LAPORAN KASUS DAN PR BEDAH UROLOGI

LAKI-LAKI 81 TAHUN DENGAN CA BULI T4NxMo

Oleh:Noor Hani Bt Rahim G 0006506

Pembimbing:dr. Setya Anton, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA2011

1

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 81 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

Alamat : Jetis RT 2/3 Karanganyar

No. RM : 01013305

Masuk RS : 3 Juni 2011

Pemeriksaan : 9 Juni 2011

2. Keluhan Utama Urologi

Sakit saat buang air kecil

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sakit saat

buang air kecil. Pasien merasa BAK semakin sulit untuk keluar, pancaran

semakin lama semakin mengecil, harus mengejan selama BAK. Pasien sering

kencing sehari 10x, kencing terputus (+), sulit menahan kencing (+), pasien

sering kencing malam hari (+).

Pasien mendapat pengobatan berupa obat untuk mengurangi rasa sakit

saat BAK dan menjalani rawat jalan selama beberapa waktu, untuk dilakukan

pemeriksaan yang lainnya berupa USG abdomen, Rontgen Thoraks dan

akhirnya masuk rumah sakit untuk menjalani Operasi.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

2

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Operasi : operasi vesicolitotomy

f. Riwayat Sakit Serupa : disangkal

5. Riwayat Penyakit keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Sakit Serupa : disangkal

6. Anamnesa Sistemik

a. Keluhan utama : sakit saat BAK

b. Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-)

c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-) berkunang-kunang (-)

d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)

g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak

(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun

(-), perut membesar (-), muntah darah (-),

BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB

sulit (-), ambeien (-)

k. Genitourinaria : BAK tidak tuntas (+), BAK menetes (+),

BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK warna

merah (+), BAK sulit (+), nyeri saat BAK (+), BAK

warna kuning nanah (-), BAK keluar dari selain OUE

3

(-), testis nyeri (-), testis mengeras (-), scrotum

bengkak (-), scrotum kemerahan (-)

l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

m. Extremitas

1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),

kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.

b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : Respiration rate 18 x/menit

d. Circulation

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Nadi : 86 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,0 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

dan tidak mudah dicabut

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)

4

f. Mulut : maloklusi (-), gigi goyah (-), gigi palsu (-)

g. Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), gerak bebas (+)

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-)

1) Jantung

a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

c) Perkusi :

1) Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

2) Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

3) Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister

4) Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midklavikularis

sinistra

5) Kesan : Batas jantung kesan normal

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

2) Paru :

a) Inspeksi : simetris statis dan dinamis

b) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

c) Perkusi : sonor / sonor

d) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : Distensi (-)

2) Auskultasi : Bising usus (+) normal

3) Perkusi : timpani

4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-),

5

C. STATUS UROLOGIS

1. Regio Flank dextra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

2. Regio Flank sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-)

b. Palpasi : vesica urinaria teraba massa keras, nyeri tekan (+)

4. Regio genitalia eksterna

a. Penis

1) Inspeksi : circumsisi (+), tanda radang (-)

2) Palpasi : fibrosis (-)

b. Scrotum

1) Inspeksi : fistel menutup, oedem (-), kemerahan (-)

2) Palpasi : teraba testis 2 buah, nyeri tekan (-)

5. Rectal Toucher

Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-),

prostat teraba grade III padat dan keras, feces (-), STLD (-).

D. ASSESMENT I

1. Suspek BPH grade III dd Ca prostat

6

E. PLANNING I

1. Cek darah lengkap

2. Foto Thorax PA

3. Foto BNO

4. Bila Ureum da Kreatinin normal foto IVP

5. PSA

6. Biopsi Buli

F. HASIL PEMERIKSAAN

1. USG Abdomen tanggal 13 Maret 2011

a. Hepar : Ukuran normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo

parenchym normal, v.hepatica/v.porta normal, IHBD/EHBD tak

tampak melebar, tak tampak nodul/kista/massa.

b. Gall Bladder : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak

batu/kista

c. Pancreas : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen

normal, tak tampak nodul/kista/massa

d. Lien : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen normal,

tak tampak nodul/kista/massa

e. Ren kanan : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus

cortex jelas, tak tampak ectasis sistem pelvicocalyceal, tampak batu

multiple dengan ukuran ±2cm

f. Ren kiri : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus

cortex tak tampak, ectasis sistem pelvicocalyceal, tak tampak

batu/kista/massa

g. Buli : ukuran normal, tampak penebalan dinding (+), tampak

pemasangan balon cateter

h. Prostat : tidak bisa dievaluasi karena regio suprapubik tertutup perban

i. Tak tampak nodul paraaorta

Kesan : Nefrolithiasis kanan dan Cystitis

7

2. Laboratorium Darah tanggal 4 April 2011

a. Hematologi rutin

1) Hemoglobin : 12,7 g/dl

2) Hematokrit : 39 %

3) AL : 11,9 .103 /ul

4) AT : 195 .103 /ul

5) AE : 3,99 .106 /ul

b. Hemostasis

1) PT : 12,5 ”

2) APTT : 34,2 ”

c. Kimia klinik

1) GDS : 92 mg/dl

2) Albumin : 3,5 g/dl

3) Ureum : 45 mg/dl

4) Kreatinin : 1,0 mg/dl

d. HBsAg : non reaktif

8

3. Bipolar Voiding Uretro-Cystography tanggal 13 Mei 2011

a. Kontras watersoluble 50 cc dimasukkan ke dalam vesica urinaria melalui

uretra dengan menggunakan abbocat no.20 secara perlahan, tahanan (-),

reflux (-).

b. Nephogram kanan-kiri normal

c. Fungsi ekskresi ginjal kanan-kiri tampak minit ke-5

d. System pelviocalyceal : kanan blunting, kiri normal cupping

e. Ureter : kanan-kiri normal

f. Buli : konsentrasi kontras cukup, mukosa outline irregular, filling defect

(-), additional shadow (+), indentasi (-)

g. Post miksi : tidak bisa dievaluasi karena terpasang kateter

Kesan :

1) Hidronefrosis ginjal kanan ec Batu staghorn ginjal kanan

2) Fungsi ginjal kiri dan ureter kanan kiri normal

3) Sistitis dan Divertikel Buli

4) Fungsi pengosongan buli tidak bisa dievaluasi karena terpasang

kateter

9

4. Foto Thorax PA tanggal 7 April 2011

a. Cor : CRT >50%

b. Pulmo : Infiltrat (-), corakan bronkovaskuler normal

c. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Kesan : Cardiomegali dan tak tampak kesan metastasis

G. ASSESMENT II

1. Ca Buli T4NxMo

H. PLANNING II

1. Konsul bagian Anestesi dan Kardiologi

2. Transuretro reseksi – buli (TUR-B)

10

Laporan Operasi

tanggal 9 Juni 2011 di IBS

Operator : DR. dr. Soeharto, Sp.U

Asisten : dr. Fahri

Diagnosis pre Op : Ca Buli T4NxMo

Diagnosis post Op : Ca Buli T4NxMo

Tindakan : Cystoscopy + Lithotripsi + TUR-B

1. Posisi lithotomy dengan lindungan RA

2. Toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang

3. Panendoskopi batu buli (+) warna kekuningan diameter ±1 cm, massa buli

pada dinding anterior

4. Dilakukan lithotripsy, batu hancur, evakuasi

5. Dilanjutkan TUR-B chips ±50gr kirim ke PA

6. Irigasi

7. Operasi selesai

11

Macam-macam PSA (Prostate Specific Antigens)

PSA (Prostate Specific Antigens) adalah suatu glikoprotein yang dihasilkan

oleh sitoplasma sel prostat, dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen.

PSA berguna untuk melakukan deteksi dini adanya kanker prostat dan evaluasi

lanjutan setelah terapi kanker prostat.

Untuk menghindari hasil positif palsu, para peneliti telah mengembangkan

beberapa perbaikan dalam pengujian PSA selama dekade terakhir.

PSA densiti digunakan untuk membantu membedakan antara kanker dan

BPH pada pria dengan kadar PSA tinggi (4 sampai 10 ng / mL) dan hasil

DRE(digital rectal examination) normal. Kanker menyebabkan elevasi yang lebih

besar dalam PSA per volume prostat dari BPH - yang berarti bahwa PSA densiti

harus lebih tinggi pada pria dengan kanker. Untuk mengetahui kepadatan PSA,

dokter membagi hasil PSA oleh volume prostat (seperti yang diperkirakan oleh USG

transrectal). Metode ini tidak sempurna, tetapi penelitian menunjukkan bahwa

tingkat kepadatan PSA lebih dari 0,15 menunjukkan risiko tinggi kanker telah

menyebabkan dokter menggunakan tes kepadatan PSA untuk pria dengan kadar PSA

antara 4 dan 10 ng / mL.

PSA velocity memonitor perubahan kadar PSA dari waktu ke waktu. Kadar

PSA meningkat lebih cepat pada pria dengan kanker prostat daripada pria tanpa

kanker prostat. Agar efektif, PSA harus diukur setidaknya tiga kali selama periode

dua tahun untuk menghitung PSA velocity. Penelitian telah menunjukkan bahwa

sekitar 70% laki-laki dengan kecepatan PSA sebesar 0,75 ng / mL atau lebih

memiliki kanker ketika PSA adalah antara 4 dan 10 ng / mL. Tapi hanya sekitar 50%

laki-laki dengan kecepatan PSA di bawah 0,75 ng / mL per tahun menderita kanker.

Tes ini digunakan terutama untuk menentukan kebutuhan untuk biopsi ulang pada

mereka yang kadar PSA antara 4 dan 10 ng / ml dan biopsi negatif sebelumnya.

12

Kadar Age-Specific PSA telah disarankan untuk laki-laki muda karena kadar

PSA umumnya meningkat dengan usia. Jadi, sementara 2 ng / mL mungkin normal

pada usia 60 tahun, tingkat ini lebih mungkin mengindikasikan kanker pada pria

antara usia 40 dan 49.  Karena penelitian belum menunjukkan bahwa menggunakan

nilai-nilai Age-specific PSA akan meningkatkan deteksi kanker dini, untuk saat ini

standar cut-off dari 4 ng / mL dianggap lebih baik untuk laki-laki berusia antara 50

dan 70.

USIA (LAKI-LAKI SEHAT) PSA µg/L

40-50 2,5

50-59 3,5

60-69 5,0

70-79 6,5

80-89 7,5

Persen Free-PSA adalah hubungan antara PSA (terikat) bebas terikat

(melekat pada protein) PSA dalam darah. Pria dengan kanker prostat mempunyai

persen Free-PSA lebih rendah dibandingkan laki-laki tanpa kanker. Pengukuran

rasio Free-PSA dapat mengelakkan tindakan biopsi pada pria dengan kadar PSA

antara 4 dan 10 ng / mL.

Perbedaan antara epididimitis dan torsio testis

Pada torsio testis pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang

sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal

sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalat ke daerah inguinal atau perut sebelah

bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan appendicitis akut.

Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui.

Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih

horizontal daripada testis kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru

saja terjadi, dapat teraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.

Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam.

13

Pada pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam

urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio

testis yang sudah lama dan telah mengalami peradangan steril.

Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis

dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai stetoskop Doppler,

ultrasonografi Doppler dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai

adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah

ke testis sedangkan pada peradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke

testis.

Pada epididimitis akut secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis.

Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah

dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan

bukan isterinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya.

Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut

terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda

dari Phren). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada

pemeriksaan sedimen urine didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria.

14

DAFTAR PUSTAKA

Basuki P. Purnomo. Dasar-dasar Urologi Edisi kedua. 2000. Hal 177

Chris Dawson dan Hugh N. Whitfield. ABC of Urology Second Edition.

2006. Blackwell Publishing. Hal 29.

Murray Longmore, Ian Wilkinson, Tom Turmeizei dan Chee Kay Cheung.

Oxford Handbook of Clinical Madicine Seventh Edition. 2007. Hal 608.

15