kasus bedah, laporan

Upload: karlina-syahruddin

Post on 07-Jul-2015

306 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LAPORAN INTERNSHIP DIETETIK (ID) DI RSUD CIBINONG

Tahun Ajaran 2010/2011 Periode 6 (6 Juni 2011 s.d 25 Juni 2011)

Oleh : Setya Putri Larasati I14070056

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010/2011

Kasus Penyakit Dalam Oleh I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Ruang rawat Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Status Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Terapi GIzi

: Tumor Mamae Malignant (Susp. Ca Mamae) : Setya Putri Larasati (I14070056)

: Ny. S : Melati 3 : 15 Juni 1972 : 38 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Jonggol, Bogor : 11 Juni 2011 : 20 Juni 2011 : Diet pra dan pasca bedah penyakit kanker (TKTP)

No. Rekam Medik :10703553

Diagnosa Dokter : Tumor Mamae Malignant

II. DATA SUBJEKTIF 2.1 Keluhan Os Os merasakan ada benjolan pada payudara sebelah kiri. Selain itu, Os merasakan payudaranya gatal dan nyeri. Jika benjolan tersebut luka/terbuka/meletus, darah dan nanah yang keluar tidak dapat berhenti. Sebenarnya Os telah menyadari adanya benjolan di payudara sebelah kiri sejak 7 tahun yang lalu. Pada waktu itu, Os sedang menyusui anaknya. Os hanya menganggap benjolan kecil tersebut sebagai bisul biasa. Ketika benjolan tersebut sudah semakin membesar hingga akhirnya pecah dan mengeluarkan banyak darah bercampur nanah, Os berhenti menyusui anaknya. Os pernahdan berobat ke beberapa mantrimantra,dan puskesmas, pengobatan alternatif dan orang pintar (dukun) di berbagai daerah seperti Cikarang, Jonggol dan beberapa tempat di wilayah kabupaten Bogor. Akan tetapi, sakitnya tidak juga sembuh. Selama beberapa bulan terakhir ( 3 bulan), benjolan tersebut semakin membesar. Os juga merasa susah buang air kecil dan besar

serta sering pusing di kepala. Os pun pergi ke RSUD Cibinong setelah mengalami demam yang tinggi selama 2 hari terakhir. 2.2 Riwayat Penyakit Os tidak pernah memiliki riwayat penyakit berat. Akan tetapi Os pernah mengalami operasi kecil di bagian kepala akibat terjatuh. 2.3 Riwayat Penyakit Keluarga Os tidak memiliki keluarga dengan riwayat penyakit yang sama. Untuk penyakit lainnya, Os tidak mengetahuinya. Hal ini disebabkan karena jika ada pihak keluarga yang sakit, tidak pernah berobat ke puskesmas maupun ke dokter. 2.4 Sosek Os merupakan istri keempat dari suaminya. Os memiliki 4 orang anak, dua orang anak laki-laki dan dua perempuan. Anak terakhirnya berumur 7 tahun. Os bekerja sebagai buruh tani membantu suaminya. Os dirawat inap di rumah sakit dengan diantar pihak kelurahan. Selama menjalani perawatan, biaya rumah sakit menjadi tanggungan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA). 2.5 Aktivitas Aktifitas Os selama di rumah sakit tergolong ringan karena Os hanya berbaring di tempat tidur, dikarenakan Os merasa lemas dan sedikit nyeri di bagian payudara sebelah kiri. I. RIWAYAT DIET PASIEN 3.1 Pola/Kebiasaan Makan Pola makan Os tidak teratur, selain itu Os memiliki kebiasaan makan dengan frekuensi yaitu dua kali makanan utama (pagi dan sore). Komposisi makan utama yang biasa dikonsumsi Os terdiri dari nasi, sayur singkong, tahu dan tempe. Os sangat jarang mengonsumsi daging. Namun, kadang-kadang Os membeli daging ayam dan ikan air tawar. Os tidak setiap hari makan makanan selingan. Selingan yang biasa dikonsumsi Os adalah roti, biskuit, dan makanan dari pedagang keliling di sekitar rumah Os seperti bakso dan siomay. Os selalu minum air putih dan tidak terlalu menyukai minuman berenergi, teh, maupun kopi. Os jarang mengonsumsi buah-buahan. Biasanya buah yang sering dikonsumsi adalah pisang dan pepaya yang diambil dari kebun Os dan tergantung dari musimnya. Makanan kesukaan Os yaitu tahu, tempe,

pepaya, dan umbi-umbian khususnya kentang. Os jarang mengonsumsi makanan yang dibakar, dan lebih menyukai makanan yang direbus dan digoreng. Selama tiga bulan terakhir saat sakit, Os memiliki pantangan yaitu Os tidak diperbolehkan makan apapun kecuali bubur dan tempe yang direbus tanpa garam. Pantangan ini diperoleh Os dari orang-orang yang ada di sekitar Os dan di tempat Os berobat alternatif. Konsumsi Os semakin lama semakin berkurang karena Os merasa bosan dengan makanan tersebut. Oleh karena itu, Os mengalami kehilangan berat badan selama sakit. 3.2 Recall SMRS Tabel berikut menunjukkan recall konsumsi Os sehari sebelum masuk rumah sakit.Tabel 1 Recall konsumsi zat gizi Os 24 jam SMRS Energi (Kal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) Kebutuhan Konsumsi % konsumsi terhadap kebutuhan 2005 208 10.35 70.5 8.9 12.55 33.4 3.8 11.23 355.5 34.8 9.77

Tabel 1 menunjukkan bahwa konsumsi Os sebelum masuk rumah sakit sangat kurang dari kebutuhan normal yang seharusnya dipenuhi oleh Os. Hal ini ditunjukkan dari jumlah makanan yang dikonsumsi dibandingkan dengan kebutuhan Os yang berbeda secara signifikan. Kebutuhan energi hanya tercukupi sebesar 10.35%, protein 12.55%, lemak 11.23% dan karbohidrat hanya 9.77% dari total kebutuhan Os yang seharusnya terpenuhi. Os mengakui bahwa satu hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengalami demam dan pusing disertai kondisi tubuh yang lemah sehingga Os kehilangan selera untuk makan. Konsumsi Os sebelum masuk rumah sakit biasanya lebih banyak dari satu hari sebelum masuk rumah sakit. Biasanya bubur nasi dikonsumsi sebanyak satu piring dan tempe sebanyak 2 potong. Akan tetapi, konsumsi Os selama tiga bulan sebelum masuk rumah sakit masih dirasa sangat kurang dan tidak beragam. Hal ini disebabkan karena pantangan yang dipercaya Os,

yaitu tidak boleh makan makanan lain selain bubur nasi dan tempe rebus tanpa garam dan bumbu lainnya. Persentase konsumsi terhadap kebutuhan digambarkan dalam grafik sebagai berikut.Gambar 1 Persentase perbandingan konsumsi Os SMRS terhadap kebutuhan

I. DATA OBJEKTIF 4.1 Antropometri Lila BB = 21.9 cm = 2.201 x Lila 1.223 = 2.201 x 21.9 1.223 = 46.98 kg Tinggi lutut TB = 39.3 cm = (1.83 x tinggi lutut) - (0.24 x umur) + 84.88 = (1.83 x 39.3) (0.24 x 38) + 84.88 = 147.68 cm BBI = TB -100 = 147.68 100 = 47.68 kg IMT = 46.98 (1.4768) = 21.54 (normal)2

BB biasanya = 60 kg (3 bulan lalu)

4.2Fisik dan Klinis Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan Klinis Awal Os tanggal 11 Juni 2011Tabel 2 Pemeriksaan klinis tanggal 11 Juni 2011 Jenis Hasil Nilai Rujukan Keterangan Pemeriksaan Tekanan Darah (mmHg) 130/80 120/80 Normal

: Lemah : Compos Mentis

Denyut Nadi (x/menit) Suhu Tubuh (0C)

78 37

70-80 36-37

Normal Normal

(Sumber: Data Rekam Medik Os, RSUD Cibinong, Bogor)

Berdasarkan pemeriksaan klinis awal mengenai tekanan darah Os termasuk kedalam kondisi normal, meskipun nilai systole tergolong sedikit tinggi. Sedangkan untuk pemeriksaan terhadap nadi, pernapasan dan suhu tubuh Os tergolong normal. 4.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan EKG. Berdasarkan hasil pemeriksasan EKG, Os didiagnosa mengalami mikro kardiak (pengecilan jantung). Hal ini diduga akibat komplikasi dari penyakit kanker payudara yang dialami oleh Os. I. DATA LABORATORIUM Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium Os pada tanggal 11 Juni 2011, menunjukan bahwa pada pemeriksaan fungsi ginjal mengalami gangguan. Hal ini dapat terlihat dari hasil ureum dan kreatinin yang berada dalam kondisi tinggi diatas nilai rujukan. Selain itu pada pemeriksaan fungsi hati, didapatkan nilai SGOT dan SGPT yang tinggi. Os diduga juga mengalami gangguan hati. Berdasarkan pemeriksaan hematologi untuk darah lengkap, diketahui bahwa Os memiliki kadar hemoglobin di bawah standar. Selain itu, diketahui bahwa kadar albumin Os juga sangat rendah, yaitu hanya 2.6. Berikut ini merupakan hasil pemeriksaan laboratorium Os mengenai fungsi ginjal, hematologi, dan serologi/imunologi.No. 1. Tabel 3 Hasil pemeriksaan laboratorium Os pada tanggal 11 Juni 2011 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Hasil Diabetes GD sewaktu 2. Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 3. Fungsi Hati SGOT 387 L < 37, P