STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRSU Dr. PIRNGADI MEDAN

ANAMNESA PRIBADI Nama: Tn. Jonatan Umur: 44 Tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Agama : Katolik Suku / Bangsa: Batak / Indonesia Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan: Sopir Alamat: Jln. Durian no. 24, Medan, Sumatera Utara Tanggal Masuk: 21 Februari 2014

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama: Tangan dan kaki kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkanTelaah:Telah datang seorang pasien laki-laki ke bagian Neurologi RSU.Pirngadi Medan dengan keluhan Tangan dan kaki kiri tiba-tiba tidak bisa digerkkan, dialamai pasien sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya Tangan dan kaki kiri pasien tidak bisa digerakkan, beberapa saat kemudian dapat digerakkan namun terasa kebas. Wajah sebelah kiri kebas, bibir tertarik kesebelah kanan, sulit berbicara. Sering merasa oyong sejak + 4 bulan lalu. Mual (+), muntah (+), merokok (+). Sakit kepala (+), riwayat penurunan kesadaran (-),Riwayat trauma (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang sakit seperti iniRiwayat Penyakit terdahulu : DM Tipe IIRiwayat Pemakaian Obat : - ANAMNESA TRAKTUSTraktus Sirkulatorius: Dalam batas normalTraktus Respiratorius: Dalam batas normalTraktus Digestivus: Dalam batas normalTraktus Urogenitalis : Dalam batas normalPenyakit terdahulu dan kecelakaan: Tidak dijumpaiIntoksikasi dan obat-obatan: Tidak dijumpai

ANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter: Tidak dijumpaiFaktor Familier: Tidak dijumpaiANAMNESA SOSIALImunisasi: Tidak jelasPendidikan : Tamat SLTAPekerjaan: WiraswastaStatus Perkawinan: MenikahAnak: 3 orangPEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: sedang Tanda Vital Tekanan Darah: 150 / 90 mmHgFrekuensi Nadi: 78 x / menitFrekuensi Nafas: 20 x / menitSuhu: 36,60C PEMERIKSAAN NEUROLOGISA.Sensorium: Compos mentis (E=4, V=5, M=6 )

B.Kepala dan leher - Bentuk : Simetris - Fontanela: Tertutup - Palpasi: Dalam batas normal - Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan- Transluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaanC.Perangsangan meningealKaku kuduk: Tidak dijumpaiKernig sign: Tidak dijumpaiBrudzinski I: Tidak dijumpaiBrudzinski II : Tidak dijumpaiD.Peningkatan Intrakanial Kejang: Tidak dijumpaiSakit Kepala: DijumpaiMuntah: Tidak dijumpai

A.Saraf saraf otak(1) Nervus I (Olfaktorius ) MNDMNSSubjektif Normosmia: ( + ) ( +)Dengan bahan tambahan bubuk kopi dan bubuk teh Normosmia: ( + ) ( +)

(2) Nervus II (Opticus ) OD OS Tajam penglihatan: Tidak dilakukan pemeriksaan Lapangan pandang: NormalNormal Melihat Warna: Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks Ancaman: Normal Normal Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaan Reflek cahaya: NormalNormal

(3) Nervus III,IV,VI Nervus IIIOD OSPergerakan bola mata Ke medial: Normal NormalKe atas: Normal NormalKe bawah: Normal NormalStrabismus : tidak dijumpai tidak dijumpaiNistagmus : tidak dijumpai tidak dijumpai Eksofthalmus : tidak dijumpai tidak dijumpai Pupil : Ukuran : 2,5 mm 2,5 mm Bentuk : Bulat Bulat Kesamaan : Isokor IsokorDeviasi Konjugae : Tidak dijumpai tidak dijumpai Nervus IVPergerakan bola mataKe arah nasal : NormalNormalMelihat kembar/ ganda : tidak dijumpaitidak dijumpai Nervus VIPergerakan bola mataKe arah lateral : NormalNormalMelihat kembar/ganda : tidak dijumpaitidak dijumpai(4) Nervus V ( Trigeminus )MotorikMembuka dan menutup mulut : NormalPalpasi otot masseter dan temporalis : NormalKekuatan gigitan : NormalSensorikKulit : NormalSelaput lendir : NormalRefleks kornea : NormalRefleks masseter : NormalRefleks bersin : (+)(5) Nervus VII ( Fascialis )Motorik Mengerutkan dahi: Normal Mimik: Normal Mengangkat alis: Normal Menutup mata: Normal Memperlihatkan gigi: Normal Meniup sekuatnya: Normal

Sensorik Perasaan lidah 2/3 depan: Normal Produksi kelenjar ludah: Normal

(6) Nervus VIII ( Vestibulo Kocklearis )AuditoriusPendengaran: BaikTest Rinne: Tidak dilakukan pemeriksaanTest Weber: Tidak dilakukan pemeriksaanTest Swabach: Tidak dilakukan pemeriksaanVestibularisNistagmus: Tidak dijumpaiReaksi kalori: Tidak dilakukan pemeriksaanVertigo: Tidak dijumpaiTinitus: Tidak dijumpai(7) Nervus IX ( Glossopharingeus ) dan Nervus X ( Nervus Vagus )Nervus IX Palatum molle: Simetris Uvula: Ditengah Disartria: Dijumpai Pengecapan 1/3 belakang lidah : NormalNervus XDisfagia: Tidak dijumpaiReflek muntah: Dijumpai

(8) Nervus XI (Aksessorius ) Kanan kiriFungsi M.Sternokleidomastoideus normalnormalFungsi M.Trapezeus (mengangkat bahu) normal terganggu(9) Nervus XII ( Hypoglossus )Lidah: Tremor: (-) Atrofi: (-) Fasikulasi: (-)Ujung lidah sewaktu istirahat: berada di tengahUjung lidah sewaktu dijulurkan: berada di tengah SISTEM MOTORIK Kanan kiri Trofi: normotrofinormotrofi Tonus Otot:normotonusnormotonus Kekuatan otot:Ekstremitas SuperiorFlexi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstensi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstremitas InferiorFlexi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstensi:5/5/5/5/54/4/4/4/4 SikapDuduk:baikBerdiri: baikBerbaring:baik Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS kanankiri EksteroseptikRaba: normalberkurangNyeri: normal berkurangSuhu: normal berkurang PropioseptikRasa gerak: normal berkurangRasa posisi: normalberkurangRasa getar: normalberkurangRasa tekanan: normalberkurang

REFLEKSKanankiriREFLEKS FISIOLOGIS Biceps++ Triceps++ KPR++ APR++

REFLEKS PATOLOGISKanankiri Babinski-+ Chaddock-- Oppenheim-- Gordon-- Schaeffer-- Gonda--SISTEM KOORDINASI

Bicara: Baik Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan Percobaan apraxia: Tidak dilakukan pemeriksaan Mimik: Tidak dilakukan pemeriksaan Test telunjuk hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan Test Telunjuk-telunjuk: Tidak dilakukan pemeriksaan Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan pemeriksaan Test Romberg: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF Vasomotorik: + Sudomotorik: + berkeringat Pilo-erektor: tidak dilakukan pemeriksaan Miksi: + Defekasi: + Potensi dan libido : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA Bentuk: normal (+) Scoliosis (-) Hyperlordosis (-) Pergerakan Leher : normal Pinggang : normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERKanankiri Laseque: (-)(-) Cross Laseque: (-)(-) Patrick Test: (-)(-) Napzinger Test: (-)(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia: tidak dijumpai Disartria: tidak dijumpai Tremor: tidak dijumpai Nistagmus: tidak dijumpai Fenomena rebound: tidak dijumpai Vertigo: tidak dijumpai

Gejala-gejala Ekstrapiramidal Rigiditas: tidak dijumpai Bradikinesia: tidak dijumpai Tremor : tidak dijumpaiFungsi Luhur Kesadaran: compos mentis Ingatan lama: Baik Ingatan baru: Baik OrientasiDiri: BaikTempat: BaikSituasi: Baik Intelegensia: Baik Daya pertimbangan: Baik Afasia: Baik Agnosia: Baik

KESIMPULAN PEMERIKSAANTelah datang seorang pasien laki-laki ke bagian Neurologi RSU.Pirngadi Medan dengan keluhan Tangan dan kaki kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkan, dialami pasien sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya Tangan dan kaki kiri pasien tidak bisa digerakkan, beberapa saat kemudian dapat digerakkan namun terasa kebas. Wajah sebelah kiri kebas, bibir tertarik kesebelah kanan, sulit berbicara. Sering merasa oyong sejak + 4 bulan lalu. Mual (+), muntah (+), merokok (+). Sakit kepala (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal

Rangsangan meningeal : -Reflek fisiologi : +Reflek patologis : Babinski : + (kiri)RPT : DM Tipe IIRPO : -

Pada Pemeriksaan Dijumpai :Pemeriksaan umum : Sensorium: Compos MentisSkala koma Glasgow : 15 (E:4,V:5,M:6)Tekanan Darah: 150/90 mmHgFrekuensi Nadi: 78 x / menitFrekuensi Nafas: 20 x / menitSuhu: 36,6C Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan meningeal : kaku kuduk (-)Peningkatan tekanan intracranial : Tidak dijumpaiSaraf-saraf cranial- Nervus I: Normosmia- Nervus II: Reflek cahaya +/+, isokor kanan=kiri- Nervus III: Pergerakan bola mata kearah bawah,medial dan atas normal- Nervus IV: Pergerakan bola mata ke arah nasal normal- Nervus V: Membuka dan menutup mulut normal- Nervus VI: Pergerakan bola mata ke lateral normal- Nervus VII: Mimik wajah normal- Nervus VIII: Pendengaran normal- Nervus IX: Disartria (-)- Nervus X: Disfagia (-)- Nervus XI: Mengangkat bahu terganggu sebelah kanan- Nervus XII: Artikulasi (+) Lidah sewaktu dijulurkan terdorong ke kanan Ujung lidah sewaktu istirahat ke arah kanan Sistem motorik Kekuatan otot:KanankiriEkstremitas SuperiorFlexi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstensi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstremitas InferiorFlexi:5/5/5/5/54/4/4/4/4Ekstensi:5/5/5/5/5 4/4/4/4/4 SikapDuduk: baikBerdiri: baikBerbaring: baikLenggang: baik Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai.

DIAGNOSA Diagnosa Fungsional:Hemiparese Sinistra Diagnosa sementara:Stroke Iskemik + DM tipe II Diagnosa anatomis:Hemiparese hemisfer cerebri dextra Diagnosa Etiologi:Trombus Diagnosa Banding:Stroke Iskemik + DM tipe II Stroke Hemoragik + DM tipe IISOL + DM tipe II THERAPI IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i Inj. Piracetam 3 gram/8 jam Inj. Citicholine 250 mg/ 8 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj.Ranitidin 50 mg/12jam Amlodipin 5 mg 1x1 Metformin 500 mg 2x1 Diet MBRG

Anjuran Pemeriksaan Laboratorium1. Darah rutin 2. Lipid profile3. KGD ad random4. Renal Function Test Pemeriksaan penunjang1. Head CT scan2. Foto thorax