Slide 1

Laporan Jaga

Seorang pria 63 tahun Dengan stroke non hemorragikOleh :Tim jaga dokter muda tanggal 30 Mei 2014 KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2014Pasien jaga 30 mei 20141. Tn. J/63 thK: disartriaT: SubcorteksE: Suspek stroke iskemik trombotik

STATUS PASIENANAMNESISIdentitas PasienNama: Tn. J Umur: 63 tahunJenis Kelamin: laki-laki Agama: IslamPekerjaan: penjahitAlamat: kepunton, jebres surakartaStatus Perkawinan : KawinTanggal Masuk: 30 mei 2014Tanggal Periksa: 30 mei 2014No RM: 01256472

Keluhan Utama

Bicara pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG12 jam SMRS saat bangun tidur (sekitar jam 7 pagi) mendadak pasien mengeluhkan bicara pelo. Tidak didapatkan nyeri kepala, muntah, pandangan kabur, kejang maupun kelemahan kedua ekstremitas. Kesemutan 1 sisi disangkal. Pasien mengeluhkan terasa tebal di kedua ujung kaki. BAB dan BAK tidak didapatkan keluhan. Pasien tidak mengeluhkan tersedak saat makan maupun minum.3 bulan yang lalu pasien mengaku pernah mengalami pelo selama 10 hari, namun sembuh sendiri tanpa pengobatan.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi: (+) 1 th tidak pernah kontrol rutinRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sakit gula: (+) 3 bulan, tidak terkontrolRiwayat keluhan yg sama: (+) 3 bln yll, tidak dirawatRiwayat merokok: (+) selama + 30 th 3bungkus/hariRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pria yang sudah menikah. Saat ini pasien mondok di RS Dr Muwardi dengan menggunakan fasilitas BPJS.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum tampak sakit ringan. GCS E4 V5 M6, gizi kesan cukup

TANDA VITALTekanan Darah: 190/80 mmHgNadi: 84 kali/menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi: 20 kali/menitSuhu: 36,5 oC per aksiler

PEMERIKSAAN FISIKCA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonoditidak membesar

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel, bruit (-)

0

DD// DP, BU (+) NPekak alih (-)NT(-)

JVPNormal R+3

batas jantung kesan melebar ke caudolateralBunyi jantung I/II normalSDV : (+/+)ST : (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -

99NNNN+1+1+1+1=---Status NeurologisFungsi Kesadaran: GCS E4 V5 M6 Fungsi Luhur: dbnFungsi Vegetatif: IV lineFungsi Sensorik: Fungsi Motorik dan Reflek :Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.Patologisnn5555nnStatus NeurologisNervus CranialisN.I: dbnN.II: dbnN.III,IV,VI: RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), gerak bola mata dbnN.V: refleks kornea (+/+)N.VII,XII: Parese dextra UMNN.IX-X: dbn

Tes Provokasi NyeriLaseque Sign (-/-)Patrick Sign (-/-)Contra Patrick Sign (-/-)

Meningeal Sign : (-)Siriraj score = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x80)-(3x1)-12= -7ASSESMENTK: disartriaT: subkorteks E: stroke non hemoragikPENATALAKSANAAN

Head up 300Infus NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi Vit B12 1 amp /12 jamInjeksi ranitidin 1 ampul/12 jamAspilet 1x 320 mg (tunggu hasil ct scan), jika hasil tidak ada perdarahan selanjutnya aspilet 1x 80 mg

1414PLANNINGMRS bangsal

Laboratorium Darah tgl. 30 Mei 2014 Hb: 14,8 g/dl SGOT: 16 u/l Hct: 41 %SGPT: 18 u/l AE : 4,99 x 106 / ULCr: 0,9 mg/dlAL : 7,6 x 103 /ULUr: 18 mg/dlAT : 317 x 103 /UL Natrium : 130 mmol/LGDS: 245 mg/dlKalium : 4,0 mmol/L PT: 13,4 detikChlorida :114 mmol/L APTT: 28,7 detikHBsAg: non reaktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERIMA KASIH