case thorak print
TRANSCRIPT
Laporan Kasus
TRAUMA TEMBUS THORAK DAN ABDOMEN
OLEH :
dr. Neilysa Marnof
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
2010
LAPORAN KASUS
Topik : Trauma tembus thorak dan abdomen
Tanggal Kasus : 27 Oktober 2010
Tanggal Presentasi : 13 November 2010
Tempat Presentasi : RSUD Solok
Presenter : dr. Neilysa Marnof
Oponen : dr. Selviani Sulistyowati
Narasumber : dr. A. Raziq Jamil, SpB
Pendamping : dr. Dedi Kurniawan Djahya
Objektif Presentasi
Keilmuan, Tinjauan Pustaka
Diagnostik, Manajemen, Masalah
Bedah
Deskripsi :
Laki-laki berumur 28 tahun, luka tusuk di dada dan perut, datang dengan nyeri,
sesak nafas, dan syok hipovolemik
Tujuan : penanganan luka tusuk pada rongga thorak dan abdomen
Bahan Bahasan : Kasus, Tinjauan Pustaka
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi
Identitas Pasien
Nama : A
Umur : 28 tahun
Alamat : Koto Anau
Pekerjaan : Pedagang
Seorang pasien laki-laki berumur 28 tahun, datang ke RSUD Solok pada tanggal
27 Oktober 2010 jam 12.00 WIB dengan :
1
Keluhan Utama : luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS
Primary survey
A : patent
B : nafas 28x /mnt O2 4 lt/menit
Regio thoraks
I : hemithorak kiri tertinggal dari kanan, luka robek ukuran 3x2 cm
Pa: krepitasi subcutis (+), nyeri tekan setinggi iga 3,4,5 kiri
Pe : kanan sonor, kiri redup
A : suara nafas kiri menghilang, rh -/-, wh -/-
Kesan : hemopneumothoraks sinistra
C : TD 80/p mmHg, nadi lemah 120 x/mnt, akral dingin
Kesan : syok hipovolemik
- pasang IVFD 2 line. Guyur cairan RL 4 kolf
- nilai : TD menjadi 110/80 mmHg, nadi 88x/mnt, urine 300cc
D : Kesadaran alert, GCS 15, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Secondary Survey
Keluhan utama :
Luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS
Riwayat penyakit sekarang
- Luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS
- Sebelumnya pasien sedang berdiri, tiba-tiba perut sebelah kanan pasien
ditusuk dengan panjang pisau ukuran ±10 cm dari arah belakang kemudian
pasien membalikkan badan ke belakang dan ditusuk kembali di dada kiri
bagian atas.
- Pasien sadar setelah kejadian
- Trauma di tempat lain tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : berat
Kesadaran : CMC GCS 15
2
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas : 26x/menit
Suhu : afebris
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan kelainan
Thorak
Paru : Inspeksi : hemithorak kiri tertinggal dari kanan
Auskultasi : suara nafas kiri menghilang,rhonki-/-,wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (+) tampak luka tusuk ukuran 2x2 cm di
regio lumbal kanan
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
Ektremitas : akral hangat, refilling kapiler baik
Diagnosis Kerja : Hemopneumothorak sinistra ec. vulnus penetrosum thorak + luka
tusuk abdomen
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 13,0 g/dl
Leukosit : 10300 /mm3
Trombosit : 258000 /mm3
Ht : 43 %
CT : 3 30
BT : 1 30
3
Golongan darah : A
Therapi :
O2 4 liter/menit
IVFD RL 2 line
Konsul dr. Raziq Jamil SpB :
Siapkan Whole Blood 2000 cc
Inj. Cefotaxim 2x1 gr
Inj. Transamin 2x 1 gr
Inj. vit K 3x1 amp
Inj. Vit C 3x1 amp
Rencana ok
15.30 WIB : dilakukan operasi thoracostomy tube dan laparotomi
Laporan operasi
- Posisi supine dalam anestesi umum
- aseptik dan antiseptik prosedur
- dilakukan insisi di RIC V linea axilla anterior hemithoraks kiri
- diinsersikan toraks tube no 32, hubungkan dengan WSD. Nilai WSD : keluar
darah 1000cc, undulasi (+), bubble (+)
- dilakukan penjahitan luka tusuk di hemithorak kiri lapis demi lapis
- dilakukan eksplorasi luka di abdomen, ditemukan luka menembus peritonium
- diputuskan melakukan laparotomi, ditemukan laserasi pada omentum, hepar,
lien dan usus intak
- jahit luka operasi lapis demi lapis
18.30 WIB
Selesai dilakukan operasi thoracostomy tube dan laparotomi
KU : lemah
TD : 100/70 mmHg
Nd : 80 x/mnt
Nfs : 18 x/mnt
4
Thorak : I : gerakan nafas simetris kiri dengan kanan, terpasang toraktube, undulasi
(+), bubble(+)
Abdomen : I : tampak luka operasi tertutup verban
Th/ :
- Rawat ICU
- Awasi vital sign
- Cek WSD
- Transfusi WB 1500 cc
- IVFD RL 30 tetes/ menit
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Tramadol 2x1 amp
- Tranexid 3x1 amp
- Vit K 3 x1 amp
- Vit C 3x1 amp
Follow Up
28 Oktober 2010 :
S/ demam (-)
Sesak berkurang
O/ KU : sedang
TD : 110/70 mmHg
Nd : 86 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah
500 cc/12jam
Pa: krepitasi subkutis (+)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Th/
- IVFD RL 30 tetes/ menit
- Diet MC
5
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Tramadol 2x1 amp
- Tranexid 3x1 amp
- Vit K 3 x1 amp
- Vit C 3x1 amp
29 Oktober 2010 :
S/ demam (-)
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 120/70 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah
50 cc
Pa: krepitasi subkutis (+)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Laboratorium:
Hb : 10,3 gr/ dl
Eritrosit: 3.530.000/ mm3
MCV: 90
MCH: 29
MCHC: 32
Th/
- IVFD RL 20 tetes/ menit
- Diet MS
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Tramadol 2x1 amp
- Tranexid 3x1 amp
6
- Vit K 3 x1 amp
- Vit C 3x1 amp
- Bisolvon 3x1 amp
30 Oktober 2010 :
S/ demam (-)
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 110/70 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah
200 cc
Pa: krepitasi subkutis (-)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Laboratorium:
Hb : 10,3 gr/ dl
Th/
- Ganti verban
- IVFD RL 20 tetes/ menit
- Diet ML
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Tramadol 2x1 amp
- Tranexid 3x1 amp
- Vit K 3 x1 amp
- Vit C 3x1 amp
- Bisolvon 3x1 amp
1 November 2010 :
S/ demam (-)
7
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 110/67 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah
100 cc
Pa: krepitasi subkutis (-)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Th/
- IVFD RL 20 tetes/ menit
- Diet ML
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Tramadol 2x1 amp
- Tranexid 3x1 amp
- Vit K 3 x1 amp
- Vit C 3x1 amp
- Bisolvon 3x1 amp
2 November 2010 :
S/ demam (-)
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 110/67 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah (-)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Th/ lanjut
pindah bangsal bedah
8
3 November 2010 :
S/ demam (-)
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 110/70 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah (-)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Th/ cefotaxim 3x1 gr
Ranitidin 2x1 amp
Bisolvon 3x1
Paracetamol 3x500 mg
4 November 2010 :
S/ demam (-)
Sesak (-)
O/ KU : sedang
TD : 110/70 mmHg
Nd : 82 x/mnt
Nfs : 20 x/mnt
Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah (-)
Abdomen : BU (+) , luka operasi baik
Th/ buka WSD
lanjut
9
RANGKUMAN
SUBJEKTIF
Pada kasus ini seorang pasien laki-laki umur 28 tahun datang dengan keluhan luka
tusuk di dada kiri dan perut 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang dalam
kondisi fisik yang lemah dan tampak pucat
OBJEKTIF
Dari pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan nadi yang teraba lemah,
tekanan darah yang rendah, akral yang dingin, dan konjungtiva yang anemis. Pada
pemeriksaan thorak ditemukan
I : hemithorak kiri tertinggal dari kanan, jejas (-), luka robek ukuran 3x2 cm
Pa: krepitasi subcutis (+), nyeri tekan setinggi iga 3,4,5 kiri
Pe : kanan sonor, kiri redup
A : kanan suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-
kiri suara nafas menghilang, rh -/-, wh -/-
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan
I : distensi (-) tampak luka tusuk ukuran 2x2 cm di regio lumbal kanan
Pa: nyeri tekan (+)
Pe: timpani
A: BU (+)
Dari poin-poin diatas dapat ditegakkan diagnosis sementara yaitu hemopneumothorak ec
vulnus penetrosum thorak + luka tusuk abdomen
ASSESMENT
Pada pasien ini keadaan syok diatasi lebih awal dan tindakan selanjutnya dilakukan
pemasangan thorak tube dan laparotomi eksplorasi.
PLAN
Diagnosis
10
Upaya diagnosis sudah maksimal dan merupakan diagnosis yang tepat pada pasien ini
Pengobatan
Terapi pada pasien ini dengan mengatasi syok dan pemasangan thorak tube dan
laparotomi eksplorasi
konsultasi
dokter spesialis bedah
rujukan
Tidak perlu rujukan pada pasien ini.
11
PENDAHULUAN
Trauma Thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan
tembakan. Cedera thoraks sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstrimitas
sehingga merupakan cedera majemuk.
Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas,
hemotoraks besar, tamponade jantung, pneumothorak desak, flail chest, pneumotorak
terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus.
Penyebab Gawat Thorak
Obstruksi jalan nafas : sianosis, pucat, stridor, kontraksi otot bantu pernapasan,
retraksi supraklavikula dan interkostal
Hemotoraks masif : anemia, syok hipovolemik, sesak nafas, pekak pada
perkusi, suara nafas berkurang, tekanan vena sentral tidak meninggi
Tamponade jantung : syok kardiogenik, tekanan vena meninggi (leher), bunyi
jantung berkurang
Pneumothorak desak : hemithorak mengembang, gerakan hemithorak kurang,
suara nafas berkurang, sesak nafas progressif, emfisama subkutis, trakea terdorong
ke sisi sebelah
Thorak instabil : gerakan nafas paradoks, sesak nafas, sianosis
Pneumothorak terbuka : luka pada dinding thorak, kebocoran udara tidak
terdengar dan tampak
Kebocoran trakea : bronkial, pneumothorak, emfisem, infeksi
Jenis trauma thorak :
Dalam ATLS cedera thorak dibagi menjadi 2 golongan :
1. Segera mengancam jiwa
12
- Obstruksi jalan nafas akut oleh sebab apapun terutama pada cedera
laringotrakea atau cedera berat tulang muka dan jaringan lunak
- Kegagalan ventilasi karena tension pneumothorak, pneumothorak terbuka
atau flail chest
- Kegagalan sirkulasi karena hemothorak masif atau tamponade jantung
2. Potensial mengancam jiwa
- Trauma tumpul jantung
- Kontusio paru
- Ruptur aorta karena trauma
- Hernia diafragma karena trauma
- Ruptur trakeobronkial
- Ruptur esofagus
- Hemotoraks sederhana
- Pneumothorak sederhana
Dalam penanganan klinik sehari-hari dikenal 2 macam trauma torak :
1. Trauma tembus (tajam, tembak, tumpul yang menembus)
2. Trauma tumpul
PNEUMOTHORAK
Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap
dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura
sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma
tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan
laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada
paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau
dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya
suara pernapasan.
1. Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
progresif.
13
Ciri:
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Tidak ada mediastinal shift
PF: bunyi napas (-). hyperresonance (perkusi), pengembangan dada (-)
Penatalaksanaan:W S D
2. Tension Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension
ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak
dapat keluar).
Ciri:
Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps
total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral),
deviasi trachea (-), venous return (-), hipotensi & respiratory distress berat.
Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,
hipotensi, JVP menurun, asimetris statis & dinamis
Merupakan keadaan life-threatening dan tidak perlu Ro
Penatalaksanaan:
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-
klavikula)
2. WSD
3. Open pneumothorak
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat
keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan
sama dengan tekanan udara luar. Terjadi kolapstotalparu.
Penatalaksanaan:
1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)
2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka
14
3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks
lain.
4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)
HEMOTHORAK
Hemotorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding
dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Di dalam
rongga dada dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol kadang
gejala dan tanda anemia
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria
interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,
sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa
terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang
terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.
Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau
jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas
hemodinamik dan depresi pernapasan
Pemeriksaan
Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)
Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru
Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks
Indikasi Operasi
Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD)
Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam
setelah kejadian trauma.
Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut
Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut
Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam
Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi
WSD:
- 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut
- 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut
15
- 500 cc dalam 1 jam
Penatalaksanaan
Tujuan:
Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.
Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.
Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi (eksplorasi)
untuk menghentikan perdarahan
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Wim de jong, R Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta : EGC
2. Bedah primer trauma. EGC. 2002
17