lapsus neuro

35
Status pasien Kelompok F

Upload: rainagle-james

Post on 15-Nov-2015

44 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

lapsus

TRANSCRIPT

Slide 1

Status pasienKelompok F

Identitas PasienNama: Bapak PuguhKelamin: Laki-lakiUmur: 72thAlamat:Kedung CangkringAgama:IslamNo.CM: 13618Ruangan: FlamboyanTgl MRS: 5 -07-14Tgl Pemeriksaan:16-07-14

Auto/hetero anamnesaKeluhan Utama : pusing mual muntahRPS : pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing mulai beberapa hari, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat pasien makan pasien langsung ingin memuntahkannya, pasien hanya minum saja karna merasa mual saat makan, muntah seperti bercampur lendir, pasien juga mengeluhkan tidak bias BAB selama 12 hari, pasien juga mengeluhkan badan sebelah kiri sadah lemas tidak sulit untuk di gerakkan.RPD : HT dan DM

TD kanan kiri:110/70RR :15x/mGizi :kurang tampak sakitKepala :DBNLeher:DBNParu-paru:DBNJantung:DBNTB:-Nadi : 82x/menitSuhu:36cAbdomen :DBNHati :DBNLimpa :DBN

Stat. Psikiatri SingkatEmosi dan Afek :DBNProses berpikir :DBNBentuk:DBNAus:DBNIsi:DBNKecerdasan:DBNIngatan:DBNPencerapan:DBNKemauan:DBNPsikomotor:DBN

Status NEUROLOGIKA.kesan umumKesadaran : BAIKKualitatif : CMKuantitatif : GCS 456Pembicaran : BaikDisartri : -Monoton: -Scanning: -Afasia : -Motorik : -Sensorik : -Amnestik : -

KEPALABentuk/besar : Normo CepalAsimetris -Sikap PAksa-Torticollis-MUKAMASK-Myopathik-FUllmoon-Lain2-

Pemeriksaan Khusus1.rangsangan selaput otak-Kakukuduk :-Laseque:-Brudzinski Tanda leher:-Brudzinski Tungkai Kontralateral :-Brudzinski Tanda Pipi :-Brudzinski Tanda Symphisi Pubis :-Kernig:-2. Saraf OtakN1kanankiriAnosmia--Hiposmia--Parosmia--Halusinasi--

3. Extremitas SuperiorInspeksi :Atrofi otot :Pseudohypertrofi :Palpasi :Nyeri :Kontraktur :Konsistensi :Perkusi :Normal :Reaksi miotonik :

MotorikKekuatan otot;(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))LenganKanan KiriM. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 43M. Biceps (Flexi lengan bawah) : 43M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) : 43Flexi sendi pergelangan tangan : 43Ekstensi sendi pergelangan tangan : 43Membuka jari-jari tangan : 43Menutup jari-jari tangan : 43

Tonus otot Kanan KiriTonus otot lengan --Hypotoni + +Spastik - -Rigit --Rebound phenomen --

Refleks fisiologiskanankiriBPR++TPR ++Refleks patologiHoffman--Tromner--

Sensibilitas EksteroseptikKananKiriRasa nyeri++Rasa suhu (panas/dingin)++Rasa raba ringan++PropioseptikRasa getar++Rasa tekan++Rasa nyeri tekan++Rasa gerak dan posisi++EnteroseptikReferred pain++Rasa KombinasiStereognosis++Barognosis++Graphestesia++Sensory extinction++Loss of body image++Two point tactile discrimination++

Inferior Inspeksi KananKiriAtrofi otot++Pseudohypertrofi--Palpasi Nyeri--Kontaktur --Konsistensi kenyalkenyalPerkusi Normal ++Reaksi myotonik--

MotorikKekuatan otot(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontaksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))TungkaiKanan KiriFlexi artic coxae (tungkai atas)53Extensi artic coxae (tungkai atas) 53Flexi sendi lutut (tungkai bawah)53Extensi sendi lutut (tungkai bawah)53Flexi plantar kaki53Extensi dorsal kaki53Gerakan jari-jari 53

N.II KananKiriVisus 1/60 1/60Yojaya Penglihatan - -Melihat Warna + +Funduskopi

N.III, IV, VIKanan KiriKedudukan bola matanormalnormalPergerakan bola mataKe nasal + +Ke temporal atas + +Ke bawah + +Ke atas + +Ke temporal bawah + +Celah mata (ptosis) - -PupilBentuk regular (bulat)regular (bulat) Lebar 3 mm 3 mmPerbedaan lebar - -r. cahaya langsung + +r. cahaya Konsensuil + +r. akomodasi + +r. konvergensi

N. VKanan Kiri Cabang MotorikOtot masseter + +Otot temporal + +Otot pterygoideus int/ext + +Cabang Sensorik ( I ) + +Cabang sensorik ( II ) + +Cabang sensorik ( III ) + +Refleks kornea langsung + +Refleks kornea konsensuil + +

N.VIIWaktu diamKerutan dahi simetrissimetrisTinggi alis simetris simetrisSudut mata simetrissimetrisLipatan nasolabialsimetris simetrisWaktu gerakMengerut dahisimetrissimetrisMenutup matasimetrissimetrisBersiul - -Memperlihatkan gigi + +Pengecapan 2/3 dpn lidahHyperakusisSekresi air mata + +

N.VIIIKananKiriVestibularVertigo - -Nistagmus ke - -Tinnitus aureum - -Cochlear WeberRinneSchwabachTuli konduktifTuli perseptif

N IX, XBagian motorikSuara biasa/ parau/ tak bersuara : suara biasaMenelan: +Kedudukan arcus pharynx: simetrisKedudukan uvula: simetrisPergerakan arcus pharynx / uvula: +Vernet rideau phenomenon:Detik jantung : +Bising usus: +

Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx): +Refleks palatum molle: +

N XIKananKiriMengangkat bahu+ -Memalingkan kepala + +

N.XIIKedudukan lidahWaktu istirahat kesimetris SimetrisWaktu gerak ke simetrissimetrisAtrofi - -Fasikulasi / tremor - -Kekuatan lidah menekan dlm pipi + +

Tonus Otot TungkaiKananKiriHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen

Refleks fisiologisKPR++APR++

Refleks patologisBabinsky--Chaddok--Openheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Gordon--Mendel Bechterew--Stransky``--

SensibilitasKANAN KIRIEksteroseptikRasa nyeri superficial++Rasa suhu (panas/dingin)++Rasa raba ringan++PropioseptikRasa getar++Rasa tekan++Rasa nyeri tekan++Rasa gerak dan posisi++EnteroseptikReferred pain++Rasa KombinasiStereognosisGraphestesiaLoos of body imageTwo point tactile discriminationBarognosisSensory extinction

4. BadanInspeksi: Flat, Simetris, tidak ada bekas operasiPalpasitot Perut: Dalam Batas NormalOtot Pinggang: Dalam Batas NormalKedudukan Diafragma : - Gerak : Simetris - Istrahat : SimetrisPerkusi: SonorAuskultasi : Bising Usus (+)MotorikGerakan Cervical VertebraeFleksi: tidak dapat dievaluasiEkstensi: tidak dapat dievaluasiRotasi: tidak dapat dievaluasiLateral Deviation: tidak dapat dievaluasiGerakan dari tubuhMembungkuk: tidak dapat dievaluasiEkstensi: tidak dapat dievaluasiLateral Deviation: tidak dapat dievaluasiRefleks reflexRefleks dinding abdomen: tidak dapat dievaluasiRefleks interskapula: tidak dapat dievaluasiRefleks gluteal: tidak dapat dievaluasiRefleks cremaster: tidak dapat dievaluasiRefleks anal: tidak dapat dievaluasi

5. Kolumna vertebralisKelainan lokalSkoliosis: tidak dapat dievaluasiKifose: tidak dapat dievaluasiKifoskoliosis: tidak dapat dievaluasiGibbus: tidak dapat dievaluasiNyeri tekan / ketok lokal: tidak dapat dievaluasiNyeri tekan sumbu: tidak dapat dievaluasiNyeri tarik sumbu: tidak dapat dievaluasiBesar OtotAtrofi: tidak dapat dievaluasiPseudohypertrophy: tidak dapat dievaluasiRespons terhadap perkusiNormal: tidak dapat dievaluasiReaksi Myotonik: tidak dapat dievaluasiPalpasi OtotNyeri: tidak dapat dievaluasiKontraktur: tidak dapat dievaluasiKonsistensi: tidak dapat dievaluasi

6. Gerakan gerakan involunterTremorWaktu istirahat: -Waktu gerak: -Chorea: -Athetose: -Myokloni: -Ballismus: -Torsion Spasme: -Fasikulasi: -Myokmia: -

7. Gait dan KeseimbanganKoordinasiJari tangan-jari tangan : +Jari tangan hidung : +Ibu jari kaki-jari tangan : tde (karena pasien terbaring lemas)Tumit - lutut : tdePronasi supinasi : +Tapping dg jari-jari tangan :tdeTapping dg jari-jari kaki :tdeGait stationGaitJalan di atas tumit : tde (karena pasien vertigo)Jalan di atas jari kaki : tdeTandem walking : tdeJalan lurus lalu putar : tdeJalan mundur : tdeHopping : tdeBerdiri dg satu kaki : tde

Sebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait : tde (karena pasien vertigo)Spastic gait : tde (karena pasien vertigo)Cerebellar gait : tde (karena pasien vertigo)Tabetic gait : tde (karena pasien vertigo)Steppage gait : tde (karena pasien vertigo)Waddling gait : tde (karena pasien vertigo)Parkinsonian gait : tde (karena pasien vertigo)Jiggling(pastic-ataksic)gait : tde (karena pasien vertigo)Station : tde (karena pasien vertigo)Romberg test: jatuh ke : tde (karena pasien vertigo)

8. Fungsi luhurApraxia: -Alexia: -Agraphia: -Fingeragnosia: -Membedakan kanan kiri: +Acalculia: -

9. Reflek-refleks primitiveGrasp reflex: -Snout reflex: -Sucking reflex: -Palmo-mental reflex: -

10. Susunan saraf otonomMiksi: +Salvasi: +Gangguan tropicKulit: kenyal, pucatRambut: -Kuku: dbnDefekasi: tidak bisa BAB sejak 12 hari Gangguan vasomotor : -Sekresi keringat: +Orthostatic hipotensi: tde

11. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan P.A:Pemeriksaan Radiologik:Tengkorak:Plain X-foto:CT-scan:Cerebral angiografi:MRI:

Columna vertebralisPlain X-foto:Myelografi/caudiografi:CT-Scan:

Pemeriksaan EEGPemeriksaan dg Enchepalografi:Pemeriksaan dengan Doppler:

Pemeriksaan ElektrodiagnostikE.N.M.G / B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P:Electric stimulasi dari saraf perifer dan otot:

Pemeriksaan Laboratorium:Pemeriksaan tambahan:Anamnesis : Mual muntah +Pusing +Kelemahan otot ekstremitas superior inferior kiri

RPD : lemah anggota gerak kiri sejak 3th yang laluHT +DM +Pemeriksaan fisik: Tonus meningkatRefleks fisiologis, meningkatRefleks patologis +Atrofi otot -

Diagnosa Banding: SH Assesment (A)Diagnose klinis: Diagnosa Klinis: hemiparase sinistraTopical: hemisfere dextraEtiologisSNH

Assesment (A)Diagnosa Klinis: hemiparase sinistra UMN vertigoTopical: hemisfere dextraEtiologis:SNH

Planning (P)Terapi (TX)Terapi umum: Terapi khusus:Diagnosis (DX)Edukasi Monitoring (mx)Prognosis

Lembar Pemeriksaan LanjutanTanggal :

S:O:A:P:

TERIMAKASIH