LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG WANITA 26 TAHUN PASCA TRAUMA TUNGKAI

BAWAH KANAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Umum II Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Jessica Novia Fransisca

22010110130156

Tutor:

dr. Didi Hertanto, Msi. Med, Sp.B, Sp.OT

Pendamping Tutor:

dr. Dimas Erlangga

KEPANITERAAN UMUM ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

Survey Primer dan Manajemen Kegawatdaruratan:

Airway and C-spine protection : Bicara jelas paten, snoring (-),

gargling (-)

Breathing and ventilation : Respiratory rate 22 x/menit,

retraksi (-), trakea dalam garis

normal, JVP tidak meningkat,

laserasi dinding dada (-)

adekuat

Circulation and hemorrhage control : Nadi (+) 80 x/menit isi dan

tegangan cukup, tekanan darah

110/90 mmHg, capilary refill

<2”, perdarahan (-) stabil

Disability : - GCS : E4 M6 V5 15

- Mata : Ishokor diamater 3 mm

Refleks cahaya (+/+)

Exposure : - Log roll Luka terbuka (-)

- Tungkai bawah kanan sudah di

spalk

- Rembes perdarahan (-)

Survey Sekunder :

Keluhan Utama : nyeri tungkai bawah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua hari yang lalu, saat sedang mengendarai motor dengan kecepatan rendah,

pasien melewati jalan licin (oli). Pasien terjatuh ke sisi kanan, dan tungkai bawah

kanan pasien tertindih stang motor. Pasien merasa tungkai bawah kanan sangat

nyeri dan pasien tidak dapat berdiri. Saat terjatuh, benturan kepala (-), mual (-),

muntah (-). Pasien dibawa ke IGD RSDK dan dipasang spalk.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah merasakan nyeri di tempat yang sama sebelumnya.

- Riwayat hipertensi disangkal.

- Riwayat kencing manis disangkal.

b. Auskultasi : Bising usus (+)

c. Perkusi : Timpani

d. Palpasi : Hangat, nyeri tekan (-), supel, defans muskular (-)

Extremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - + / -

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Spalk - / - + / -

Status Lokalis : Tungkai bawah dextra

Inspeksi : - Deformitas (-) : angulasi (-), rotasi (-), pemendekan (-)

- Oedem (+)

, - Laserasi (-)

-Warna kulit merah kebiruan

Palpasi : nyeri sumbu (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+),nyeri tekan

(+),Capilary refill <2”, akral hangat, turgor baik.

Pergerakan : - Sendi lutut : tidak dapat diperiksa

- Sendi pergelangan kaki : aktif (+) terhalang oleh nyeri

pasif (+) terhalang oleh nyeri

gerakan terkunci (-)

- Gerakan jari-jari (+)

Sensibilitas : baik

Diagnosa Kerja

Fraktur cruris dextra tertutup non-complicata

Diagnosis Differensial

Fissura cruris dextra

RESUME

Seorang wanita 26 tahun datang ke RSDK dengan keluhan nyeri tungkai bawah

kanan. Dua hari yang lalu, saat sedang mengendarai motor dengan kecepatan

rendah, pasien melewati jalan licin (oli). Pasien terjatuh ke sisi kanan, dan tungkai

bawah kanan pasien tertindih stang motor. Pasien merasa tungkai bawah kanan

sangat nyeri dan pasien tidak dapat berdiri. Saat terjatuh, benturan kepala (-),

mual (-), muntah (-). Pasien dibawa ke IGD RSDK dan dipasang spalk.

Initial Plans

Dx : X-Foto Cruris AP/Lateral dextra

Rx : Analgetik, Infus RL 20 tpm

Mx : Monitoring nyeri.

Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang

dideritanya dan kemungkinan penyebab terjadinya penyakit.

- Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan dan terapi lanjutan yang

akan dilakukan serta prognosis penyakit.