LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 25 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN POST

TRAUMA KLL

Diajukan guna melengkapi syarat co-muda di bagian Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Fathirina Sientia

Febrina Ernawati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA

Alamat : Welong RT 01 RW 08 Tanggulsari Brangsong Kendal

No. CM : C372473

Masuk RS : 27 Agustus 2012

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis tanggal 4 September 2012

Keluhan utama :

Penurunan kesadaran post KLL rujukan setelah ± 27 jam

Kronologis :

± 2 hari SMRS dr. Kariadi pasien jatuh dari sepeda motor saat

berboncengan dengan seorang temannya. Jatuh dari sepeda motor tersebut

dikarenakan saat akan berbelok sepeda motor pasien dengan kecepatan ± 80

km/jam tertabrak mobil. Saat kejadian menggunakan helm. Akan tetapi

posisi jatuh tidak diketahui. Pasien tidak sadar (± 30 menit) dan tidak

mengalami muntah kemudian oleh warga sekitar pasien di bawa ke

puskesmas. Setelah itu, pasien sadar dan kesulitan bernafas akhirnya dibawa

ke RSUD Kendal sampai disana pasien tidak sadar kembali.

Pasien dirawat di RSUD Kendal ± 1 hari dalam keadaan tidak sadar dengan

diagnosa CKS, GCS E2M5V3 dan telah diberikan pengobatan

berupa :Injeksi cefotoxim, Injeksi Antrain (Natrium metamizol), Injeksi

Ranitidin, Injeksi Piracetam. Karena oleh RSUD Kendal curiga terjadi

perdarahan di dalam otak kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi

pada tanggal 27 Agustus 2012 pukul 21.00.

Tanggal 27 Agustus 2012 saat pasien diterima di IGD RSUP dr. Kariadi

kondisi umum pasien tidak sadar, TD 140/90, Nadi 112 dan RR 30.

Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan lab darah. Selain itu, pasien

menjalani pemeriksaan radiologi berupa X foto thoraks dan MSCT Scan

kepala. Dari pemeriksaan radiologi tersebut didapatkan hasil pasien

mengalami pneumothorak kanan dan diketahui terjadi perdarahan

intraserebral.

± 1 hari pasien mendapat perawatan di RSUP dr. Kariadi. Dilakukan

pemeriksaan lab darah, pemeriksaan X foto Thoraks kembali. Pasien

menjalani pemasangan WSD untuk menangani pneumothoraks dan

dilakukan operasi craniotomi evakuasi ICH.

± 8 hari selama perawatan di Bangsal A1 Bedah Saraf secara umum telah

mengalami perbaikan. Terjadi peningkatan kesadaran. Tetapi pasien tidak

dapat BAB sejak pertama kali dirawat di RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh dari lantai 3 mengalami cedera kepala (gegar otak) ± 9 tahun

yang lalu.

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat operasi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara, belum bekerja, belum

menikah, dibiayai oleh orang tua. Orang tua pasien bekerja sebagai petani.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 4 September 2012

I. Status presens ( 4 september 2012)

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital :

Tekanan darah 120/80

Nadi 74x/menit

RR 16x/menit

Suhu 36,2°C (aksiler)

II. Status internus (Tgl 28 Agustus 2012)

JANTUNG

Inspeksi Ictus cordis tak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba

Perkusi Kondisi jantung dalam batas normal

Auskultasi BJ I dan II normal, Bising (-), Galop (-)

PARU-PARU

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Stem fermitus kanan=kiri

Perkusi Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi SD vesikuler

ABDOMEN

Inspeksi bentuk abdomen Datar

Auskultasi Bising usus (+), Normal

Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan (-)

III. Status neurologis ( 4 September 2012)

Kesadaran : GCS E4M6V5 15

Kepala : Mesosefal, simetris

Mata : Pupil bulat, isokor Φ 3 mm/3 mm, Refleks

cahaya (+)

Leher : Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales :

Nervi kraniales Kanan KiriN.I (Olfaktorius)Subyektif Dbn DbnDengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukanN.II (Optikus)Tajam penglihatan 1/60 6/6Lapang penglihatan: Tidak dilakukan Tidak dilakukanMelihat warna Dbn DbnFundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)Sela mata Tidak dilakukan Tidak dilakukanPergerakan bulbus Bebas BebasStrabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Eksoptalmus (-) (-)Pupil : Besarnya 3 mm 3 mmBentuknya Bulat Bulat Refleks cahaya (+) (+)Refleks konsensual (+) (+)Refleks konvergensi (+) (+)Melihat kembar (-) (-)N. IV (Throklearis)Pergerakan mata Dbn Dbn(ke bawah- ke dalam)Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)N. V (Trigeminus)Membuka mulut Dbn DbnMengunyah Dbn DbnMenggigit Dbn DbnRefleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukanSensibilitas muka Dbn DbnN. VI( Abduscen)Pergerakan mata (ke lateral)

Dbn Dbn

Sikap bulbus Sentral sentralMelihat kembar (-) (-)N.VII ( Fasialis)Memperlihatkan gigi Dbn DbnBersiul Dbn DbnMenutup mata Dbn DbnMengerutkan dahi (+) (+)Perasaan lidah 2/3 bagian depan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VIII (Oktavus)Suara berbisik Dbn DbnGesek jari Dbn DbnTes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukanN. IX (Glosofaringeus)Perasaan lidah(1/3 bgn belakangSensibilitas faring)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X (Vagus)Arkus faring DbnUvula sentral Berbicara DbnMenelan DbnNadi 74 kali/menitOkulo kardiak Tidak dilakukanN. XI (Aksesorius)Mengangkat bahu Dbn DbnMemalingkan kepala Dbn DbnN. XII (Hipoglosus)Posisi lidah DbnPapil atrofi (-)Tremor lidah (-)Artikulasi (konsonan R) Baik

Sensibilitas : Sulit diperiksa

Vegetatif : BAK lancar, Tidak dapat BAB

Motorik Superior Inferior

Gerakan +/+ ↓/↓

Kekuatan 4/4 3/3

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

Refleks Fisiologis +/+ ↑/↑↑

Refleks Patologis -/- +/+

Klonus -/- +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. MSCT Scan kepala tanpa kontras ( 27 Agustus 2012)

Klinis

Tampak multipel lesi hiperdens (volume terbanyak= 26,16 cc)

pada lobus frontalis dan parietalis kanan kiri, serta lobus

temporalis kiri yang disertai perifokal edema disekitarnya

Tampak pula lesi hiperdens yang mengisi tentorium cerbelli dan

sulcus corticalis regio cerebellum

Sulcus corticalis dan fisura sylvii tampak menyempit

Tampak lesi hipodens (CT number= 16 HU) pada aspek medial

regio frontoparietal kiri

Ventrikel lateralis kanan kiri tampak menyempit, ventrikel III dan

IV baik

Cysterna perimesencefali baik

Tak tampak midline shifting

Pons baik

Pada bone window tampak diskontinuitas bentuk impresi pada os

frontalis kanan kiri, dan diskontinuitas pada dinding superior

orbital rim kanan kiri, dinding inferior orbital rim kanan, serta

dinding anterior sinus maxillaris kanan kiri.

Tampak kesuraman pada sinus maxillaris, ethmoidalis serta

frontalis kanan kiri

Tampak subgaleal hematom pada regio frontoparietalis kiri serta

temporofrontalis kanan

Kesan :

- Intracerebral Haemorage (Volume terbanyak 26,16 cc) pada lobus

frontalis dan parietalis kanan kiri, serta lobus temporalis kiri yang

disertai perifokal edema disekitarnya.

- Subarachnoid Haemorarhage

- Lesi hipodens pada aspek medial regio frontoparietal kiri

- Fraktur impresi pada os frontalis kanan kiri dan fraktur pada dinding

superior orbital rima kanan kiri dinding inferior orbital rima kanan, serta

dinding anterior sinus maksilaris kanan kiri.

- Hematosinus maksilaris ethmoidalis, serta frontal kanan kiri.

- Subgaleal hematom pada regio frontoparietalis kiri serta temporofrontalis

kanan.

- Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

2. Pemeriksaan X foto thoraks AP ( 27 Agustus 2012)

Tampak terpasang NGT dengan ujung distal tak tervisualisasi

COR: bentuk dan letak jantung normal

Pulmo: corakan vaskuler paru kiri normal

o Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Tampak lusensi avaskuler pada apikolaterobasal hemithorax

kanan

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Tampak lusensi linier pada aspek posterolateral kosta 3 kanan

Kesan:

COR tidak membesar

Tak tampak gambaran kontusio pulmonum saat ini

Pneumothoraks kanan

Suspek fraktur pada aspek posterolateral kosta 3 kanan

3. Pemeriksaan Lab darah ( 28 Agustus 2012)

HB 9,39 gr%Hematokrit 26,2 Eritrosit 3,06 juta/mlMCH 30,71 pgMCV 92,25 fLMCHC 33,29 g/dLLeukosit 14,62 ribuTrombosit 146,9 ribu

4. Pemeriksaan X foto thoraks AP dibandingkan dengan foto lama

tanggal 27 Agustus 2012 ( 28 Agustus 2012)

Tampak terpasang chest tube dengan ujung distal mendatar pada

paravertebra kanan setinggi vertebra thoraks 7-8 dengan interupted

line tampak berada di medial dinding dalam kosta.

Konfigurasi jantung relatif sama di bandingkan foto sebelumnya.

Corakan vaskuler paru kiri meningkat

Tak tampak bercak pada lapangan paru kiri

Masih tampak lusensi avaskuler disertai gambaran kolaps paru yang

relatif bertambah disertai pergeseran organ medistinum ke kiri.

Tampak lusensi linear yang mengikuti kontur batas kanan jantung

curiga pneumomediastinum

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 11 posterior

Sinus kostofrenikus kanan terpotong, kiri lancip

Tampak lusensi kecil, ada softissue hemithoraks kanan emfisema

subcutis minimal

Masih tampak fraktur pada aspek posterolateral costa 3 kanan.

Kesan :

Pneumothoraks kanan bertambah

Lusensi linear yang mengikuti kontur batas kanan jantung

→curiga pneumomediastinum

Paru kanan belum mengembang

Lusensi kecil pada softtissue hemithoraks kanan →emfisema

subcutis minimal

5. Pemeriksaan X foto thoraks ( 1 september 2012 dibandingkan dengan

foto thoraks pada tanggal 28 Agustus 2012)

Masih tampak terpasang chest tube dengan ujung distal pada

paravertebrae kanan setinggi V Th 7

Konfigurasi jantung relatif sama

Corakan vaskuler tak meningkat

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Sudah tak tampak gambaran lusensi avaskuler pada hemithoraks

kanan

V. RINGKASAN

Subjektif

Pria 25 tahun ± 2 hari SMRS jatuh dari sepeda motor dengan kecepatan ± 80

km/jam, helm (+), tidak sadar, dilarikan ke RSUD Kendal selama 1 hari,

dirujuk ke RSUP dr. Kariadi curiga perdarahan intraserebral.

Tanggal 27 Agustus 2012 saat pasien diterima di RSUP dr. Kariadi

pemeriksaan X foto thoraks didapati pasien mengalami pneumothorak kanan

dan MSCT kepala non kontras diketahui terjadi perdarahan intraserebral.

± 1 hari pasien mendapat perawatan di RSUP dr. Kariadi pasien menjalani

pemasangan WSD untuk penanganan pneumothoraks dan dilakukan operasi

craniotomi evakuasi ICH.

± 8 hari selama perawatan di Bangsal A1/III Bedah Saraf secara umum telah

mengalami perbaikan. Terjadi peningkatan kesadaran. Tetapi pasien tidak

dapat BAB sejak pertama kali dirawat di RS.

Objektif

GCS : E4M6V5 15

Tanda vital : Tekanan darah 120/80, nadi 74x/menit, RR 16x/menit,

Suhu 36,2°C (aksiler)

Kepala : mesosefal, simetris

Mata : pupil bulat, isokor Φ 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+)

Leher : Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales : Dalam batas normal

Motorik Superior InferiorGerakan +/+ ↓/↓Kekuatan 4/4 3/3Tonus N/N N/NTrofi E/E E/ERefleks Fisiologis

+/+ ↑/↑↑

Refleks Patologis

-/- +/+

Klonus -/- +/+

Sensibilitas : Sulit diperiksa

Vegetatif : BAK lancar, tidak dapat BAB

IV. 1. DIAGNOSIS

DK : Penurunan kesadaran

DT : Lobus frontalis dan parietalis kanan kiri serta lobus temporalis kiri.

DE : Perdarahan intracerebral

2. Riwayat Pneumothorax dextra dan Pemasangan WSD (Aff 3 September 2012)