laporan kasus interna ulkus dm

RESPONSI INTERNA

SEPSIS + DM TIPE 2 + SELULITIS MANUS

Oleh

I GEDE ARIANA

H1A 007 024

SUPERVISOR :

dr. Joko Anggoro, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

I DENTITAS

Nama : Tn. AM

Usia : 80 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Gunung Sari

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah

Pekerjaan : Petani

No. RM : 068050

MRS : 28 November 2012

Tanggal pemeriksaan : 29 November 2012

SUBJECTIVE

Keluhan Utama :Demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 3 hari yang lalu. Demam

dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus. Demam tidak disertai menggigil

dan berkeringat dingin pada malam hari. Pasien mengaku demam dirasakan

setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien bekerja di

sawah 1 hari sebelumnya. Saat tangannya tertusuk pasien mencoba mengobatinya

dengan daun-daunan yang dihaluskan yang ia dapat disekitar sawah tempatnya

bekerja namun bukannya membaik malah lukanya semakin bengkak dan sakit.

Selain luka pada tangan juga terdapat luka pada kaki pasien namun

sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa sakit lagi.

Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi. Hari ini pasien sudah

buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsistensi tinja lembek, namun tidak

disertai darah maupun lendir. Selain itu perutnya juga terasa mules. Mencret

dirasakan setelah pasien hanya mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah

sakit.

Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk.

Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca,

makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah.

Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+),

dan pusing (+). Sedangkan keluhan seperti nyeri pandangan kabur (-), nyeri ulu

hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri otot/sendi (-), dan penurunan berat badan

secara drastis disangkal pasien.

BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih,

sedikit-sedikit namun tidak nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien.

- Pasien mengaku 3 bulan yang lalu ia didiagnosis oleh dokter menderita DM

(+) dan pasien tidak pernah kontrol baik ke puskesmas ataupun tenaga

kesehatan lain.

- Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).

- Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-).

- Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-).

Riwayat Pengobatan

- Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan

dihabiskan di sawah, namun semenjak keluhan ini muncul, pasien tidak dapat lagi

mengerjakan pekerjaannya. Pasien mengaku ketika bekerja di sawah ia jarang

menggunakan alas kaki. Pasien merokok sejak usia muda sebanyak ± 5-6

batang/hari dengan jenis rokok kretek, namun pasien menyangkal pernah

mengkonsumsi minuman beralkohol.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: lemah

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: Berat

Status gizi:

BB: 45 kg, TB: 160 (BMI = 17.57) Underweight

Vital Signs:

Saat di UGD :

o Tekanan darah : 70/40 mmHg

o Nadi : 100 x/menit tertatur, dan lemah.

o Frekuensi nafas : 20 x/menit teratur, tipe torakoabdominal.

o Suhu : 37,5 oC, aksiler.

Saat pemeriksaan :

o Tekanan darah : 90/60 mmHg.

o Nadi : 88 x/menit, teratur dan kuat angkat.

o Frekuensi nafas : 24 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

o Suhu : 36,7 ºC, aksiler.

Kepala

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri tekan (-).

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir

kering (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di

pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn.

Mukosa : normal.

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

PembesaranKGB (-).

JVP : 5 + 2 cm, normal.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider

naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot

bantu abdomen tidak aktif

Iga dan sela iga: tak tampak pelebaran sela iga.

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

Fossa jugularis: berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tidak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: ketinggalan gerak (-).

Fremitus vocal: +/+, simetris.

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra.

3. Perkusi:

Sonor (+/+).

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:

o Kanan: ICS II linea parasternal dekstra.

o Kiri: ICS V linea midclavikula sinistra.

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

o Suara napas vesikuler (+/+).

o Suara napas tambahan: rhonki(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),

ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-),

petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 20x/menit.

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : - -

- -

- Deformitas : - -

- -

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

Status Lokalis

Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran ± 4x1 cm dengan

jaringan disekitanya tampak hiperemis dan kulit yang berwarna kehitaman. Serta

terdapat bula yang didalamnya terdapat cairan berwarna putih kemerahan. Luka

tampak hanya mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot

maupun tendon di bawahnya.

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 80 tahun datang dengan

keluhan demam sejak ± 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak tinggi dan

terus-menerus menggigil (-), berkeringat dingin (-). Pasien mengaku demam

dirasakan setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien

bekerja di sawah 1 hari sebelumnya. Selain luka pada tangan juga terdapat luka

pada kaki pasien namun sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa

sakit lagi.

Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi, BAB 3 kali dengan

konsistensi tinja lembek, lendir (-), darah (-). Diare dirasakan setelah pasien hanya

mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah sakit.

Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk.

Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca,

makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah.

Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+), dan

pusing (+).

BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih,

sedikit-sedikit namun tidak nyeri.

TD : 90/60 mmHg

HR : 88 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,7oC

Pemeriksaan fisik:

Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran ± 4x1 cm dengan

jaringan disekitanya tampak hiperemis dan jaringan nekrotik. Serta terdapat bula

yang didalamnya terdapat cairan ber;warna putih kemerahan. Luka tampak hanya

mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot maupun tendon

di bawahnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah

Parameter 17/11/2012 Nilai Normal

HGB 12,0 12,9-15,9 g/dL

MCV 89,1 81,1-96,0 fL

MCH 28,5 27-31,2 pg

MCHC 32,0 31,8-35,4 g/dL

RBC 4,21 4,06 – 5,58 [10^6/µL]

WBC 27,22 3,7 – 10,1 [10^3/ µL]

HCT 37,5 37,7-53,7 [%]

PLT 213 150-400 [10^3/ µL]

GDS 125 <160

Ureum 72 10-50

Kreatinin 1,6 0,6-1,1

Malaria Negatif Negatif

Widal Negatif Negatif

ASSESSMENT

1. SIRS e.c. Susp. Sepsis

2. DM Tipe 2

3. Selulitis Manus

4. Diare e.c. susp. Intoleransi laktosa

PLANNING

Diagnostik

- GDS serial

- Kultur pus + Tes sensitivitas antibiotik

- Rontgent Manus

- Profil lipid

- SGOT + SGPT

Terapi

Medikamentosa

- O2 3 lpm

- IVFD ringer laktat 20 tpm

- Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam

- Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam

- Inj. Dexamethasone 1 A/12 jam

- Tab. Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg KP

- Tab Cilostazol 50 mg 2 x 1

- Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1

- Tab. DMP 15 mg 3 x 1

- Tab. Zinc 1 x 1

Non medikamentosa

- Diet DM.

- Rawat luka

- Edukasi mengenai pencegahan luka selanjutnya.

Monitoring

- Keluhan dan tanda vital harian.

- Keadaan luka

- GDS Serial

Follow-Up

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning30/11/12 Pasien mengeluhkan batuk (+),

sesak (+), demam (-), menret (+),nyeri pada tangan (+).

KU : sedang

Kes : CMTD =90/60 mmHg, `N= 84 x/mntR= 20x/mntT= 36,5 °C

Laboratorium (Urine Lengkap) :- BJ : 1.020- Warna : kuning- pH : 5,0- Leukosit : 500/ul (+3)- Eritrosit : 250/ul (+5)- Nitrit : (-)- Protein : 75 mg/dl (+2)- Glukosa : (-)- Urobilinogen : (-)- Bilirubin : (-)- Keton : (-)- Mikroskopis :

Leukosit : 5-8/lpb Eritrosit : 3-8/lpb Epitel : 0-2/lpb

SIRS e.c. Susp. Sepsis

DMTipe 2 Selulitis Manus Susp. AKI

GDS serial

Kultur pus Rontgent Manus BUN, SC Profil lipid

TerapiMedikamentosa : O2 3 lpm IVFD ringer laktat 20 tpm Inj. Cefotaxime 2 g/hari Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj. Dexamethasone 1A/12 jam Tab. Parasetamol 500 mg 3 x 500

mg KP Tab Cilostazol 50 mg2 x 1 Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1 Tab. DMP 15 mg 3 x 1 Tab. Zinc 1 x 1Non medikamentosa Diet DM. Rawat luka

1/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (+),nyeri pada tangan (+).

KU : sedang

Kes : CMTD =90/60 mmHg, `N= 84 x/mntR= 20x/mnt

Sepsis


Medikamentosa : Inj. Dexamrthasone Stop Novorapid 3 x 6 unit subkutan Terapi lain lanjut.Non medikamentosa Diet DM.

T= 36,5 °C

Laboratorium : GDS : 351

Rawat luka

3/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+)

KU : sedang


Laboratorium : WBC : 5,94 RBC : 4,42 HGB : 12,32 HCT : 38,49 MCV : 87,0 MCH : 27,9 MCHC : 32,1 PLT : 211 GDP : 551 Kol. Total : 159 TG : 453 Ureum : 116 Kreatinin : 1,0 As. Urat : 5,5


GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL

Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop. Zinc stop. Terapi lain lanjut. Urine tamping

4/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+)

KU : sedang

Kes : CMTD =150/80 mmHg, `N= 80 x/mnt


R= 20x/mntT= 36,5 °C

UO : 1,2 L

Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop.

Terapi lain lanjut

5/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+).

KU : sedang


UO : 1,0 L

Laboratorium (Urine Lengkap) :- BJ : 1.015- Warna : kuning- pH : 7,0- Leukosit : +1- Eritrosit : +2- Nitrit : (+)- Protein : (-)- Glukosa : (-)- Urobilinogen : (-)- Bilirubin : (-)- Keton : (-)- Kristal : (-)- Bakteri : (-)- Jamur : (-)- Mikroskopis :

Leukosit : 3-5/lpb Eritrosit : 0-3/lpb Epitel : 0-2/lpb



Terapi ; Inj. Levamir 10 unit SC DMP stop. Terapi lain lanjut

6/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (+).

KU : sedang


UO : 1,0 L

Luka semakin membesar hampir mengenai seluruh punggung tangan sampai pergelangan tangan. Samapai mengenai jaringan otot.

Laboratorium:GDS : 156Kultur pus :Bakteri : S. AureusAntibiotik : tidak ada yang sensitive

DMTipe 2 Ulkus Manus Susp. AKI


Terapi ; Inj. Novorapid 3x4 unit SC Terapi lain lanjut

7/12/12 Pasien mengeluhkan batuk (+), sesak (-), demam (-), menret (-), nyeri pada tangan (+) meningkat, pusing (-).

KU : sedang


UO : 1,2 L

Luka semakin membesar

DMTipe 2 Ulkus Manus Susp. AKI

GDS serial Kultur pus Rontgent manus GDP + 2 jan PP Cek UL Cek sensitivitas antibiotik

Terapi Lanjut

hampir mengenai seluruh punggung tangan sampai pergelangan tangan. Samapai mengenai jaringan otot.

Lampiran foto tanggal 6/12/12

laporan kasus interna ulkus dm

Documents