laporan kasus bedah 1

LAPORAN KASUS BEDAH

Identias Penderita Nama : Tn. M. Umur: 62 tahun Suku: Jawa Agama : Islam Alamat : Karang Anyar 03/08 No. RM : 070540 Tgl. MRS: 18 Maret 2015 Tgl. Pemeriksaan: 6 April 2015

ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri pinggul saat berjalan RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggul sebelah kanan terutama saat berjalan, nyeri dirasakan sejak 2 tahun terakhir, nyeri menjalar hingga kedua kaki, namun kaki kanan terasa lebih berat, keluhan memberat saat bangun tidur dan saat berubah posisi seperti dari duduk jadi berdiri, keluhan semakin memberat sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke RS dr.Soebandi

PEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/ 80 mmHgt: 36,5 C N: 84 X/menitRR: 18 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Assesment (A): HNP posteromediolateral L1-L2, L2-3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 post laminectomy pedicle screw (H4)

Planning Injeksi Antrain 3x1a ivInjeksi Dexametason 3x1a ivInjeksi Neurobion 3x1a ivInjeksi Ranitidin 2x1a ivP/O Amlodipin 10mg 1-0-0P/O Captopril 2x12,5mg

Rabu, 18 Maret 2015 (H1) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 170/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Assesment (A): Susp. HNP

Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro MRI lumbal

Kamis, 19 Maret 2015 (H2) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/90 mmHgt: 36,5 C N: 88 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Hasil foto 19 Maret 2015

Kesan: Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, dengan canalis stenosis

Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis

Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg

Jumat, 20 Maret 2015 (H3) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 72 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Sabtu, 21 Maret 2015 (H4) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Minggu, 22 Maret 2015 (H5) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Senin, 23 Maret 2015 (H6) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan


Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro TFKonsul Bedah Saraf Pro operatif

Selasa, 24 Maret 2015 (H7) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan


Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro OperatifInformed Consent keluarga setujuKonsul AnastesiKonsul Jantung ACC

Rabu, 25 Maret 2015 (H8) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan


Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgCek Lab

Kamis, 26 Maret 2015 (H9) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Hasil Lab 26 Maret 2015


Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgAnestesi ACC OP

Jumat, 27 Maret 2015 (H10) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 92 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Sabtu, 27 Maret 2015 (H11) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 150/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Minggu, 28 Maret 2015 (H12) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan


Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg

Senin, 29 Maret 2015 (H13) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Senin, 29 Maret 2015 (H13) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 88 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan


Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgAlih rawat bedah saraf

Selasa, 31 Maret 2015 (H14) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 76 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Pro OP laminectomy

Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgCek Lab

Rabu, 1 April 2015 (H15) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Hasil Lab 1 April 2015



Kamis, 2 April 2015 (H16) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 150/ 80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Laporan operasi 2 April 2015

Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Pro OP laminectomy


Jumat, 3 April 2015 (H17) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan

Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Post OP laminectomy pedicle srew (H1)

Planning Posisi head upLatihan menggerakkan kakiInf. PZ 500/24jamInj. Ceftriaxone 2x1 g ivInj. Ketorolac 3x30mg ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Dexametason 4x1 amp ivP/O amlodipin 10mg 1-0-0P/O captopril 2x12,5mg

Sabtu, 4 April 2015 (H18) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Minggu, 5 April 2015 (H19) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



Senin, 6 April 2015 (H20) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 84 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan



laporan kasus bedah 1

Documents