CASE REPORT

SKIZOFRENIA SIMPLEKS

DISUSUN OLEH:

Amalia Fatmasari

1102011022

PEMBIMBING:

dr. H. Marsudi, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA

RSUD SOREANG BANDUNG

UNIVERSITAS YARSI

FEBRUARI 2016

1

STATUS PSIKIATRI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFakultas Kedokteran YARSI

RSUD SoreangPeriode 18 Januari 2016-20 Februari 2016

Nama : Amalia Fatmasari (1102011022)

Pembimbing : dr. H. Marsudi, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 541247

Nama Lengkap : Iwan Setiawan

Nama Panggilan : Iwan

Tempat/Tanggal Lahir : 02 Februari 1998

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja

Bangsa/ Suku : Indonesia/Sunda

Agama : Islam

Alamat : Kampung Nyempet desa Cempaka Mulya RT

04/RW 06 Cimaung Kab. Bandung

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Jum’at 5 Februari 2016, pukul 09.15 – 09.40 WIB, di Poli Psikiatri RSUD

Soreang.

2

Alloanamnesis

Dengan bibi pasien, Jum’at 5 Februari 2016 pukul 09.15 – 09.40 WIB, di Poli

Psikiatri RSUD Soreang

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poli psikiatri RSUD Soreang untuk kontrol dengan keluhan saat

ini merasa sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain

sejak ±1 tahun SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke Poli Psikiatri RSUD Soreang untuk

kontrol yang ke-dua kalinya dengan keluhan saat ini masih sering mendengar bisikan-

bisikan dan melihat bayangan berwarna putih yang tidak dapat didengar dan dilihat

oleh orang lain. Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan yang menyuruh

dirinya untuk melakukan sesuatu, saat pasien bangun tidur, sedang sendirian, maupun

saat sedang bersama nenek pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya sering terpengaruh

dan terpancing emosi untuk melawan bisikan tersebut, sehingga sering berbicara

sendiri sambil marah-marah untuk menyuruh suara itu diam. Selain mendengar

bisikan-bisikan, pasien juga mengaku sering melihat bayangan berwarna butih seperti

cahaya yang berkedip-kedip, dan merasakan pahanya diraba oleh sesuatu yang tidak

ada. Keluhan dirasakan semakin hari semakin mengganggu oleh pasien. Pasien

mengerti bahwa dirinya mengalami halusinasi, mengaku dirinya tidak takut dengan

halusinasi yang ia alami. Pasien menyangkal bahwa dirinya merasa seperti dikejar,

merasa dirinya dibuntuti, curiga.

Menurut pasien, keluhan diawali sejak 2 tahun yang lalu saat pasien lulus dari SMP,

pasien diajak pamannya utuk bekerja di pabrik sepatu milik pamannya. Namun setelah

bekerja selama beberapa bulan, pasien diberhentikan karena tangan pasien yang sulit

digerakkan untuk mengerjakan sesuatu. Sejak saat itu pasien mengaku dirinya merasa

sedih, sulit merasakan kebahagiaan, merasa dirinya tidak diinginkan, tidak mampu

untuk bekerja, tidak berguna, tidak dapat membantu keluarga, dan memilih untuk

3

menarik diri dari lingkungan. Pasien tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar,

tidak memiliki teman, tidak memiliki kegiatan, hobi, dan hanya di rumah menonton tv.

Pasien mengaku dirinya tidak rajin sholat, jarang berjamaah ke mushola.

Pasien mengaku dirinya seperti anak yang tidak pernah diinginkan. Sejak berusia

dua bulan dalam kandungan, ayah pasien meninggalkan ibunya yang sedang

mengandung. Kemudian setelah dirinya terlahir, ibunya bekerja di luar kota dan hanya

pulang 1 bulan sekali. Saat dirinya berusia 15 tahun sang ibu menikah dengan pria lain

dan memiliki seorang anak. Pasien merasa ibunya lebih menyayangi keluarga barunya

dibandingkan dengan dirinya. Pasien mengaku tidak pernah mengenal sosok sang ayah

sejak ia kecil.

C. Riwayat Medik & Psikiatri lain

1. Gangguan Psikiatrik

- Pasien mengatakan dirinya mulai berobat selama satu minggu di poli psikiatri

RSUD Soreang.

- Riwayat rawat inap : disangkal

- Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan serupa,

dan tidak ada yang pernah berobat di dokter psikiatri.

2. Riwayat Gangguan Medik

Bibi pasien bercerita pasien pernah mengalami kejang demam saat berusia 5tahun.

Pasien juga pernah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan 1 tahun yang lalu,

namun belum tuntas karena pasien merasa dirinya sudah sembuh.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan konsumsi obat-

obatan.

D. Riwayat Keluarga & Kehidupan Pribadi

1. Struktur Keluarga

4

(Tinggal bersama pasien s/d usia 10 tahun)

No. Nama Usia Hubungan

dengan Pasien

Sifat

1. Ny. N 70 tahun Nenek Baik,

Penyayang

2. Tn. A 40 tahun Paman Baik

3. Tn. H 35 tahun Paman Baik

2. Struktur Keluarga

(Tinggal bersama pasien sampai saat ini)

No. Nama Usia Hubungan

dengan Pasien

Sifat

1. Ny. N 70 tahun Nenek Baik,

Penyayang

3. Genogram

5

4. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan di rumah secara spontan, dengan paraji. Lahir dalam keadaan

sehat, cukup bulan. Selama masa kehamilan, sejak usia kandungan 2 bulan ayah

pasien meninggalkan ibunya tanpa pertanggung jawaban.

5. Riwayat perkembangan kepribadian

a) Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI hingga umur 2 tahun. Pasien tumbuh dan berkembang

sesuai anak sebayanya. Pasien mendapatkan gizi yang cukup.

b) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Ibu pasien bekerja di luar kota untuk membiayai kehidupan pasien, hanya pulang 1 bulan 1 kali, sehingga pasien merasa kurang mendapatkan perhatian dari sang ibu sejak dirinya kecil. Pasien memiliki banyak teman namun tidak memiliki teman dekat.

c) Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja)

Pasien memiliki banyak teman, mempunyai hobi bermain bola setiap pagi sebelum masuk sekolah (SMP).Setelah lulus dari SMP, pasien tidak melanjutkan ke SMA. Pasien berpisah dari teman sekolahnya, sempat menganggur kemudian ia bekerja di pabrik sepatu milik pamannya.

d) Masa Dewasa

Pasien mengalami kesulitan dalam menggerakkan telapak tangannya, sehingga ia diberhentikan dari pekerjaannya. Setelah diberhentikan oleh pamannya dari pekerjaannya, pasien mulai merasakan kesedihan. Pasien tidak mempunyai hobi, kegiatan, pekerjaan, maupun teman.

6. Riwayat Pendidikan

6

SD (6-12 tahun)

Pasien merupakan murid yang biasa-biasa saja di kelas. Suka bermain, memiliki

banyak teman walaupun tidak dekat.

SMP (12-15 tahun)

Kehidupan SMP pasien sama dengan anak seusianya. Namun di rumah pasien

kekurangan kasih sayang dari orang tua.

7. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di pabrik sepatu milik pamannya, namun karena kesulitan

yang dialaminya akibat telapak tangannya kaku dan sulit digerakkan, pasien

diberhentikan dari pekerjaannya.

8. Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, mengaku setiap hari jarang beribadah di rumah maupun ke

mushola. Namun pasien selalu rajin berpuasa saat bulan Ramadhan.

9. Riwayat Seksual dan Pernikahan

Pasien masih berumur 18 tahun dan belum menikah.

10. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.

11. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama sang nenek, di rumah yang tidak jauh dari rumah bibi dan

pamannya. Sehari-hari pasien tidak bekerja dan masih menggantungkan diri dari

uang kiriman ibunya dan belas kasihan bibinya. Ibu pasien sudah memiliki keluarga

baru dan memiliki rumah yang cukup jauh dengan pasien.

III. STATUS MENTAL (tanggal 05 Februari 2016, pukul 09.30 WIB).

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.

Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 85x/ menit.

7

Suhu : 36,5 oC.

Pernafasan : 18x/ menit.

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 18 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut hitam lurus pendek. Pada

saat wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna abu-abu dan celana jeans

panjang berwarna hitam. Penampilan pasien cukup rapih dan cukup bersih.

Pasien datang diantar oleh bibinya. Pasien terlihat sedikit murung dan diam,

duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien datang diantar oleh bibinya, pasien

lebih banyak diam bila tidak ditanya.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak

mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien

terhadap semua pertanyaan cukup baik. Pasien

dapat menjawab sebagian besar pertanyaan

dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali diam dan duduk di sebelah

bibinya.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.

4. Pembicaraan

Pasien berpikir sejenak sebelum menjawab pertanyaan. Suara pasien terdengar

lemah, namun pasien dapat menjawab sebagian besar pertanyaan dengan baik.

8

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotimia.

2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas.

3. Keserasian : Serasi.

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : (+) Auditorik, Pasien mengatakan mendengarkan

Bisikan-bisikan wanita yang menyuruh dirinya

melakukan berbagai hal, seperti pergi dari rumah,

terkadang menjelek-jelekkan dirinya. Pasien

terpancing emosi dan menyuruh suara tersebut untuk

diam.

Taktil, Pasien merasakan seseorang seperti sedang

meraba-raba pahanya.

Visual, Pasien seperti melihat bayangan berwarna

putih berkedip-kedip.

b) Ilusi : Tidak ada.

c) Depersonalisasi : Tidak ada.

d) Derealisasi : Tidak ada.

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (Lulus SMP).

2. Pengetahuan Umum Cukup

3. Kecerdasan Cukup

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup

9

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang).

- Orang Baik (Pasien mengetahui siapa orang yang berada di

sebelahnya).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik

- Jangka Pendek Baik

- Segera Baik

7. Pikiran Abstrak Baik

8. Visuospasial Baik

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat.

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Kurang.

b. Kontinuitas : Relevan dan Koheren.

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikir

10

a. Waham : Tidak ada.

b. Obsesi : Tidak ada.

c. Fobia : Sosial.

F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan).

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik

Uji Daya Nilai

Baik

Daya Nilai Realita

Baik

H. Tilikan

Derajat 4 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit, membutuhkan pengobatan namun

tidak mengetahui apa penyebab sakitnya).

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 05 Februari 2016, pukul 09.30 WIB).

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 85x/ menit.

Suhu : 36,5 oC.

11

Pernafasan : 18x/menit.

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal,.efloresensi primer/sekunder (-).

Kepala :Normocephali, rambut warna hitam lurus pendek,

distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut :Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan

(-)

trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor

(-)

deviasi (-).

Gigi geligi : Baik.

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-).

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis.

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis.

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

12

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat (-), edema (-).

- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa.

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik.

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada.

3. Refleks fisiologis : (+) normal.

4. Refleks patologis : Tidak ada.

5. Motorik : Baik.

6. Sensorik : Baik.

7. Fungsi luhur : Baik.

8. Gangguan khusus : Tidak ada.

9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-).

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke Poli Psikiatri RSUD Soreang untuk

kontrol yang ke-dua kalinya dengan keluhan saat ini masih sering mendengar bisikan-

13

bisikan dan melihat bayangan berwarna putih yang tidak dapat didengar dan dilihat oleh

orang lain. Bisikan tersebut menyuruh dirinya pergi dari rumah, menjelek-jelekkan dirinya.

Saat pasien bangun tidur, sedang sendirian, maupun saat sedang bersama nenek pasien.

Pasien terpengaruh dan terpancing emosi untuk melawan bisikan tersebut, sehingga sering

berbicara sendiri sambil marah-marah untuk menyuruh suara itu diam. Pasien juga

mengaku sering melihat bayangan berwarna butih seperti cahaya yang berkedip-kedip, dan

merasakan pahanya diraba oleh sesuatu yang tidak ada. Keluhan dirasakan semakin hari

semakin mengganggu oleh pasien. Keluhan diawali saat 2 tahun yang lalu pasien

diberhentikan dari pekerjaannya karena tangan pasien yang sulit digerakkan untuk

mengerjakan sesuatu. Sejak saat itu pasien mengaku dirinya merasa sedih, sulit merasakan

kebahagiaan, merasa dirinya tidak diinginkan, tidak mampu untuk bekerja, tidak berguna,

tidak dapat membantu keluarga, dan memilih untuk menarik diri dari lingkungan. Pasien

tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar, tidak memiliki teman, tidak memiliki

kegiatan, hobi, dan hanya di rumah menonton tv. Pasien merasa dirinya seperti anak yang

tidak pernah diinginkan karena sejak berusia dua bulan dalam kandungan, ayah pasien

meninggalkan ibunya. Pasien juga tidak mendapatkan perhatian dari sang ibu.

Pasien berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, berkulit sawo

matang, rambut hitam lurus pendek disisir rapih, memakai kemeja bewarna abu-abu

gelap dan celana jeans warna hitam, cukup rapih. Pasien duduk tenang di hadapan

pemeriksa, terlihat pendiam, sedikit malu dan agak murung. Kontak mata dan

konsentrasi cukup baik. Fungsi intelektual pasien cukup dengan taraf pendidikan sesuai

lulusan SMP. Orientasi, daya ingat, abstrak, visuospasial, kemampuan mengurus diri

dalam batas baik. Proses pikir pada pasien produktifitasnya kurang, dengan asosiasi

relevan dan koheren. Tidak terdapat adanya ganggguan pada isi pikir. Pengendalian

impuls pasien baik. Daya nilai realita baik, dan tilikan pasien derajat 4 karena pasien

menyadari bahwa dirinya sakit, membutuhkan pengobatan namun tidak tahu sebab

penyakitnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi

80x/menit, suhu 36,5 oC, pernafasan 18x/menit, BMI terlihat normal.

14

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia simpleks (F 20.6)

Aksis II : Pribadi yang pemalu dan pendiam, namun masih suka bermain

dengan teman

Aksis III : Riwayat kejang demam

Aksis IV : Kurang kasih sayang dan perhatian, Kehilangan teman-teman,

kesulitan bekerja

Aksis V : GAF SCALE 60-51

VIII. DIAGNOSA

Skizofrenia simpleks (F 20.6)

IX. DIAGNOSA BANDING

Skizofrenia Residual (F 20.5)

Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Gangguan Psikotik Non-Organik lainnya (F 28)

X. PENATALAKSANAAN

1. Terapi medikamentosa

Haloperidol 2x2,5mg PO

Trihexyphenidyl 1x2mg PO

2. Psikoterapi

a. Psikoterapi Suportif

b. Pasikoterapi reedukatif

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

15

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : ad bonam

16