IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. S WUmur : 45 tahunSuku: JawaAlamat : Widoro Rejo Bakalan Plkt SKHPekerjaan : Ibu RTMasuk RS: 13/12/ 2009Nomor CM: 985117Ruang : Melati 1 bed 7Bangsal Jam:18.00 WIB

ANAMNESAKU : Luka pada telapak kaki kananRPS :Sejak 16 hari SMRS pasien mengalami luka di telapak kaki kanan tetapi pasien tidak tahu dengan jelas sebab lukanya, luka awalnya tidak berupa benjolan lama-lama abuh berupa benjolan berisi air, kemudian oleh pasien disudet hingga keluar cairan dan nanah, luka berwarna merah, berukuran 3x2x0,1 cm, terasa panas dan perih, pasien kesulitan untuk berjalan. Demam (+), kemudian pasien berobat ke dokter umum (2x) dan RS Kustati (2x) dicek gulanya 450 dinyatakan infeksi dan kencing manis dan mendapat 4 macam obat yang pasien tidak tahu nama obatnya, diminum 1x1, 2x1, 3x1 dan 3x1.

ANAMNESAKeluhan berkurang bila minum obat dari dokter. Keluhan bertambah bila untuk berjalan. Pasien juga mengeluh badan terasa demam, nggreges dan meriang. Pasien tidak mengeluhkan pandangan kabur. Tidak mengeluh jimpe-jimpe. Pasien mudah lapar, mudah haus, BAK 6-8 x/hari, -1 gelas belimbing, terutama malam hari, kuning jernih, tidak anyang-anyangan, tidak panas, tidak nyeri, tidak keluar batu dan pasir. BAB 1 x/hari, kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir. Pasien tidak mengeluh sesak.

ANAMNESASejak 5 tahun SMRS penderita mulai merasakan mudah lapar, nafsu makan meningkat, namun berat badan turun tanpa sebab yang jelas, dari 75 kg menjadi 50 kg, penderita juga merasakan mudah haus, BAK menjadi lebih sering terutama malam hari hampir tiap 2-3 jam sekali @ -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak merasa anyang-anyangan, tidak merasa panas, tidak merasa nyeri, tidak keluar batu. BAB 1x per hari, kuning kecoklatan, tidak berwarna seperti dempul, tidak ada darah dan lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi disangkalRiwayat sakit kencing manis disangkalRiwayat sakit liver disangkalRiwayat jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis (+) adik kandung pasien yang nomer 4 Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat ObsginP2A0 1. , 28 tahun, BBL : 2,7 kg 2. , 26 tahun, BBL : 3,0 kgMens teratur, keputihan disangkal, menometroragi disangkalKontrasepsi disangkal

Riwayat Pekerjaan, Psikososial, KebiasaanPenderita bekerja sbg guru swastaPenderita belum menikah Biaya perawatan dengan pembayaran umum kelas 3

Hari minggu, 13 Desember 2009, 18.00 WIBKeadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi cukupTanda Vital: T : 140/90 mmHgN: 82 x/mnt, isi & teg cukupRR: 20 kali/mnt S: 36,50 C (axiller)BB: 50 KgTB : 150 cmBMI: 22,2 kg/m2 Lingkar Pinggang : 79 cmLingkar Panggul : 84 cmPEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKKepala : Mesocepal, rambut mudah rontok (-), atropi mm. temporalis (-)Mata : CP(-/-), SI (-/-), bengkak pada kedua kelopak mata (-/-),visus dekat dbn, jauh 6/6Mulut : Gigi tanggal (-), gigi mudah goyah (-), papil lidah atropi (-)Leher :JVP : R+ 2 cm H2O, trakea terletak di tengah, KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesarThorak : Retraksi (-), Ginekomastia (-), Spider nevi (-), bulu ketiak rontok (-)

CorI : IC tidak tampakP : IC teraba SIC V 2 cm medial LMCSP : Batas jantung tidak melebarAus : BJ I-II murni, intensitas N, bising(-) gallop (-).

PulmoI: Pengembangan dada ka=kiP: Fremitus raba ka=kiP: Sonor=sonor A: SD Vesikuler normal, ST (-)

AbdomenI : Distended (-), venectasi (-), caput meduse (-), pulsasi epigastrium (-)A : BU (+) normalP : Timpani, Liver splan 8 cm, area traube tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), undulasi (-)P : supel, NT(-), H tidak membesar, L tidak membesar.

EktremitasEkstremitas atas: Palmar eritema (-/-), oedema (-/-), akral dingin (-/-), pucat (-/-), flat nail (-/-), spoon nail (-/-)Ekstremitas bawah: oedema (-/-), akral dingin (-/-), pucat (-/-), flat nail (-/-), spoon nail (-/-). ulkus peda pedis dextra status lokalis

Status lokalisREGIO PLANTAR PEDIS DEKSTRA 1/3 PROKSIMALInspeksi : tampak luka berukuran diameter 3x2x0,5 cm, berwarna merah, pus (+), darah (+), jaringan granulasi (+)Palpasi : nyeri (+), pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra (+) N, pulsasi arteri tibialis posterior dekstra (+)N, arteri femoralis dekstra (+)N.

Pemeriksaan Penunjang

URIN RUTIN Leukosit : -Nitrit : -Urobilinogen : normalProtein : +PH : 7.0Eritrosit : +1BJ : 1.020Keton : -Bilirubin : -Glukosa : +2

FESES RUTINFeses warna coklat kekuningan. Tidak ditemukan telur cacing dan cacing

Gambaran RontgenRONTGEN THORAXPosisi PACor : CTR < 50 %Pulmo : Corakan vaskuler normal, perselubungan (-), sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip.Kesan : foto thoraks dalam batas normal

FOTO PEDIS DEKSTRAPosisi AP/LatAlignment tulang normal, trabekulasi normalPermukaan dan celah sendi normalSoft tissue swelling (-)Tanda osteomielitis (-)Kesan : foto pedis AP/Lat tidak tampak kelainan

EKG Irama sinus. HR : 86 kali / menit. Normoaksis. Zona transisi di V3-4. P wave dbn. PR interval dbn (< 0,20 ms). QRS complex dbn (< 0,12 ms). ST segmen isoelektris. Q patologis (-). T wave : T tall (-), T inverted di aVL. S di V1+R di V5/V6 < 35 mV. S persisten di V6.

Kesimpulan : Sinus rythm, HR 86 kali/menit.

Diagnosa DM tipe II normoweight gula darah terkontrol burukUlkus plantar pedis dekstra wagner IIHipertensi stage ITrombositosis ec reaktif DD esensialHipokalemi Hipokloremi

Tx : Bed Rest tidak total Diet DM 1700 kkal, RG 5 gr/hr.Infus RL 20 tetes per menitInjeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jamInfus Metronidazole 500 mg/ 8 jamRegulasi cepat dengan insulin dalam syirynge pumpCaptopril 3 x 25 mgKSR 2x1Aspilet 1 x 80 mg Vitamin B complek 3x1

Regulasi cepat insulin : 50 IU insulin dalam 50 cc NaCl 0,9% dalam syringe pump kecepatan 5 cc/jam cek GDS per jam sampai GDS < 200 mg/dl dilanjutkan sliding scale sesuai tabel GDS < 110 mg/dl kec 0 cc/jam GDS 110-150 mg/dl kec 0,5 cc/jam GDS 150-200 mg/dl kec 1 cc/jam GDS 200-250 mg/dl kec 2 cc/jamGDS 250-300 mg/dl kec 3 cc/jamGDS 300-350 mg/dl kec 4 cc/jamGDS > 350 mg/dl kec 5 cc/jam

Planning

Urin/Feses rutin/ DR IIGDP/2jpp/HbA1cAsam urat, Profil lipidProtein Total, Albumin, Globulin, HbsAg, SGOT/SGPT, Elektrolit post koreksiKonsul mataKonsul neurologiKonsul BTKV

Balance cairan dalam 12 jamInput Out putInfus : 750 ccUrine : 900 ccMakan : 100 ccIWL : 250 ccMinum : 400 ccFeses : 100 cc BC : seimbang

Follow Up

Follow UpS : Nyeri pada kaki berkurangO : sakit sedang, CM, gizi lebihT : 130/80 N : 84 RR : 20 t : 36,6GDS 158 mg/dlNa / K/ Cl : 136/3,6/98

DM tipe II normoweight

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Ulkus plantar pedis dekstra wagner II-III

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Leukositosis ec ulkus plantar pedis dekstra wagner II-IIIPROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Hipertensi stage I

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Trombositosis ec reaktif DD esensial

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Hipokalemi Hipokloremi

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad bonamAD VITAM : dubia ad bonamAD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

TERIMA KASIH

*