LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN TUMOR MEDIASTINUM ANTERIOR DAN

SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR

IDENTITAS PASIEN

• Nama : K• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 45 tahun• Alamat : Pati• Agama : Islam• No. CM : C523009• Masuk RSDK : 22 April 2015

DAFTAR MASALAHNo Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

Tumor Mediastinum

Anterior

Sindroma Vena Cava

Superior

22/04/2015

22/04/2015

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Mei 2015 pukul 19.00 WIB di Rajawali 3B.Keluhan utama: sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang :

• ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus-menerus terutama saat berbaring terlentang. Sesak dirasakan hingga pasien sulit untuk beraktivitas sehari-hari. Sesak diperingan bila pasien tidur dengan bantal tinggi. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh debu, emosi maupun cuaca. Sesak disertai dengan batuk (+) tidak berdahak, nyeri dada disangkal, jantung berdebar disangkal.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

• ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas semakin berat. Sesak nafas dirasakan terus-menerus terutama saat berbaring terlentang. Sesak diperingan bila pasien tidur dengan bantal tinggi. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh debu, emosi maupun cuaca. Sesak disertai dengan kemerahan dan bengkak pada tubuh bagian atas mulai dari sekitar puting susu sampai kepala, penglihatan kabur, batuk (+) tidak berdahak, nyeri dada (+) di sebelah tengah bagian atas, nyeri kepala disangkal, jantung berdebar disangkal, pasien masih sadar. Oleh keluarga, pasien kemudian dibawa ke RSUP Dr. Kariadi.

ANAMNESIS• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat di RSDK pada Februari 2015, dilakukan CT Scan dan diambil sampel massa dikatakan tumor dada.Riwayat batuk lama disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat penyakit asma dan alergi disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga menderita penyakit keganasan disangkal

• Riwayat Sosial EkonomiPenderita bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Mei 2015, pukul 19.15 WIB di Bangsal Rajawali.

• Keadaan Umum : tampak sesak • Tanda Vital:

Frekuensi napas : 20x/menit Tekanan darah : 120/80mmHgFrekuensi nadi : 86x/menit, reguler, isi

dan tegangan cukupSuhu : 36,80C (aksiler)Kesadaran : composmentis, GCS

E4M6V5=15

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : mesosefal, edema (+)• Mata : konjungtiva palpebra pucat tidak

ada, sclera ikterik tidak ada, visus ODS 6/6

• Hidung : discharge tidak ada• Telinga : discharge tidak ada• Mulut : bibir kering tidak ada, sianosis

tidak ada• Leher : JVP R+5, deviasi trakea tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK• Thorax : venektasi (+)• Pulmo :

Inspeksi : Saat statis: hemithoraks kiri lebih cembung Saat dinamis: hemithoraks kiri tertinggalPalpasi : Stem fremitus kiri > kananPerkusi : Kanan : sonor seluruh lapangan paru

Kiri : redup pada SIC II-III linea parasternalis sinistra

Auskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-) Kiri: suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2

cm di medial Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop tidak ada, bising tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen :Inspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, pekak sisi (+)

normal, pekak alih tidak adaPalpasi : supel, nyeri tekan tidak ada,

defans muskuler tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : Superior InferiorEdema +/+ -/-Pucat -/- -/-Sianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

DIAGNOSIS KERJA

• Tumor mediastinum anterior• Sindroma vena cava superior

PEMERIKSAAN PENUNJANG•Pemeriksaan MSCT Scan Thoraks dengan Kontras (27 Februari 2015)

• Kesan:• Massa solid homogen pada mediastinum

anterior setinggi level VTh. 3-7, bentuk lobulated (ukuran AP 7,02 x LL 10,01 x CC 9,97 cm) yang menginfiltrasi dan menyebabkan obstruksi vena cava superior dan pada pasca injeksi kontras tampak enhancement inhomogen curiga suatu Thymomas, cenderung maligna.

• Pemeriksaan FNAB (26 Maret 2015)• Kesan: Round Cell Blue tumor

DIAGNOSIS

• Tumor mediastinum anterior (Round Cell Blue tumor)

• Sindroma vena cava superior

INITIAL PLAN• IP Diagnosis:

S : - O : -

• IP Terapi: Pro Sternotomy + Debulking + Atriojugular bypassinj Furosemide 40 mg/24 jam IVinj Methyl Prednisolone 125 mg/24 jam IV

IP Monitoring• IP Monitoring: tanda-tanda obstruksi vena cava superior

(edema wajah dan ekstremitas atas, nyeri kepala, penurunan visus, perubahan status mental, sianosis, dan sesak nafas)

IP Edukasi• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa terdapat tumor di

rongga mediastinum depan sehingga dapat terjadi hambatan pada pembuluh darah besar yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke jantung sehingga wajah dan anggota gerak atas menjadi kemerahan, nyeri kepala, penurunan penglihatan, perubahan status mental, sianosis, dan sesak nafas)

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga apabila obstruksi vena cava superior semakin memberat (perubahan status mental, sianosis, dan sesak nafas), segera lapor ke dokter/perawat.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa diperlukan tindakan invasif berupa operasi terbuka pada rongga dada untuk mengambil massa tumor serta akan dilakukan bypass pembuluh darah dari leher ke jantung agar tidak terjadi bendungan pembuluh darah vena cava superior.