BAB I

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien

yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian

yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna

yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna

payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu

20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang

didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju,

sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat,

keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita

didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang

wanita. Bahkan, disebutkan dari  150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah

sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer

Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di

antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas

oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat  dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang

menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian

akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker

payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi,

berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke

rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah  masuk dalam stadium lanjut.

1

BAB II

KASUS

II. I IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NA

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Cemplang baru Rt.01/ Rw.10 blok b nomer 12

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Muslim

Suku : Sunda

No. rekam medis : 0-19-52-63

II. II ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada Selasa, 17 Juni 2013 pukul 14.15 WIB

a. Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

b. Keluhan Tambahan :

- Mual disertai muntah sejak 7 hari lalu

- Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan lalu

- Benjolan pada payudara kanan dan ketiak kanan sejak 3 bulan lalu

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli RS Marzuki Mahdi dengan keluhan sesak nafas 1 minggu

SMRS.Pasien mengaku memiliki dua buah benjolan yang bertambah besar pada payudara kanan

dan ketiak kanan sejak 3 bulan yang lalu,. Benjolan pada payudara awalnya benjolan hanya

sebesar buah duku dan sekarang bertambah besar kurang lebih sebesar bola golf. Benjolan

dirasakan keras bila diraba, dan tidak nyeri. Pertumbuhan dan ukuran benjolan tidak dipengaruhi

2

oleh siklus menstruasi pasien.. Pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari puting

payudara, kulit berbenjol seperti kulit jeruk,.

Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh berat badan

pasien menurun, dalam 1 bulan terakhir berat badan pasien turun kurang lebih 2kg dari 64kg

menjadi 62kg

Pasien juga menyangkal nyeri kepala Riwayat kejang, pingsan, batuk-batuk lama, nyeri

perut, benjolan di tempat lain, nyeri tulang, kuning, gangguan BAK dan BAB disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami timbulnya benjolan 1 tahun SMRS Os mengaku mempunyai

asma. Hipertensi, diabetes mellitus,, tauma, operasi di daerah dada, terapi radiasi disangkal

pasien.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluaraga pasien yang mengalami hal serupa. Hipertensi, diabetes mellitus,

asma, tumor, dan keganasan juga tidak pernah dialami keluarga pasien.

f. Riwayat Medikasi

Pasien mengaku adanya penggunaan pil kb dan kb suntik 1 tahun yang lalu dan kemudian

berhenti. Pasien pernah menjalani pengobatan untuk keluhan benjolan payudara 1 tahun SMRS

g. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun substansi lain.

h. Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun substansi lain.

i. Riwayat Obstetri Ginekologi

Haid pertama pasien saat umur 13 tahun.Saat ini pasien sudah menopause sejak 3 tahun

yang lalu.Pasien pernah menikah dan melahirkan 5 orang anak.

Riwayat Lingkungan

3

Pasien tinggal bersama anaknya di Bogor. Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

pada pasien di lingkungan pasien.

II. III PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Kurang

- BB : 62kg

- TB : 155cm

- BMI : 25,8 (gizi cukup)

- Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,2oc

Pernapasan : 24x/menit

- Status Generalis

Kepala

Normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

rontok.

Mata

Pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya

langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

Normotia, deformitas (-), tanda radang (-), secret -/-

Hidung

Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut dan tenggorok

Bibir basah, mukosa mulut basah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar

4

Thorax

Dinding dada :

o Inspeksi : gerak dinding dada asimetris kanan dan kiri,sisi

sebelah kanan teritinggal. payudara asimetris, terlihat kulit

payudara kanan berwarna kemerahan, tidak tampak gambaran

peau de orange, retraksi puting susu (-), cairan dari putting susu

(-)

o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Paru :

o Inspeksi : gerak dinding dada simetris kanan kiri,sisi sakit

tertinggal

o Palpasi : vocal fremitus tidak sama kuat kanan dan kiri,sisi

sakit tertinggal

o Perkusi : sonor di lapang paru sinistra,redup di lapang paru

dextra

o Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronki (+/-), wheezing

(-/-)

Jantung :

o Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

o Palpasi : teraba ictus cordis di ICS V linea midklavikularis

sinistra 1 cm medial

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terlihat dilatasi vena

Palpasi : teraba supel, hangat, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defanse

muskular (-), hepatomegai (-), splenomegaly (-)

Perkusi : timpani di seluruh abdomen

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Ekstremitas

a. : Superior akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), eritema (-/-)

5

b. Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), eritema (-/-)

- Status Lokalis

Regio Mammae Dextra

Inspeksi

- Tampak payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri, letak putting susu

tidak sejajar. Benjolan berbentuk bulat dengan ukuran diameter 3cm terletak pada

kuadran medial bawah atau supero medial payudara. Tidak terlihat adanya

bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak .

- Retraksi putting susu (-) Peau d’Orange(-) Dimpling (-)

Palpasi

- Benjolan berbentuk bulat terletak pada kuadran kanan bawah dengan batas ICS

iv-ICS v dan linea midklavikularis dextra – linea parasternal kanan. Konsistensi

keras, permukaan tidak rata, diameter 3X3 cm. Nyeri tekan(+), Hangat (-),

Melekat pada dasar (+), Sekret dari papil saat ditekan (-).

Perabaan KGB

- Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla, KGB konsistensi keras, dapat

digerakan, nyeri tekan (+). Jumlah 1 buah, dengan diameter 2,5 cm. konsistensi

keras. Nyeri tekan (+)

- KGB supraklavikula, infraklavikula tidak teraba membesar. KGB regio coli tidak

teraba membesar.

II.IV PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaan lab darah

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 10-06-2013

Hematologi

Hemoglobin 12,5 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl normal

Leukosit 8110 /uL 4.100 – 10.900/uL normal

Hematokrit 36 % 36 – 46 % Normal

Trombosit 330.000 /uL 140.000 – 440.000 Normal

6

Hemostasis

Masa pembekuan 6 menit 6 – 15 menit Normal

Masa perdarahan 2 menit 1 – 6 menit Normal

Gula darah

GDS 110 < 140 mg/dL Normal

Fungsi ginjal

Creatinin 0,74 0,7 – 1,5 mg/dl normal

Ureum 19,1 20 – 40 mg/dl Normal

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thoraks:

Cor :tidak membesar. Sinus dan diafragma kanan berselubung,kiri normal

Paru: Corakan paru normal. Tampak perselubungan opak menutupi lapang bawh paru

kanan

Skletal: normal

Kesan: Cor normal

Efusi pleura dextra

Mamae dextra

Kutis: subkutis normal. Niple(-)

Tampak lesi opak permukaan lobulated di kuadran inferomedial mama

kanan,mikrokalsifikasi (-) distorsi parenkim (+)

Mama sinistra

Kutis: subkutis normal

Jaringan fibroglandular minimal,involusi lemak (+)

Kesan : Masa sugestif maligna di kuadran inferomedial dextra

USG:

Hemitorak kanan: tampak koleksi cairan dengan septal (+), internal echo (-)

7

Hemitorak kiri: koleksi cairan (-)

Kesan: Efusi pleura dextra dengan septal (+)

Mamografi

Kutis : Subkutis normal, pelebaran duktus alveolaris (-)

Tampak lesi hipoekoik bentuk ireguler,tepi ireguler,multiple di mama kananri ( jam2-5,6,

+/- 2-3 cm dari niple), ukuran terbesar +/- 22x25 mm, kalsifikasi (-), posterior shadowing

(-), hipervaskularisasi (-), tidak tampak lesi hipo/hiper/anekoik di seluruh kuadran mama

kiri

Axila: tampak KGB di axila kanan ukuran +/- 28x24 mm, kiri +/- 10x5,2 mm

Kesan: Lesi solid multiple mama dextra sugestif maligna

Pembesaran kelenjar limfa axila dextra

II. V RESUME

Pasien datang ke Poli RS Marzuki Mahdi dengan keluhan sesak nafas 1 minggu

SMRS.Pasien mengaku memiliki dua buah benjolan yang bertambah besar pada payudara kanan

dan ketiak kanan sejak 3 bulan yang lalu,. Benjolan pada payudara awalnya benjolan hanya

sebesar buah duku dan sekarang bertambah besar kurang lebih sebesar bola tenis. Benjolan

dirasakan keras bila diraba, dan tidak nyeri. Pertumbuhan dan ukuran benjolan tidak dipengaruhi

oleh siklus menstruasi pasien.. Pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari puting

payudara, kulit berbenjol seperti kulit jeruk,.

Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh berat badan

pasien menurun, dalam 1 bulan terakhir berat badan pasien turun kurang lebih 2kg dari 64kg

menjadi 62kg.

Pasien juga menyangkal nyeri kepala Riwayat kejang, pingsan, batuk-batuk lama, , nyeri

perut, benjolan di tempat lain, nyeri tulang, kuning, gangguan BAK dan BAB disangkal.

- Status Lokalis

Regio Mammae Dextra

Inspeksi

8

- Tampak payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri, letak putting susu

tidak sejajar. Benjolan berbentuk bulat dengan ukuran diameter 3 cm terletak pada

kuadran medial bawah atau supero medial payudara. Tidak terlihat adanya

bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak .

- Retraksi putting susu (-) Peau d’Orange(-) Dimpling (-)

Palpasi

- Benjolan berbentuk bulat terletak pada kuadran kanan bawah dengan batas ICS

iv-ICS v dan linea midklavikularis dextra – linea parasternal kanan. Konsistensi

keras, permukaan tidak rata, diameter 3x3 cm. Nyeri tekan(+), Hangat (-),

Melekat pada dasar (+), Sekret dari papil saat ditekan (-).

Perabaan KGB

- Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla, KGB konsistensi keras, dapat

digerakan, nyeri tekan (+). Jumlah 1 buah, dengan diameter 2,5cm.. konsistensi

keras. Nyeri tekan (+)

- KGB supraklavikula, infraklavikula tidak teraba membesar. KGB regio coli tidak

teraba membesar.

Pemeriksaan Radiologi

- Foto Thoraks:

- Cor :tidak membesar. Sinus dan diafragma kanan berselubung,kiri normal

- Paru: Corakan paru normal. Tampak perselubungan opak menutupi lapang bawh

paru kanan

- Skletal: normal

- Kesan: Cor normal

- Efusi pleura dextra

- Mamae dextra

- Kutis: subkutis normal. Niple(-)

- Tampak lesi opak permukaan lobulated di kuadran inferomedial mama

kanan,mikrokalsifikasi (-) distorsi parenkim (+)

- Mama sinistra

- Kutis: subkutis normal

9

- Jaringan fibroglandular minimal,involusi lemak (+)

- Kesan : Masa sugestif maligna di kuadran inferomedial dextra

-

- USG:

- Hemitorak kanan: tampak koleksi cairan dengan septal (+), internal echo (-)

- Hemitorak kiri: koleksi cairan (-)

- Kesan: Efusi pleura dextra dengan septal (+)

-

- Mamografi

- Kutis : Subkutis normal, pelebaran duktus alveolaris (-)

- Tampak lesi hipoekoik bentuk ireguler,tepi ireguler,multiple di mama kananri

( jam2-5,6, +/- 2-3 cm dari niple), ukuran terbesar +/- 22x25 mm, kalsifikasi (-),

posterior shadowing (-), hipervaskularisasi (-), tidak tampak lesi

hipo/hiper/anekoik di seluruh kuadran mama kiri

- Axila: tampak KGB di axila kanan ukuran +/- 28x24 mm, kiri +/- 10x5,2 mm

- Kesan: Lesi solid multiple mama dextra sugestif maligna

- Pembesaran kelenjar limfa axila dextra

II. VI DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA: Massa Mammae dextra suspek ganas dengan efusi pleura

DIAGNOSIS BANDING: -Tumor Phylloides

-Abses mammae

-Fibroadenoma

II. VII RENCANA PENGOBATAN

Non-medikamentosa

- Pro rawat inap untuk perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi

- Terapi Paliatif. Edukasi pasien mengenai perjalanan penyakit serta penanganannya,

persiapan operasi dan tujuannya, serta tatalaksana berikutnya setelah hasil diketahui

- Diet tinggi kalori tinggi protein..

10

Medikamentosa

- Omeprazole 1x40 mg IV

- Ondansentron 2x8 mg IV

- IVFD Asering/12 jam

- Kompres luka dengan kassa steril dilembabkan dengan NaCL 0,9 persen, diganti

setiap hari

- PCT 3x 500 mg prn demam

- Pemasangan WSD

II. VIII PROGNOSIS

- Ad Vitam : Dubia ad Malam

- Ad Fungsionam : Dubia ad Malam

- Ad Sanationam : Dubia ad Malam

11

BAB III

ANALISIS KASUS

Pasien wanita usia 53 tahun dengan status sudah menikah, hal ini merupakan faktor risiko

keganasan payudara yaitu usia diatas wanita berusia 30 tahun. Pasien mempunyai keluhan

benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun lalu, benjolan dirasakan bertambah besar dengan

konsistensi keras, nyeri saat di tekan. Hal ini menunjukkan bahwa benjolan yang terdapat pada

payudara kanan pasien bukanlah suatu kista payudara, dimana pada kista payudara konsistensi

benjolan akan kenyal. Benjolan dengan konsistensi keras lebih mengarahkan kita pada tumor

phylloides ataupun keganasan payudara. Pasien juga menyatakan ukuran benjolan tidak

dipengaruhi oleh siklus menstruasi (pasien dalam masa menopause), hal ini menunjukkan bahwa

tumor pada payudara tidak dipengaruhi oleh hormone dimana pada fibrokistik payudara biasanya

siklus menstruasi akan berpengaruh dengan ukuran dan nyeri dari tumor. Pada anamnesis

riwayat obstetrik didapatkan salah satu faktor risiko keganasan payudara lain yaitu menarche

usia 13 tahun. Pasien mengaku adanya riwayat tumor sebelumnya, dan penggunaan obat-obatan

hormonal (pil kb dan kb suntik). Pasien tinggal di Bogor,hal ini harus diperhatikan karena untuk

tatalaksana penyakit keganasan membutuhkan pengobatan yang bersifat holistic termasuk

dukungan moril dari keluarga.

Pada anamnesis didapatkan gejala-gejala yang dirasakan pasien yaitu mual dan

penurunan nafsu makan ditambah pada keganasan, sel akan membutuhkan energi yang lebih

tinggi untuk metabolismenya. Pada status lokalis didapatkan benjolan dengan ukuran diameter 5

cm. Pada penekanan didapatkan rasa nyeri, hal ini tidak menjadi patokan dalam menentukan

keganasan ataupun tumor jinak karena menurut prevalensi 5% dari benjolan yang nyeri adalah

keganasan, sisanya adalah tumor jinak.

12

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

IV.a Embriologi Payudara

Payudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan ectodermal di

sepanjang garis yang terbentang dari aksila sampai region inguinal. Setelah lahir, terjadi

penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin

inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.

IV.b Anatomi Payudara

Batas payudara yang normal terletak anta iga 2 di superior dan iga 6 di inferior, serta linea

sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan

kelenjar ini keluar dari bulatannya kea rah aksila yang disebut penonjolan Spence. Dua pertiga

bagian atas mammae terletak dia atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya

terletak di atas otot serratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus

abdominis.

13

Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar, masing-masing mepunyai saluran bernama

duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae. Diantara kelenjar susu dengan fasia

dan kulit dengan kelenjar terdapat jaringan lemak. Diantara lobules terdapat jaringan ikat yang

disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang asteri perforantes anterior dari arteri mamaria

interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri

interkostalis.

Persarafan payudara berasal dari nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-4

pleksus servikal untuk bagian superior. Bagian medial dipersarafi oelh cabang kutaneus lateralis

dari nerrvus interkostalis. Bagian kulit dipersarafi oleh cabang pleksus servikal dan nervus

interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh persarafan simpatis. Nervus

interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan ats.

Pembuluh limfatik di payudara antara lain kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna,

scapular, sentral, subklavikular, dan intrapektoral. Sekitar 75% airan limfatik payudara mengalir

ke kelompok limfatik aksila. Saluran limfatik dari seluruh payudara akan dialirkan ke kelompok

anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam dan akan berlanjut ke

kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikular.

IV.c Fisiologi Payudara

14

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama

dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai klimakterium,

hingga menopause.

Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormone ovarium

dan hipofisis anterior. Hormon luteinisasi (LH) gonadotropik dan hormone perangsang folikel

(FSH) gonadotropik disekresikan dari sel basophil yang terletak dalam glandula hipofisis

anterior. Sel asidofil hipofisis menghasilkan hormone laktogenik luteotropik prolactin (LTH).

Jaras neurohormonal dari hipotalamus mempunyai peranan “biofeedback” untuk produksi

dan/atau pelepasan hormone gonadotropik.

Dalam payudara adolesen, estrogen memulai pertumbuhan bagian epidermis tunas payudara

dengan pertumbuhan ke dalam duktus lactiferus, sel mioepitel dan alveoli parenkim payudara.

Efek aditif progesterone memulai perkembangan jaringan asinus (sekresi) payudara. Dengan

pembenturkan fungs ovarium siklik dalam pubertas, maka efek mamotropik estrogen menjadi

terbukti. Resesus asinus sinus dan ductus perkembangan epitel menjadi lebih terbukti. Lobulus

yang tegas dibentuk, unsur stroma membesar dengan pertumbuhan sejajar dan replikasi epitel

duktus. Pertumbuhan payudara isometric dengan pembesaran dan pigmentasi putting susu dan

areola. Efek aditif estrogen dan progesterone menyokong kelengkapan pembentukan struktur

lobules dan asinus payuara matang dalam 12-18 bulan setelah mulainya menarke.

Dalam kehamilan, sintesis dan pelepasan susu dimulai sekitar bulan kelima. Laktasi timbul

sebagai hasil rangsangan dari LTH yang dilepaskan oleh hipofisis anterior. Pengeluaran susu

timbul pada waktu reflex mengisap dari rangsangan langsung dari oksitosisn atas sel mioepitel

alveolus payudara.

Dalam menopause, efek estrogen dan progestasional varium berhenti dan dimulai involusi

progresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan lobules serta stroma

diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Pada pemeriksaan payudara pascamenopause

sering asimetris dengan ketidakteraturan komponen lobules dan pembentukan kista dalam ukuran

bervariasi. Karena kandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka

payudara tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogeny dengan kehilangan bentuk dan

konfiguasi.

15

IV.d Penilaian Penyakit Payudara

Anamnesis

Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwayat alamiah dan insidens kanker payudara sring

bertanggung jawab untuk kewaspadaan pasien akan penyakit payudara. Penyelidikan terperinci

tentang faktor resiko penyerta seperti usia, paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui,

bersifat penting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna

dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, penting untuk

memastikan kemungkinan efek penghentian efek sekresi estrogen endogen. Riwayat terapi

hormone sebelumnyam yang mencakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen.

Nyeri dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara dalam masa segera pramenstruasi atau

pascamenstruasi menggambarkan lesi payudara sensitive hormone yang jinak. Penyelidikan

riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala konstitusional yang mencakup penurunan

berat badan, demam, hemoptysis, nyeri dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila

indeks kecurigaan keganasan tinggi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Dokter seharusnya duduk menghadap pasien yang harus membuka pakaian sampai pinggang

serta mengamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi, dan warna. Pada

inspeksi pasien dapat diminta untuk berbaring dan duduk tegak. Kemudian diamati bentuk kedua

payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papilla, adanya kulit berbintik sepert kulit jeruk, ulkus

dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat lebih jelas bla pasien diminta untuk

mengangkat lengannya lurus ke atas.

Palpasi

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung

sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengan,

dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan

alur melingkar atau zig-zag. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita

16

berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan pada

posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit atau

dinding dada. Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan,

berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting payudara di luar masa laktasi dapat

disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papilloma di salah satu duktus, dan

kelainan yang disertai ektasia duktus.

Pemeriksaan Payudara Sendiri

Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat

benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka

kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat

penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita

premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan,

1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.

Cara melakukan SADARI adalah :

1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap

cermin.

2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan

puting yang masuk.

3. Angkat lengannya lurus melewati kepala  atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk

mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit

payudara.

4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.

5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.

Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

IV.e Tumor Ganas Payudara

Insidens dan epidemiologi

17

Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari semua kasus

baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia

(14% dari semua kematian kanker perempuan). Saat ini, terjadi peningkatan insindens kanker

payudara di Negara-negara yang sebelumnya memiliki insidensi rendah, seperti di Jepang dan

Cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam pola hidup masyarakat Asia,

peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.

Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar

18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun,

dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut

usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang

dari 20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun

Gambar 2.12 Prevalensi Carcinoma mammae

(Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Faktor Risiko

Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara

lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan, dan adanya riwayat

tumor jinak.

1. Usia

18

Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita.

Satu dari delapan keganasan payudara invasive ditemukan pada wanita berusia di bawah 45

tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasive ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.

Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 taun, tetapi kemudian

akan menurun drastic setelah masa menopause. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada

usia sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah

fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause

atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang

lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae seiring dengan bertambahnya usia dimulai

pada usia 35 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 65 tahun.

2. Ras

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita

Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah

industrialisasi.

19

3. Pernah menderita kanker payudara

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai

resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Wanita yang

pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita

kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker

pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota

keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko lebih meningkat bila

terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Risiko juga meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause.

5. Hormonal

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek

protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens

Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-

medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan

kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone

Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit

meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima

Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan

benigna pada mammae-nya

6. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences

menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca

mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka waktu panjang dapat

20

meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat karena, akan meningkatkan kadar estrogen

serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. Beberapa penelitian juga menunjukkan

bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih

besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum

7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita

penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan

terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).

8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita

kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12

tahun.

9. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama

hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan

wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita

yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali

lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun.

Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-

wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35

tahun.

10. Kepadatan Jaringan Payudara

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya

menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya

meningkat

11. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian

menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya

21

kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Sumber estrogen utama pada wanita

postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari

jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen

jangka panjang. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan

langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali

lebih tinggi daripada wanita tidak obese.

12. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani

pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah

menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko

lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative

kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.

13. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk

menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan

melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan

dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini

berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya

konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk

pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih

tinggi dibandingkan nullipara.

14. Perubahan payudara tertentu

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada

pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel

abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

15. Perubahan Genetik

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara,

antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor

supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,

22

poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2

berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan

mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan

mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal

cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Gambar 2.13 Kuadran mammae

(Skandalakis)

Patogenesis

23

Tumorigeneis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan

satu mutasi tertentu atau lebih gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada

payudara orang dewasa, sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju

keganasan. Hiperplasia ductal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar

tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus

yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative

emiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari

hyperplasia ke hyperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas

dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko

kanker payudara.

Setelah hyperplasia atipik, tahap berikutnya adalah tibulnya karsinoma in situ, baik karsinoma

ductal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran

sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan

menembus membrane basal.

Karsinoma insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan bilateral) dan

biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ ductal

merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi

penampilan yang beragam.

Setelah sel-sel tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.

Klasifikasi Kanker Payudara

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker

yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan

membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul

24

dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster

atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro

(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang

secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang

ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar

20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika

diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi

penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung

lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat,

terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau

cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal

perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

A

B

Gambar 2.14 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe

kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,

tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer

Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%

25

munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal

carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 2.15 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974.

Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi

bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal

Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla

mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola

(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi

lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan

adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

26

b. Medullary carcinoma (4%)

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

d. Papillary carcinoma (2%)

e. Tubular carcinoma (2%)

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi

meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.

Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat

menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan

bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

Staging Kanker Payudara

AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor

ganas payudara menurut system TNM.

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis Carcinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

27

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

T1 Tumor ≤ 2 cm

T1mic Microinvasion ≤ 0.1

T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur

28

lain sekitarnya.

N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)

pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

29

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.

30

Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1a N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1a N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1a N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

31

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

Diagnosis

a. Anamnesis

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin

berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker

telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar

payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke

tulang, hati, paru-paru, dan otak.(4)

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.

Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau

asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret,

ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal.

50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara

biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.(6)

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

32

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua

payudara, apakah terdapat edema (peau

d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan

eritema.6

Gambar 2. 16 Pemeriksaan Mamae dengan Inspeksi

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe

di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu

lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau

fiksasinya.6

Gambar 2.17 Pemeriksaan Mamae

dengan Palpasi

c. Pemeriksaan Penunjang

33

Untuk mendukung pemeriksaan klinis , mamografi dan ultrasonografi dpat membantu deteksi

kanker payudara. Pemeriksaan radiologic untuk staging yaitu dengan rontgen thoraks, usg

abdomen (hepar), dan bone scanning.

- Mamografi

Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara, sebagai

tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor prime kedua dan rekurensi di payudara

kontralateral), dan pasca-breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi

kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya

adenokarsinoma metastatic dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan

sebagai program skrining. Mamografi biasa dilakukan pada wanita diatas 35 tahun

karena lebih mudah diinterpretasikan. Temuan mamograf yang menunjukkan

kelainan yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi

atau iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai

pembesaran kelnjar limfe. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB,

core biopsy, atau biopsy bedah.

- Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan

tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan

melakukan pemeriksaan sitology aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsy

terbuka, atau sentinel node biopsy.

- MRI

MRI dilakukan pada pasien muda, karena gambaran mamografi kurang jelas pada

payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca-BCT, mendeteksi

adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang

lainnya kurang jelas.

- Imunohistokimia

34

Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu teraoi target, antara

lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-erbC-2

(HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2.

- Biopsi

Jenis biopsy yang dapat dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine needle aspiration

biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya

memungkinkan evaluasi sitology, sedangkan biopsy jarum besar dan biopsy bedah

memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat

menentukan apakah tumor bersifat invasive atau tidak.

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko

yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi

dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi

yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah

sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan

klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang

mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis,

pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan

dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy

dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-

effective dengan anestesi lokal.7

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan

tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau

core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan

biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan

dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi

eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang

dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut

35

hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory

carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh

massa payudara diambil.2,7

Tatalaksana

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada

stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan

II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau

tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan yaitu tumor stage Tis-

3, N0-2, dan M0. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah BCT, mastektomi

radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola, skin-sparing mastectomy, mastektomi

radikal extende, masteksomi simple, atau lumpektomi.

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga

batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening)

aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,

mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk

wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi

dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma

36

mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang

adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas

status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja.

Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae

Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang

melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.

Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae

yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).

Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan

tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus

dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

2. Modified Radical Mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil),

kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi

dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation)

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh

para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar

limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey

dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar

limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor

dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis

minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas,

37

Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan

adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur

Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

3. Total Mastectomy

Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi

pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak

mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini

didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae

dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan

penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita

dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko

rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga

diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

2. Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca

mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang

sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF

(Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan

dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya

kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis

kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan

maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

a. Kemoterapi adjuvan

38

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa

pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran

tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka

kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi

pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan

status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi

adjuvan.

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan

tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan

lumpectomy.

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal

yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90%

karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat

ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran

KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin

menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu.

Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-

1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data,

39

didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%,

dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. (6)

BAB V

KESIMPULAN

Pasien wanita usia 31 tahun dengan status belum menikah, belum pernah hamil ataupun

melahirkan, dengan usia menarche dibawah 12 tahun dengan keluhan benjolan yang bertambah

besar sejak 5 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan 1 buah benjolan pada payudara

kanan pada kuadran kanan atas dengan ukuran 8x10 cm batas ireguler, konsistensi keras, melekat

pada dasar, nyeri tekan (+), kulit pada benjolan terdapat ulserasi berwarna kehitaman darah (+),

nanah (+), retraksi papil (-), peau d’orange (-). Pasien direncanakan dilakukan pemeriksaan open

biopsy untuk memastikan jenis sel pada benjolan payudara pasien untuk menentukan tatalaksana

selanjutnya. Selama persiapan operasi biopsy, pasien mendapatkan terapi simptomatik untuk

menghilangkan nyeri, rasa mual, dan antibiotic untuk mengatasi infeksi. Prognosis pada pasien

ini bergantung pada hasil pemeriksaan histopatologi, namun dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik pada pasien ini yang mengarah pada keganasan payudara maka prognosis pada pasien ini

adalah dubia ad Malam.

40

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed.

The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and

Wilkins. p 40.

2. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

3. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia.

Semarang.2003

4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000.

Jakarta.

5. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997

6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini

Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

7. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Jakarta.

8. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.

9. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed.

The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and

Wilkins. p 40.

10. Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R,

Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich Medical

Media. p 4, 5-6, 12, 20

41

11. Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P, Wood W.C, ed.

Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford University Press. p 107

12. Henry M.M, Thompson J.N. 2007. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition.

Elsevier. p 453

13. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of

Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-21

14. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G, ed.

Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-82

15. Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company.

16. Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Pathology of Benign Breast Disorders. In: Harris J.R,

Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 15

17. Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Staging of Breast Cancer. In: Harris J.R, Lippman M.E,

Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins. p 34

18. Skandalakis et all. 2000. Breast. Skandalakis Surgical Anatomy. Second edition.

NewYork: Springer Science and Business Media Inc.

19. Zollinger R.M. 2003. Additional Procedures. In: Zollinger Sr, ed. Zollinger Atlas of

Surgical Operation. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company

42