laporan kasus bedah digestif
DESCRIPTION
Laporan Kasus Bedah DigestifTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF
SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN HERNIA SCROTALIS
DEXTRA IRREPONIBEL
IDENTITAS PASIEN
• Nama : JUmur : 52 tahunJenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : SemarangPekerjaan : Buruh
• Suku : Jawa• Agama : Islam• No. CM : C533000• Masuk Rumah Sakit : 30 April 2015
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Hernia Scrotalis Dextra
Irreponibel
30/04/2015
Autoanamnesis dilakukan tanggal 30 April 2015 pukul 20.00 WIB di IGD RSDK.Keluhan Utama: Benjolan pada kantung pelir kananRiwayat Penyakit Sekarang :
• ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh benjolan pada lipat paha kanan hilang timbul. Benjolan sebesar ibu jari orang dewasa. Benjolan timbul bila beraktivitas, batuk atau mengejan. Benjolan menghilang bila istirahat atau dimasukkan dengan tangan. Benjolan dirasakan tidak mengganggu aktivitas pasien.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
• ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh benjolan lama kelamaan turun sampai di kantung pelir kanan. Benjolan masih dirasakan hilang timbul. Benjolan timbul bila beraktivitas, batuk atau mengejan. Benjolan menghilang bila istirahat atau dimasukkan dengan tangan. Muntah, kembung, sulit BAB, dan nyeri disangkal, kentut (+).
• ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh benjolan di kantung pelir kanan tidak dapat dimasukkan, baik dengan tangan atau dengan beristirahat. Benjolan sebesar telur ayam. Benjolan dirasakan mulai mengganggu aktivitas pasien. Muntah, kembung, sulit BAB, dan nyeri disangkal, kentut (+).
• ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh benjolan di kantung pelir kanan semakin lama semakin membesar hingga sebesar kepalan tangan orang dewasa, tidak dapat dimasukkan. Muntah, kembung, sulit BAB, dan nyeri disangkal, kentut (+).
• ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh benjolan di kantong pelir kanan terasa nyeri. Mual dan muntah disangkal, perut kembung disangkal, demam disangkal, kentut (+), BAB (+), BAK (+). Kemudian pasien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi. Di IGD RSDK dilakukan observasi, pasien merasa nyeri sudah berkurang.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat operasi disangkalRiwayat kesulitan BAK disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga:(-)
• Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan perbulan sekitar Rp. 700.000. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.Kesan: sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 April 2015, pukul 20.30 WIB di IGD RSDK.Keadaan Umum : tampak lemahTanda vital :
Frekuensi nafas : 18x/menitFrekuensi nadi : 76x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukupTekanan darah : 120/70 mmHgSuhu : 36,80C (aksiler)Kesadaran : compos mentis, GCS
E4M6V5=15
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : mesosefal• Mata : konjungtiva palpebra pucat tidak ada,
sklera ikterik tidak ada• Hidung : discharge tidak ada, septum deviasi tidak
ada• Telinga : discharge tidak ada• Mulut : bibir kering tidak ada, sianosis tidak ada• Tenggorokan: faring hiperemis tidak ada• Leher : deviasi trakea tidak ada, pembesaran
limfonodi tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax :Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm
Linea Mid Clavicula SinistraPerkusi : konfigurasi jantung dalam
batas normalAuskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising
tidak ada, gallop tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Pulmo :Inspeksi : simetris saat statis dan
dinamisPalpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• AbdomenInspeksi : datar (+), gambaran usus tidak ada, gambaran gerak usus tidak adaAuskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound tidak adaPerkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak adaPalpasi : supel, defans muskuler tidak ada, nyeri tekan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : Superior InferiorSianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALISRegio iliaca s/d scrotalis dextra
• Inspeksi : tampak benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio iliaca s/d scrotalis dextra, warna kulit sama dengan sekitar
• Palpasi : ukuran 15x5x3cm, kenyal, fluktuasi tidak ada, testis dextra teraba terpisah dari benjolan, nyeri tekan tidak ada
• Genitalia eksterna: laki-laki, kesan: dalam batas normal
DIAGNOSIS
• Hernia scrotalis dextra irreponibel
INITIAL PLAN• Ip Diagnosis:
S : -O: -
• Ip Terapi: -• Ip Monitoring: tanda-tanda obstruksi hernia
(nyeri, kemerahan, bengkak) dan gangguan pasase usus (mual, muntah, perut kembung)
IP Edukasi• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
yang diderita pasien yaitu hernia scrotalis yang merupakan penonjolan usus atau isi rongga perut lainnya ke dalam kantung pelir kanan.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol ke poli bedah digestif.
• Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bekerja berat (supaya perut tidak kontraksi berlebihan), banyak minum air putih dan makan-makanan yang berserat supaya BAB lancar.