LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN KELUHAN LUKA DI KAKI KIRI

Untuk memenuhi tugas Stase Komprehensife di RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan, Pekalongan

Disusun Oleh :Lina FathonahH2A009029

Pembimbing :dr. Alifa Novia F.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015HALAMAN PENGESAHAN

NAMA: LINA FATHONAHNIM: H2A009029FAKULTAS: KEDOKTERAN UMUMBIDANG PENDIDIKAN: ILMU PENYAKIT DALAMPEMBIMBING: dr. Alifa Novia F.

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 17 Februari 2015

Pembimbing

dr. Alifa Novia F

DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggal

1Diabetes mellitus05/02/2015

2Ulkus DM05/02/2015

NoMasalah pasifTanggal

3Tidak pernah olahraga05/02/2015

4Suka minum minuman manis05/02/2015

5R. keluarga DM05/02/2015

6Kesan ekonomi kurang05/02/2015

KASUS

1. Identitas PasienNama: Tn. HUmur: 65 tahunAlamat: delektukang 06/03Agama: IslamPekerjaan: PedagangStatus: MenikahNo RM: 23.15.28Tanggal masuk: 3-2-2015Pasien bangsal: Matahari kamar isolasi 6F 2. AnamnesisAnamnesis dilakukan di bangsal Matahari tanggal 5 Februari 2015 pukul 10.00 WIB secara autoanamnesis.a) Keluhan utama : luka di kaki kiri

b) Riwayat Penyakit Sekarang :1 tahun yang lalu sebelum masuk RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan pasien mengalami luka di kaki kiri, luka berukuran kecil, + ukuran 2x3 cm, luka terasa nyeri, dan pasien tidak tahu penyebab luka di kaki kirinya. Pasien merasa sering kencing, terutama malam hari namun tidak disertai nyeri atau panas,alirannya juga lancar tidak berhenti-berhenti, pasien merasa sering lapar, sering haus, badan bertambah kurus semenjak didiagnosis sakit kencing manis 2 tahun yang lalu. 6 bulan yang lalu pasien merasa luka bertambah besar,bertambah nyeri, luka tampak basah dan berbau kemudian pasien dirawat di RSUD KRATON selama kurang lebih 1 minggu namun luka pasien tidak kunjung sembuh, pasien minta pulang paksa, kemudian pasien merawat lukanya sendiri dirumah.2 hari yang lalu , pasien merasa luka semakin besar dan bertambah parah pasien memeriksakan lukanya ke RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan.Saat diperiksa pada tanggal 5 Februari 2015 pasien mengaku tidak terasa ketika kakinya terluka, sehingga pasien tidak mengetahui penyebab luka tersebut, luka sudah tidak nyeri, tidak demam, mual dan muntah disangkal, pasien sering merasa lapar, sering haus, pasien mengeluh sering BAK , badan terasa lesu dan mudah lelah. Kesemutan (-), pandangan kabur (-). Sebelumnya pasien tidak rajin periksa dan minum obat untuk mengontrol gula darahnya. Obat yang biasa pasien gunakan saat ada keluhan adalah glibenklamid.c) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa: diakui (1 tahun yang lalu) Riwayat mondok : diakui (6 bulan yang lalu) Riwayat DM : diakui (sejak 2 tahun lalu) Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Penyakit jantung: disangkal Riwayat amputasi: disangkald) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat DM : diakui ( bapak ) Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Penyakit jantung: disangkal Alergi makanan : disangkal Alergi obat: disangkale) Riwayat Pribadi: Kebiasaan olahraga : disangkal Kebiasaan merokok : disangkal Kebiasaan minum alkohol: disangkal Kebiasaan minum minuman yang manis : diakui Berobat teratur : disangkal (pasien berobat apabila ada keluhan)

f) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien pedagang di pasar tinggal dirumah bersama istri, 2 anak, menantu dan ke 3 cucunya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI.Kesan ekonomi : kurang

g) Anamnesis Sistem Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) sesak nafas sewaktu berbaring (-) Sistem gastrointestinal:Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (+). Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-). Sistem genitourinaria:Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), BAK berwarna seperti teh (-).

3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Februari 2015 , pukul 10.15 a) Keadaan umum: baikb) Kesadaran: compos mentisc) Vital sign TD : 110/70 mmHg Nadi: 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C (axiller) Status gizi : BB : 60 kg TB : 166 cm BMI : 21.81kg/m2 Kesan : Normoweighd) Status Internus Kepala : kesan mesocephal Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor (+/+) reflek pupil (+/+) bulu alis madarosis (-/-) Hidung : napas cuping hidung (-) nyeri tekan (-) krepitasi (-) Sekret (-) septum deviasi (-) konka: hiperemis (-) dan deformitas (-) Mulut : sianosis (-) bibir kering (-) Pursed lips-breathing (-) lidah kotor (-) uvula simetris (+) tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-) gigi karies (-) Telinga : Sekret (-/-) Serumen (+/+) Laserasi (-/-) Leher : nyeri tekan trakea (-) pembesaran limfonodi (-/-) Pembesaran tiroid (-/-) Pergerakan otot bantu pernafasan (-) Thoraks Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V 1-2 cm ke medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-)Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal dextra pinggang jantung: ICS III linea midclavikula sinistra batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra kiri bawah : ICS V 2 cm dari mid.clavicula sinistra. Kesan : konfigurasi dalam batas normalAuskultasi: Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo :

Dextra Sinistra

Depan1. InspeksiBentuk dada HemitorakWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiDepan Suara dasarSuara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+) (-)(-)(-)(-)

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Belakang1. InspeksiWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

Vesikuler Vesikuler e) Abdomen Inspeksi : Bentuk : datar Warna : sama dengan warna kulit sekitar Venektasi : (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-) Defance muscular : (-) Hepar : normal Lien : normal Ginjal : normal, tidak teraba Perkusi: Timphani di seluruh kuadran Pekak hati (+) Pekak sisi (+) normalf) EkstremitasSuperior Inferior

Akral dinginOedemSianosisGerak

Tremor Luka terbuka:- Lokasi

- Ukuran

- Dasar luka- Tampilan luka- Berbau - Gangrene -/--/--/-5/55/5-/--/--

-

-----/--/--/-5/55/5-/--/+Dorsum dan plantar pedisPlantar : 6x3 cm 3x3 cmDorsum : 2x4 cmFascia dan tendonKotor dan basah++Digiti pedis 2-4 sinistra

4. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium (03-02-2015)Darah lengkapPemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Lekosit14.84,8 10,8gr/dl

Hemoglobin11.712 16/mm3

Hematokrit3137 47/mm3

Trombosit 274150 450%

LED 1 Jam260 20 mm / jam

LED 2 Jam 660 20 mm / jam

Diff Count---

Eosinofil 02 4 %

Basofil 00 1 %

Neutrofil Batang02 6 %

Neutrofil Segmen9150 70%

Limfosit 725 40 %

Monosit 22 8 %

Uric acid 2,42,6 6,0mg/dl

Ureum32,517 - 43mg/dl

Creatinin 0,670,6 1,1mg/dl

SGOT11,2< 31u/l

SGPT 19,3< 31u/l

Albumin3,93,8 5,1g/dl

Protein Total5,56,0 8,5g/dl

Glukosa darahPemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Glukosa Sewaktu346 250 mg/dl) atau high density lipoprotein cholseterol (HDL-C) rendah (