TUMOR KOLON

I. DEFINISI 

Tumor kolon dibagi menjadi dua secara garis besarnya tumor jinak dan tumor ganas . Tumor jinak adalah pertumbuhan non-kanker yang tidak menyebar pada bagian tubuh dan biasanya tidak membahayakan tubuh. Polip kolorektal adalah tumor jinak yang paling umum terjadi di kolon.

Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa kolon. Dasar penting dari keganasan kolon ini adalah proses perubahan secara genetik  pada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal, antara lain dietetik, kelainan di kolon sebelumnya dan faktor herediter

Tumor Jinak :

a. Polip colorectal

Polip kolorektal terjadi pada usia diatas umur 40 tahun sering muncul benjolan pada jaringan yang disebut polip yang tumbuh dari dinding dalam ( mukosa ) dari kolon dan rektum. Polip terlihat seperti jamur dengan kepala dan kepala. Polip bisa juga berbentuk datar dan tumbuh di permukaan dalam dinding pada colon atau rektum.

Ada beberapa bentuk dari polip :

- Inflammatory polyps - Hamartomas- Polip juvenile- Hyperplastic polyps

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Secara umum tumor selalu dihubungkan dengan: bahan-bahan kimia, bahan-bahan radioaktif, dan virus. Umumnya karsinoma kolon terjadi dihubungkan dengan factor genetic dan lingkungan. Serta dihubungkan juga dengan factor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan, intake alkohol.

III. EPIDEMIOLOGI

Karsinoma kolon adalah penyebab kematian kedua akibat karsinoma. Kemungkinan mengidapnya adalah 1 dalam 17. Insidennya berkurang 2 peratus setahun sejak 1985 hingga 1995 tetapi baru-baru ini peratusannya meningkat kembali. Ini menunjukkan keberhasilan deteksi awal melalui program skrining.

Tumor terjadi ditempat yang berada dalam colon, kira-kira pada bagian :

Insiden karsinoma kolon menunjukkan variasi geografik. Negara industri kecuali Jepang mempunyai insiden tertinggi. Manakala Negara Amerika Selatan dan China mempunyai angka kejadian yang relative rendah. Ini disebabkan oleh perbedaan diet antara negara berkenaan dan faktor lingkungan 

Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolon. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk.2 Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang. Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa karsinoma Colon pada tahun 1992 dan 57.000 orang meninggal karena karsinoma ini pada tahun yang sama (ACS 1993). Sebagian besar klien pada karsinoma Colon mempunyai frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Karsinoma pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada rektum biasanya terjadi pada laki-laki. Insidennya meningkat sesuai dengan usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma kolon.

IV. TIPE KARSINOMA KOLON DAN REKTUM 

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu

 Tipe polipoid atau vegetatif

Pada tipe ini tumor tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens.

 Tipe skirus atau infiltratif,

Pada tipe ini biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan pada kolon descendens, sigmoid dan rektum.

 Tahap ulserasi

Pada tipe ini terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna.

V. ANATOMI

Kolon memanjang dari ujung ileum ke rektum. Sekum, kolon ascending dan kolon transversum proksimal adalah bagian dari kolon sebelah kanan. Kolon transversum distal, fleksura lienalis, kolon descending, kolon sigmoid, dan terdiri dari rectosigmoid kolon sebelah kiri. Kolon transversum dan kolon sigmoid bergantungan di rongga peritoneal. Dinding kolon memiliki empat lapisan: mukosa, submucosa, muscularis, dan serosa. Muscularis propria yang terdiri dari lapisan sirkular dalam dan satu lapisan longitudinal luar. Otot longitudinal kolon mengelilingi sepenuhnya dalam lapisan yang sangat tipis,

dan di tiga titik di sekitar lingkar itu dikumpulkan ke dalam band tebal disebut taeniae coli. Haustra adalah hasil pemendekan usus oleh taeniae dan kontraksi otot melingkar Terdapa lemak pelengkap pada permukaan serosal. Dinding kolon begitu tipis sehingga membengkak apabila terjadi obstruksi.

Rektum berukuran 12-15 cm. Taeniae coli yang menyebar di persimpangan rectosigmoid. Massa tumor atau abses di lokasi ini dengan mudah teraba pada dubur digital atau pemeriksaan panggul. Dubur biasanya luas dan dpt dilembungkan. Pada pria, kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan saluran seminalis terletak di sebelah anterior rektum. Biasanya prostat mudah dirasakan, tapi vesikula seminalis tidak teraba kecuali menggembung, Pada rektovaginal toucher, struktur mudah teraba dengan satu jari di vagina dan satu di anus.

VI. METASTASIS

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase karsinoma rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase karsinoma kolon pertama kali paling sering di hepar

VII. KLASIFIKASI TUMOR 

Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum dibagi berdasarkan gambaran histologik menurut klasifikasi Dukes. Dukes membagi karsinoma berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.

Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes:

  Tahap A:  Infiltrasi karsinoma terbatas pada dinding usus (survive for 5 years 97 %)

 Tahap B:  Infiltrasi karsinoma sudah menembus lapisan muskularis mukosa (80 %)

 Tahap C:  Terdapat metastasis ke dalam kelenjar limfe

C1:  Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer (65 %)

C2:  Dalam kelenjar limfe jauh (35 %)

 Tahap D:  Metastasis jauh (< 5 %)

Klasifikasi TNM 

T – Tumor primer

Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 - Tidak ada tumor primer

T1 - Invasi tumor di lapisan sub mukosa

T2 - Invasi tumor di lapisan otot propria

T3 - Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal

T4 - Invasi tumor terhadap organ atau struktur sekitarnya atau peritoneum viseral

N – Kelenjar limfe regional

Nx - Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N1 - Metastasis di 1-3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal

N2 - Metastasis di ≥ 4 kelenjar limfe perikolik atau perirektal

N3 - Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah atau pada kelenjar apikal

M – Metastasis jauh

Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 - tidak ada metastasis jauh

M1 - terdapat metastasis jauh

VIII. GEJALA KLINIS 

P a s i e n d e n g a n k a r s i n o m a k o l o r e k t a l u m u m n y a m e m b e r i k a n k e l u h a n   b e r u p a g a n g g u a n p r o s e s d e f e k a s i ( C h a n g e o f b o w e l h a b i t ) , b e r u p a k o n s t i p a s i a t a u d i a r e ,  perdarahan segar lewat anus (rectal bleeding), perasaan tidak puas setelah buang air besar (tenesmus), buang air besar berlendir (mucoid diarrhea), anemia tanpa sebab yang jelas,dan penurunan berat badan. Adanya suatu massa yang dapat teraba dalam perut jugadapat menjadi keluhan yang dikemukakan.

Manifestasi klinik karsinoma kolon tergantung dari bentuk makroskopis dan letak tumor. Bentukpolipoid (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak mukus, bentuk anuler menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif (schirrhus) t u m b u h   l o n g i t u d i n a l s e s u a i s u m b u p a n j a n g d i n d i n g r e k t a l d a n b e n t u k u l s e r a t i f   menyebabkan ulkus ke dalam dinding lumen.Karsinoma yang terletak di kolon asenden menimbulkan gejala perdarahan samar sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang masih segar dan muncul gejala diare palsu. Di kolon desenden, karsinoma ini menyebabkan kolik yang nyata karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk solid.

IX. Diagnosis 

Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratoris, radiologis, kolonoskopi, danhistopatologis.

A. Anamnesis

Pada stadium dini, karsinoma kolon tidak memberikan gejala. Gejala biasanyam u n c u l s a a t p e r j a l anan peny a k i t s u d a h l a n j u t . P a s i e n d e n g a n k a r s i n o m a k o l o n biasanya mengeluh rasa tidak enak, kembung, tidak bisa flatus, sampai rasa nyeri dip e r u t . D i d a p a t kan juga p e r u b a h a n k e b i a s a a n b u a n g a i r b e s a r b e r u p a d i a r e a t a u sebaliknya, obstipasi, kadang disertai darah dan lendir. Buang air besar yang disertaidengan darah dan lendir biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan karsinoma kolon  b a g i a n p r o k s i m a l . H a l i n i d i s e b a b k a n k a r e n a d a r a h y a n g d i k e l u a r k a n o l e h k a r s i n o m a   tersebut sudah bercampur dengan feses.  G e j a l a u m u m l a i n y a n g d i k e l u h k a n o l e h  pasien berupa kelemahan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan.

B. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik mungkin tidak

banyak menolong dalam menegakkan diagnosis.T u mor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi abdomen, bila teraba menunjukkan keadaan yang sudah lanjut. Bila tumor sudah metastasis ke hepar akan teraba hepar yang noduler dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Asites biasa didapatkan jika tumor sudah metastasis ke peritoneal. Perabaan limfonodi inguinal, iliaka, dan supraklavikular penting untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis ke limfonodi tersebut. Pada pasien yang diduga menderita karsinoma kolorektal harus dilakukan rectal toucher. B i l a l e t a k t u m o r a d a d i r e k t u m a t a u r e k t o s i g m o i d , a k a n teraba massa maligna (keras dan berbenjol-benjol dengan striktura) di rektum atau rektosigmoid teraba keras dan kenyal. Biasanya pada sarung tangan akan terdapat  lendir dan darah.

C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dapat

menentukan diagnosis. Walau demikian, setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu

diperiksa kadar hemoglobin.Pemeriksaan radiologis yang dapat dikerjakan berupa foto polos abdomen,barium enema dengan single contrastmaupun double contrast dan foto thoraks

a. Pemeriksaan Laboratotium 

1. Anemia dapat dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium darah (hemoglobin dan hematokrit).

2. Test guaiac pada feses

3. Carcinoembryonic antigen (CEA)

b. Pemeriksaan Radiologi

1. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia,dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.

Prinsip USGUltrasonik adalah gelombang suara

dengan frekwensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekwensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini mengunakan frekwensi 1- 10 MHz ( 1- 10 juta Hz). Gelombang suara frekwensi tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan teganganlistrik.

Fenomena ini disebut efek Piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekwensi tingi.

Display Mode’sEcho dalam jaringan dapat

diperlihatkan dalam bentuk :1. A- mode L : Dalam sistem ini, gambar yang

berupa defleksi vertikal pada osiloskop. Besar amplitudo setiap defleksi sesuai dengan energy eko yang diterima transducer.

2. B- mode : Pada layar monitor (screen) eko nampak sebagai suatu titik dan garis terang dan gelapnya bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam dua dimensi berupa penampang irisan tubuh, cara ini disebut B Scan.

3. M- mode : Alat ini biasanya digunakan untuk memeriksa jantung. Tranducer tidak digerakkan. Disini jarak antara transducer dengan organ yang memantulkan eko selalu berubah, misalnya jantung dan katubnya.

KekuranganKekurangan yang umum pada

pemeriksaan USG disebabkan karena USG tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang mengandung gas 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara yang sangat kuat.

Pemakaian KlinisUSG digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. membedakan kista dengan massa yang solid. mempelajari pergerakan organ (jantung,

aorta, vena kafa), maupun pergerakan janin dan jantungnya. Pengukuran dan penetuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetalsefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massa untuk bioksi. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain). Bioksi jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat dimonitor pada layar USG. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti.

Gambaran USG pada Polip Colon : Terdapat struktur hiperechoic yang

diproyeksikan kedalam lumen dari kolon. Endorektal ultrasonografi dapat digunakan untuk mendiagnosa carcinoma colon. Polip dapat sukar untuk diidentifikasi pada usg diperoleh dengan posisi supine., karena udara normalnya berkumpul di anterior, sehingga menyebabkan distal bayangan akustik.

Tumor primer biasanya terlihat massa yang kurang echo dengan pusat yang hiperechoic yang diketahui sebagai target sign . Penemuan lainnya termasuk penebalan dinding usus secara irregular terlokalisasi, , contour yang irregular, kurangnya peristaltic normal, dan absens nya lapisan dari dinding kolon .

2. CT-Scan Colon

Pemanfaatan alat CT scan dalam melakukan pemeriksaan Colon merupakan teknik yang baru dan dapatkita lakukan dengan sangat cepat dan dapat meniadakan radiasi yang diterima oleh pekerja radiasi. Dengan pemeriksaan CT Colon ini dapat dilihat gambaran Colon baik dalam maupun luarnya sebagaimana kita melakukan Colonoskopi.

CT-Scan colon dapat dilakukan dengan 2 cara, antara lain :1.Dengan memasukkan kontras media positif.2. Dengan memasukkan kontras media negative.

CT Colon adalah pemeriksaan Colon dengan memanfaatkan alat CT Scan untuk menperlihatkan gambaran Colon dan menggunakan kontras media negative yaitu udara yang dipompakan kedalam colon. Tujuan pemeriksaan ini sama halnya dengan pemeriksaan Colon biasa , hanya disini kita tak perlu melakukan fluoroskopi dan juga tidak memasukkan Barium kedalam usus sipenderita. Jadi pemeriksaannya jauh lebih nyaman dari pemeriksaan Colon yang biasa kita lakukan , serta waktu yang dibutuhkan jauh lebih cepat. Pada CT Colon kita dapat mengevaluasi permukaan luar (3D Colon) dan structure dalam dari Colon dengan Navigator ,seperti divertikuli , dokter dapat juga mengevaluasi bagian dari structure abdomen lainnya, seperti liver, ginjal, dll. Setelah dilakukan pemotretan dalam posisi supine dan prone dengan mempergunakan Helical dan ketebalan irisan 3 - 5 mm , pasien diperbolehkan keluar dari ruangan pemeriksaan, dan selanjutnya kita lakukan prosesing gambar pada operator console. Untuk melihat Colon dengan penampilan tiga dimensi, cukup kita klik Built model, terus 3D Colon , dengan sekejap kita dapatkan gambaran Colon. Dengan jalan memutar-mutar gambar sedemikian rupa , kita dapatkan gambaran Colon yang kita kehendaki. Gambar Colon 3D yang sudah kita dapatkan kita ubah lagi menjadi gambaran colon seperti yang biasa kita buat dengan alat Rontgen konvensionil. Dengan

menggunakan alat (Navigator) yang dapat kita gerakkan sepanjang gambaran Colon , dimana kita sudah mempunyai gambaran Colon dalam potongan axial , sagital dan coronal sebagai panduan., maka kita dapatkan gambaran permukaan dalam dari Colon , dimana gambar yang kita lihat adalah gambaran seperti yang dihasilkan dengan alat Colonoskopi yang selama ini kita lihat. Bila dokter memerlukan visualisasi dari Colon itu sendiri dapat dengan mudah dilakukan, walaupun pasien sudah keluar dari bagian Radiologi.

Tujuan pemeriksaan : untuk melihat kelainan-kelainan pada daerah kolon.

Indikasi Pemeriksaan :1. Colitis2. Polip3. Tumor4. Invaginasi5. Hemoroid

Kontra indikasi :1. Perforasi2. Keadaan umum pasien jelek3. Diare

Persiapan Pasien :

1. Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan makanan lunak / bubur kecap dan disarankan banyak minum air

2. Jika kita lakukan pagi maka makan bubur kecap yg terakhir jam 19.00 wib. Dan jika pemeriksaan dilakukan siang, makan terakhir jam 07.00 wib.

3. Jika kita lakukan pemeriksaan pagi, maka pasien minum garam inggris 1 bks dicmpur dgn air 1 gelas jam20.00 wib. Utk pemeriksaan siang maka minum garam inggris dicampur air 1 gelas jam 07.00 wib.4. Jika dilakukan pemeriksaan pagi maka mulai puasa jam24.00 wib dan jika dilakukan siang, puasa jam07.00, pasien dianjurkan tdk merokok dan tdk boleh bnyak bicara.5. Besok pagi / siang pasien dtg ke radiologi dlm keadaan puasa.6. Sebaiknya sebelum pemeriksaan pasien dilakukan klisma.

Persiapan Alat dan Bahan :1. Cateter2. Gunting klem3. Spuit 20cc4. Jelly5. Spuit cateter6. Handscone7. Bahan Kontras dan gelas

Persiapan pasien : 1. Petugas radiologi menjelaskan tentang yg akan diperiksa ke pasien.2. Petugas radiologi meminta ke pasien mengganti pakaian dgn pakaian yg telah disiapkan / baju pasien.3. Pasien diminta naik ke atas meja pemeriksaan.

Dengan memakai CT Scan dual slice saja kita bisa menghasilkan gambaran CT Colon dengan baik, apalagi apabila kita pakai CT multi slice , pasti gambarannya akan jauh lebih baik , sebab resolusinya akan semakin halus. Keuntungan pemeriksaan ini adalah mengurangi radiasi yang diterima pekerja radiasi. Dapat memperlihatkan struktur Colon baik lapisan luar maupun lapisan dalamnya. Kita bisa melihat gambaran Colonoskopi tanpa menunggu dokter ahli Penyakit dalam untuk melakukannya. Kelemahannya kita tak bisa mengambil cuplikan bahan yang akan diperiksa dilaboratorium, apabila ada hal-hal yang mencurigakan. Kerugian–kerugiannya adalah boleh dikatakan tidak ada.

CT telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen pada pasien dengan karsinoma kolorektal.CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scanbisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnyadi pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEAyang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor kedinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening> 1 c m p a d a 7 5 %

p a s i e n . P e n g g u n a a n C T d e n g a n k o n t r a s d a r i a b d o m e n d a n p e l v i s d a p a t   mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

Gambar. Metastasis ke hati

Kerugian CT Scan adalah

Karena CT Scan menggunakan sinar x untuk menghasilkan gambar potongan tubuh ,maka tentu saja pasien yang sedang dalam pemeriksaan CT Scan akan terpapar dengan sinar x. CT Scan dengan teknologi saat ini hanya akan memaparkan 4% saja dari radiasi sinar x yang dipaparkan oleh alat Rontgen sinar x biasa. Oleh karena itu ibu hamil tak dapat melakukan pemeriksaan CT Scan , oleh karena itu ibu hamil wajib memeberitahukan kondisi kehamilannya pada dokter sebelum dokter merekomendasikan pemeriksaan CT Scan. Munculnya gambaran artefak (gambaran yang seharusnya tidak ada tapi terekam). Hal ini biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman CT Scan berlangsung, pasien yang menggunakan tambalan gigi amalgam atau sendi palsu dari logam, atau kondisi jaringan tubuh tertentu yang mengakibatkan timbulnya gambaran artefak. Demikian penggunakan CT Scan sejak awal sampai saat ini setelah banyak sekali kemajuan teknologi yang dicapai ,kemajuan ini dapat sangat bermanfaat untuk dunia kedokteran dan kesehatan.

3. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan pemeriksaan barium enema. Apabila pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan tanda-tanda perforasi, maka pemeriksaan barium enema merupakan kontra indikasi.

Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar horizontal. Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap tegak untuk melihat batas udara-air dan letak obstruksi karena massa.

Pada foto BOF/LLD tampak adanya peumoperitoneum (udara bebas diatas hepar pada foto LLD) menunjukan adanya perforasi usus.

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta

dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm.

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran “step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

4. Barium Enema

Barium enema merupakan pemeriksaan yang aman , akurat dan efektif untuk mendiagnosa polip colonic dan kanker. Polip diukur 1 cm pada diameter memiliki 10% . Sensitivitas dari pemeriksaan kolon diukur dari kemempuan untuk mendeteksi ukuran dari lesi.

Tujuan Pemeriksaan :

Membantu menegakkan diagnosis dari carcinoma colon dan penyakit inflamasi colon.

Mendeteksi adanya polip, inflamasi dan perubahan struktural pada colon.

Resiko dan Tindakan Pencegahan :

Pemeriksaan ini berbahaya jika dikerjakan pada penderita tachycardia atau colitis berat.

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hati-hati pada penderita ulcerative colitis, diverticulitis, berak darah akut atau kecurigaan pneumatosis cytoides intestinalis.

Nilai Normal :

Barium akan mengisi colon secara rata dan menunjukkan contour, patency (bebas terbuka) dan posisi bowel yang normal.

INDIKASI :

1. Gangguan pola buang air besar

2. Nyeri daerah colon

3. Kecurigaan massa daerah colon

4. Melena

5. Kecurigaan obstruksi colon

KONTRA INDIKASI :

1. Absolute

- toxic megacolon- pseudo membranous colitis- post biopsy colon (sebaiknya

menunggu setelah 7 hari)

2.  Relatif

- persiapan colon kurang baik- baru saja mengalami pemeriksaan

GI tract bagian atas dengan kontras

KOMPLIKASI :

1. Perforasi usus

2. Extraluminasi ke venous

3. Water intoxication

4. Intramural barium

5. Cardiac arithmia

6. Transient bactericemia

7. ES obat-obatan yang dipergunakan (buscopan, dll)

Persiapan Pemeriksaan

Persiapan Pasien

48 jam sebelum pemeriksaan pasien makan makanan lunak rendah serat

18 jam sebelum pemeriksaan ( jam 3 sore ) minum tablet dulcolax

4 jam sebelum pemeriksaan ( jam 5 pagi ) pasien diberi dulkolak kapsul per anus selanjutnya dilavement

Seterusnya puasa sampai pemeriksaan 30 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi

sulfas atrofin 0,25 – 1 mg / oral ‘untuk mengurangi pembentukan lendir

15 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi suntikan buscopan untuk mengurangi peristaltic usus.

Prosedur

1. Catat tanda-tanda vital pasien, tekanan darah, denyut nadi dan hasil laboratorium bila ada.

2. Dilakukan plain foto Abdomen polos/ BNO Pendahuluan, menggunakan kaset ukuran 30 x 40 cm, bila pasien berukuran besar menggunakan kaset ukuran 43 x 35 cm. Teknik Foto Plain Abdomen polos/ BNO Pendahuluan

3. Posisi Pasien Supine diatas meja pemeriksaan, kedua lengan disamping tubuh, kaki lurus dengan lutul sedikit fleksi untuk mobilisasi.

4. Posisi objek Mid Sagital Plane pada pertengahan meja, batas atas processus xyphoideus dan batas bawah sympisis pubis. 6.2.3. Central Ray: Vertical, Center point : umbilikus, FFD : 90 cm Kv : 70 , MAS. 6.2.4. Eksposi: sekspirasi dan tahan nafas supaya abdomen lebih tipis, diafragma keatas sehingga abdomen terlihat jelas.

5. Siapkan media kontras barium sulfat yang dicampur dengan air dengan perbandingan 1:8.

6. Masukkan ke tabung irigator yang telah tersambung dengan selang irigator. Letakkan pada ketinggian 1 meter dari tempat tidur pasien.

7. 6.5. Masukkan kanula yang telah diolesi vaselin ke anus pasien, diklem dengan gunting klem. 6.6. Buka gunting klem sehingga barium masuk ke colon sigmoid (±5 menit). Tutup gunting klem pada selang irigator. Lakukan pemotretan dengan kaset 24 x 30 cm.

8. Buka kembali klem alirkan barium kira-kira sampai mengisi rectum (± 10 menit). Lakukan pemotretan AP dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm. Kemudian dilanjutkan dengan pemotretan posisi obliq

kanan dan kiri dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm.

9. Pasien dipersilahkan BAB.

10. Setelah itu dimasukkan media kontras negatif melalui anus pasien dengan spuit. (double kontras). Kemudian dilakukan pemotretan dengan posisi AP.

11. Pemeriksaan Colon in loop selesai. Pasien diantar keluar ruang pemeriksaan.

12. Kelebihan dalam menegakan diagnosa pemeriksaan usus besar / colon in loop bahwa radiolog dapat memonitor secara real time. Pergerakan peristaltic pada saat dilakukan pemeriksaan colon in loop, dengan catatan bahwa dalam pemeriksaan ini menggunakan flouroscopi.

Setelah Pemeriksaan

Perawatan Langsung Setelah Pemeriksaan :

· Jika X-ray lebih lanjut tidak dimintakan , maka penderita dapat kembali makan secara normal.

· Minum banyak cairan karena pemeriksaan dapat menyebabkan dehydrasi.

Aktivitas Setelah Pemeriksaan :

· Kotoran penderita akan berwarna keputihan hingga 24 – 72 jam ( 1 – 3 hari ).

Teknik Pemasukan Media Kontras

1. Metode Kontras Tunggal

Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO4 sebagai media kontras.

Kontras dimasukkan ke kolon sigmoid, desenden, transversum, ascenden sampai daerah seikum.

1. Dilakukan pemotretan full fillng

2. Evakuasi, dibuat foto post evakuasi

2. Metode Kontras Ganda

1. Kontras Ganda Satu Tingkat

Kolon diisi BaSO4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara

untuk mendorong barium melapisi kolon

Selanjutnya dibuat foto full filling

2. Kontras Ganda Dua Tingkat

1. Tahap pengisian

Kolon diisi BaSO4 sampai kira 2 fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum

Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke seluruh kolon

2. Tahap pelapisan

Menunggu 1 – 2 menit supaya barium melapisi mukosa kolon

3. Tahap pengosongan

Pasien disuruh BAB

4. Tahap pengembangan

Dipompakan udara ke dalam kolon = 1800 – 2000 ml, tidak boleh berlebihan karena akan timbul komplikasi : reflex fagal (wajah pucat, bradikardi, keringat dingin dan pusing )

5. Tahap pemotretan

Pemotretan dilakukan apabila yakin seluruh kolon mengembang semua

Posisi pemotretan tergantung dari bentuk dan kelainan serta lokasinya.

- Proyeksi PA, PA obliq & lateral ( rectum )

- Proyeksi AP, AP obliq ( kolon transversum termasuk fleksura)- Proyeksi PA, PA obliq pasien berdiri ( fleksura lienalis dan hepatica)

Gambar. Karsinoma kolon-apple core

Jika arsitektur internal dari kolon tampak terganggu, dapat disebabkan oleh :

Polypoid filling defect : tepi halus, bisa berbentuk sessile atau pedunkulasi.

Marked irregular polypoid defects

Bulat,halus dan flexible polypoid defects : biasanya untuk lipoma

Gambaran polip tipe hamartoma pada colon

Hiperplastic Polip : Lesinya terjadi dari hyperplasia fokal atau metaplasia dari dari epitel kolonik. Secara patologik polip halus

dan sessile, ukuran diameter hampir selalu dibawah 1 cm. Lebih dari 80% dari hyperplastic polip selalu dibawah 5 mm . Gambaran Radiologi : terlihat sebagai bayangan cincin kecil pada permeriksaan double contrast dari kolon.

Lipoma : Tumornya flexible pada konsistensi dan contour dan konfigurasinya dipengaruhi oleh peristaltik. ( squezze sign )Mukosa yang terletak dibawah lipoma dapat meregang halus

Memberikan keuntungan sebagai berikut

- sensitivitasnya untuk mendiagnosis karsinoma kolon-rektum: 65 – 95 %,

-  aman,-  tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi,-  tidak memerlukan sedasi,-  telah tersedia di hampir seluruh rumah

sakit.

Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu:

- lesi T1 sering tak terdeteksi,-  rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi

di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum,

-  rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,

-  rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm,

-  menda/pat paparan radiasi.

5. Kolonoskopi 

Kolonoskopi dianjurkan untuk memeriksa pasien lebih dari 50 tahun rata-rata berusia risiko karsinoma kolon atau polip kolon. Karsinoma usus jarang tidak dapat dideteksi pada kolonoskopi karena ia cenderung lebih besar daripada adenomatosa polip. Kolonoskopi adalah tes yang sangat spesifik. Pada kolonoskopi, massa dibiopsi untuk diagnosis patologis.

Kolonoskopi adalah cara paling akurat mengevaluasi mukosa kolon, dan memungkinkan biopsi lesi. Pemeriksaan lengkap ke sekum kolon dapat dicapai dalam lebih dari 95% pasien. Potensi ketidaknyamanan dari prosedur agak tergantung pada operator, tetapi dalam banyak kasus prosedur dapat dilakukan dengan nyaman intravena sederhana sedasi sadar.. Kolonokopi adalah sekitar 12% lebih akurat daripada udara kontras barium enema, terutama dalam mendeteksi lesi kecil seperti adenomas. Pemeriksaan ini paling akurat dan sangat efektif.

Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut:

tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau poli kolorektal adalah 95%,

kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapipada polipektomi,

kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp,

tidak ada paparan radiasi.

Kerugian kolonoskopi adalah :

pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum,

sedasi intravena selalu diperlukan, lokalisasi tumor dapat tidak akurat, tingkat mortalitas adalah 1 : 5000

kolonoskopi.