LAPORAN KASUS BEDAH THORAK KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 32 TAHUN EMPYEMA SINISTRA DENGAN

KOLAPS PULMO SINISTRA

Oleh:

Ardina Nur Pramudhita G99131020

Kristiana Margareta G99122064

Nur Zahratul Jannah G99131007

Pembimbing:

Dr. Subandriyo, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI

S U R A K A R T A

2014

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IdentitasPasien

Inisial Pasien : Tn.H

Usia : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Tawangsari, Sukoharjo

Tanggal Masuk : 6 April 2014

No. RM : 01-24-92-54

B. Keluhan Utama

Sesak Nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas sejak kurang lebih 1

minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasakan hilang

timbul, dan tidak membaik dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi

cuaca atau perubahan suhu, sesak waktu malam hari disangkal, pasien

biasanya tidur dengan 1 bantal. Kenudian pasien memeriksakan diri ke

RSUD Sukoharjo dan dikatakan tumor paru kiri dan karena

keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan masa paru kiri

dengan suspek Hidropneumothorak sinistra.

Satu bulan yang lalu pasien pernah batuk yang tidak sembuh –

sembuh, kemudian pasien berobat ke dokter spesialis paru dan

dikatakan ada cairan di paru kiri.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Sakit Gula : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

2

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Sakit Gula : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sesak, Compos mentis GCS

E4V5M6, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 28x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,80C

Status gizi :

BB : 50 kg

TB : 160 cm

BMI : 19,53 kg/m2

Kesan : normoweight

A. Kulit : warna coklatturgor menurun (-),hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-),petechie (-),ikterik (-),

ekimosis (-)

B. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah

rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-).

C. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil

isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek

cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

3

D. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri

tekan tragus (-)

E. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

F. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-),

gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral

thrush (-)

G. Leher : JVP R + 2 cm, trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-

vena leher (-)

H. Axilla : rambut axilla rontok (-)

I. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan

dada kiri tertinggal, venektasi (-), retraksi

intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-).

1. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea

medioclavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis

sinistra 1 cm ke arah medial

- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising (-), gallop (-).

4

2. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada kiri tertinggal, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kiri tertinggal, fremitus raba kanan

>kiri

Perkusi

- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada

batas absolut paru hepar

- Kiri : redup

Auskultasi

- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),ronkhi basah

halus (-), krepitasi (-)

- Kiri : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),ronkhi basah

halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada kiri tertinggal, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

5

- Dinamis : fremitus raba kanan >kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Redup

- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-) , krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), krepitasi (-)

J. Abdomen

Inspeksi : dinding perut //dinding thorak

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-), bising

epigastrium (-)

Perkusi : timpani , pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak

teraba, hemoroid (-)

K. Ekstremitas

_

Akral dingin Oedem

III. ASSESMEN I

Efusi pleura sinistra ec tumor paru suspect malignancy stadium IV

(T4NxM1)

IV. PLANNING I

1. Mondok rumah sakit di HCU Bedah

2. O2 5 lpm

3. Infus Ringer Laktat 20 tpm

6

- -

- -

4. Injeksi Ketorolac 30 mg

5. Injeksi Ranitidin 80 mg

6. Foto Thorak

7. Cek lab darah lengkap

8. Sitologi cairan pleura

9. Pasang Chest Tube

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 06/04/14 Satuan Rujukan

Hb 12,5 g/dl 12-15,6

Hct 35 % 33-45

AE 4,23 106 / L 4,1-5,1

AL 21.6 103 / L 4,5-11

AT 553 103/ L 150-450

HbsAg Nonreaktif Nonreaktif

7

B. Foto Rontgen Thoraks (04/04/2014)

Cor membesar dengan CTR <50%

Pulmo : tampak corakan bronkovaskuler normal di kedua lapang paru

Sinus phrenicocostalis kanan tajam kiri tertutup perselubungan

Hemidiafragma kanan kiri normal

Trakea di tengah

Sistema tulang baik

Kesimpulan :

Efusi pleura sinistra

C. EKG

Sinus rhytm HR 80x/menit

Normoaxis

8

D. CT Scan (04/04/2014)

Menyokong gambaran kolaps pulmo kiri dengan gambaran efusi pleura

masif.

VI. ASSESMEN II

Empiema Pulmo Sinistra ec suspect malignansi dengan kolaps pulmo

sinista

VII.PLAN II

1. 0ksigen 5 lpm

2. Infus RL 20 tpm

3. Injeksi Ketorolac 30 mg

4. Injeksi Ranitidin 80 mg

VIII. LAPORAN OPERASI

Nama pasien : Tn. H

Tanggal operasi : 24 April 2014

Dx pre op : Empiema Pulmo Sinistra ec suspect malignansi

Dx post op : Post Thoracotomy + decorticasi a/i empyema

pulmo sinistra + destroyed lung

Tindakan : Thoracotomy + Decorticasi + WSD

Laporan Operasi :

- Pasien posisi miring ke kanan, dengan general anestesi, toilet medan

operasi + tutup dengan duk berlubang steril.

- Insisi anteroposterior thorak sinistra

- Perdalam lapis demi lapis hingga terlihat SIC V

- Masukkan chest tube thoracotomy di SIC V, lalu dilanjutkan ke arah atas

- Keluar cairan pus ± 200 cc

- Identifikasi thorak, lakukan decorticasi untuk dikirim ke laboratorium

patologi anatomi

9

- Sambungkan chest tube ke botol WSD, bubble (-)

- Tutup luka operasi, fiksasi selang WSD

- Operasi selesai

IX. ASSESMEN III

Post Thoracotomy + decorticasi + WSD a/i empyema pulmo sinistra +

destroyed lung

X. PLANNING III

1. O2 sesuai AGD

2. Diet Sonde 5 x 100 cc/24 jam

3. Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam

4. Injeksi Gentamicin 160 mg/24 jam

5. Injeksi Metronidazole 500 mg/8 jam

10