dada kiri tertinggalPalpasiPergerakan tidak simetris kiri tertinggal, stem fremitus kiri melemahNyeri tekan (-), Stem Fremitus kiri melemahPerkusiSonor pada dada kanan dan redup pada dada kiri setinggi ICS VBatas paru-hepar setinggi ICS VI MCLDSonor pada dada kanan dan redup pada dada kiri setinggi thorakal VAuskultasiSuara dasar vesikuler + / , Ronkhi basah kasar +/+ setinggi ICS III , Wheezing +/+Suara dasar vesikuler +/ , Ronkhi basah halus +/- di basal, Wheezing +/+

26 SEPTEMBER 2014JantungInspeksiPulsasi Ictus Cordis tidak tampakPalpasiPulsasi ictus cordis teraba di ICS VI AALS, tidak kuat angkat, thrill sistolik/diastolik (-)PerkusiBatas jantung atas ICS II PSLSBatas jantung kanan tidak dapat dinilaiBatas jantung kiri ICS IV MCLSAuskultasiBJ I+II Ireguler, Murmur (-),Gallop (-)AbdomenInspeksiFlatAuskultasiBising usus 19 x/menitPerkusiTimpani diseluruh kuadran, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)PalpasiSupel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), nodul (-)palpasi VU tidak teraba

26 SEPTEMBER 2014EkstremitasSuperiorInferiorPalmar Eritem-/--/-Edema-/-+/+Sianosis-/--/-Petechiae-/--/-Gerakan+/++/+Kekuatan5/55/5TonusNNLABORATORIUM25 September 2014HematologiHb, Ht, Eritrosit, Trombosit, Leukosit, Granula, Monosit, MCV, MCH NORMALLimfosit : 22,6% MCHC 32,5 g/dL Kimia KlinikUreum, Kreatinin, Globulin, SGOT, SGPT, Uric Acid, CKMB NORMALProtein total : 5,4 g/dL Albumin: 3,3 g/dL ElektrolitKalsium, Kalium, Natrium, Chlorida NORMAL

25 September 2014EKGKESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan anteroseptal

Cor :Besar jantung sulit dinilaiPulmo :Kesuraman di kedua paruDiafragma sinus kiri suram, sinus kanan tumpulKESAN : COR BESAR SULIT DINILAIEFUSI PLEURA DUPLEKSRontgen Thorax25 September 2014PROBLEM 1Congestive Heart Failure (CHF) NYHA IV STAGE CInitial Assesment Mencari kegawatdaruratan (syok kardiogenik, oedem paru)Mencari etiologi (sindrom koroner akut, iskemik jantung, hipertensi, atrial fibrilasi, kelainan katub) Plan DiagnosticEkokardiografiEnzim jantung (BNP/NT-pro BNP)Plan TherapyO2 3L/menitInfus NaCl 0,9% 16 tpmFurosemide 5mg/jam Syringe PumpLisinopril 1x10mgBisoprolol 1x5mgPlan MonitoringBalance cairanPlan EdukasiMembatasi aktivitas PROBLEM 2Atrial Fibrilasi (AF)EHRA IIIInitial Assesment Menentukan etiologi :Cardiac: Penyakit jantung koroner, Penyakit Katup Jatung (reumatik, non reumatik)Extracardiac: Hipertensi, DM, Hipertiroid, PPOKPlan DiagnosticEkokardiografiPlan TherapyWarfarin tab 2 mg 1 0 0 Digoxin tab 0.25 mg 1 x 1Plan MonitoringTTVEKG serial per hariKadar INR (target : 2-3)Plan EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan yang akan dilakukanPROBLEM 3CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)Initial Assesment Mencari etiologi: asap rokok, debu, bahan kimia, polutan udara di dalam atau luar ruangan Menentukan staging COPDPlan DiagnosticSpirometri : ratio FEV1/FVCPlan TherapyO2 3 L/menitStage:I: Inh. Salbutamol 100 mcg tiap 4 jamII: Inh. Formoterol 4,5 mcg tiap 4 jamIII & IV: Inh. Formoterol/Budesonide 4,5/160 mcg tiap 4 jamPlan MonitoringMonitor tanda vital, SpO2, keluhan subjektif (eksaserbasi)Spirometri ulang FEV1COPD Assessment Test (CAT) tiap 2-3 bulanPlan EdukasiMenjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan, komplikasi serta pencegahan eksaserbasi (menghindari etiologi) yang harus dilakukanPROBLEM 4ISCHEMIC HEART DISEASEInitial Assesment mencari faktor risiko mencegah komplikasi mencari faktor presipitasiPlan Diagnostic-Plan TherapySimarc 1x2Clopidogrel 1x1Plan MonitoringMonitor TTV dan keluhan subjektif EKG serialPlan EdukasiMenjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan serta terapi yang diberikanPROBLEM 5Efusi Pleura DupleksInitial Assesment Menentukan Etiologi: HipoalbuminemiaCHFSirosis HepatikPulmonary embolismObstruksi vena cava superiorPlan DiagnosticPungsi Diagnostik, pemeriksaan laboratorium (albumin)Plan TherapyFurosemide 1x20mg, WSDPlan MonitoringMonitor tanda vital, elektrolit, Foto thorax ulang post terapiPlan EdukasiMenjelaskan tentang penyakit pasien & pemeriksaan yang akan dilakukan.Membatasi asupan cairan dan garam

KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan anteroseptalCATATAN KEMAJUAN29-09-2014S:Sesak napas (+), nyeri dada (+) batuk (+) kaki bengkakTTV : TD 160/100 Nadi 86x/menitsuhu 37CRR 25x/mntO :Pulmo wh -/-PF cor, abdomen, ekstremitas sama seperti pada 26-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, AF ERHA III, Efusi Pleura, Iskemi Miokard di inferior & anteroseptal, Hipertensi Grade IIPROBLEM 6KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan anteroseptal30-09-2014S:Sesak napas sudah berkurang, nyeri dada (-) batuk (+) kaki bengkak sudah berkurangTTV : TD 160/100 Nadi 83x/menitsuhu 36.7CRR 23x/mntO :PF cor, pulmo abdomen, ekstremitas sama seperti pada 29-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, AF ERHA III, Efusi Pleura, Iskemi Miokard di inferior & anteroseptal, Hipertensi Grade II

17PROBLEM 6Hipertensi Grade IIInitial Assesment Hipertensi Primer : IdiopatikHipertensi Sekunder : (Renal, Endokrin, Pembuluh darah, Obat)Mencari Komplikasi: CAD, CHF, CVD, Renal Failure, Peripheral Vascular diseasePlan DiagnosticProfil lipid, EkokardiografiPlan Therapy Lisinopril 1x10 mgPlan MonitoringMonitor Tekanan darah / 12 jamPlan EdukasiMenjelaskan tentang penyakit pasienDiet rendah garamMinum obat hipertensi secara teraturCATATAN KEMAJUAN03-10-2014S:Sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (+) kaki bengkakTTV : TD 140/90 Nadi 86x/menitsuhu 37CRR 23x/mntO :Ekstremitas edema -/- -/-PF cor, pulmo, abdomen, sama seperti pada 30-09-2014A : CHF NYHA IV STAGE C, Efusi Pleura, Hipertensi Grade II04-10-2014 Pasien diperbolehkan PulangTanggalInfusMak/MinDiuresisIWLBalance26-09-201412505002000500-75027-09-201412505001850500-60028-09-201412504501000500-20029-09-201412504001100500-5030-09-201412505001500500-25001-09-201412505001000500+25002-09-201412506001500500-15003-09-201412502501200500+200Monitor Balance Cairan19PEMBAHASANCongestive Heart FailureEtiologi Gagal JantungPenurunan fraksi ejeksi ( 40-50%)Hipertrofi patologisRestrictive cardiomyopathyPrimer (kardiomiopati hipertrofi)Kelainaninfiltratif (amyloidosis, sarcoidosis)Sekunder (hipertensi)Kelainan penyimpanan (hemokromatosis)UsiaFibrosisKelainan endomiokardialPulmonary heart diseaseKor pulmonalPulmonary vascular diseaseHigh-output statesKelainan metabolikExcessive blood-flowrequirementsTirotoksikosisShunting arteriovenous sistemikKelainan nutrisional (beri-beri)Anemia kronikaCatatan: mengindikasikan kondisi yang juga dapat menyebabkan gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal.Usia 70 th usia lanjutkekakuan pada jantung sehingga compliance jantung berkurang. Me respons terhadap stimulasi beta adrenergikDenyut jantung menurun dan kontraktilitas terbatas saat menghadapi beban..Dinding pembuluh darah kaku (ber(+) jar. ikat kolagen pada tunika media & adventisia arteri sedang dan besar)tahanan pembuluh darah (impedance) men, yaitu afterload meningkat hipertensi sistolik terisolasi.Beberapa faktor penyebabnya: jaringan ikat interstitial meningkat, hipertrofi miosit kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis & relaksasi miosit terlambat karena gangguan pembebasan ion non-kalsium.Congestive Heart FailureMekanisme Kompensasi Reaksi Fight-or-flightadrenalin dan noradrenalin Penahanan Na oleh ginjal Hipertrofi otot jantungCongestive Heart FailureKriteria Major:Paroksismal nocturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugularKriteria Minor:Edema ekstremitasBatuk malam hari Dispnea deffortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120/menit)KRITERIA FRAMINGHAM

ATRIAL FIBRILASI

Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)

FAKTOR RISIKO COPDGenetikInfeksiStatus sosio-ekonomiUsia > 40 th (kasus 70 th)37GejalaBatuksputumNafas pendek (sesak)Terpapar Faktor RisikoAsap rokokokupasiPolusi dalam/luar ruanganSPIROMETRYDiagnosis of COPD38A diagnosis of COPD should be considered in any patient who has cough, sputum production, or dyspnea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis is confirmed by spirometry. To help identify individuals earlier in the course of disease, spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production even if they do not have dyspnea. Spirometry is the best way to diagnose COPD and to monitor its progression and health care workers to care for COPD patients should have assess to spirometry. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDClassification of Severity of Airflow Limitation in COPD*In patients with FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild FEV1 > 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV1 < 80% predicted

GOLD 3: Severe 30% < FEV1 < 50% predicted

GOLD 4: Very Severe FEV1 < 30% predicted

*Based on Post-Bronchodilator FEV1 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease39

PatientCharacteristicSpirometric ClassificationExacerbations per yearmMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1< 10BLow RiskMore SymptomsGOLD 1-2 1> 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4> 20-1< 10DHigh RiskMore SymptomsGOLD 3-4> 2> 2 10

Combined Assessment of COPDWhen assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease40 IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: MildTherapy at Each Stage of COPD FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predictedFEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predictedFEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predictedFEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predictedor FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failureAdd regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

41This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD.

COPD Assessment TestTERIMAKASIH