LAPORAN KASUSSEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI

RINGAN-SEDANG, TB PARU, DAN GIZI BAIK

Disusun oleh :

Alice Melissa Simaela

03010020

Pembimbing :

dr. Lilia Dewiyanti, SpA, M.Si, Med

dr. Zuhriah Hidajati, SpA, M.Si, Med

dr. Slamet Widi Saptadi, SpA

dr. Hartono, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 - 8 AGUSTUS 2015

1

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. F

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jalan Duwet 1, Semarang Selatan Kota Semarang

Ruang : Nakula IV

Nomor RM : 321032

Nama ayah : Tn. A

Umur : 22 tahun

Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama ibu : Ny. Y

Umur : 21 tahun

Pendidikan terakhir : SD/sederajat

Pekerjaan : Buruh

Masuk RS : 18 Juni 2015

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang Nakula IV RSUD Kota Semarang

pada tanggal 18 Juni 2015 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : BAB cair

Keluhan tambahan : Demam, batuk, mual, nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

2

Sebelum masuk rumah sakit

2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 9-10 kali dalam 24 jam,

dengan volume kurang lebih setengah gelas kecil (± 100 cc) setiap BAB, dengan konsistensi

cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai mengeluh

mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan bahwa pasien

mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.

7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,

dan timbul kapan saja. Keluhan sesak maupun bunyi mengi saat bernafas disangkal. Menurut

keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani pengobatan flek paru BTA + sudah jalan

2 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.

Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan

perabaan tangan terasa hangat, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila diberi

obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Selama demam,

pasien tidak menggigil, pucat, maupun tampak gelisah dan mengigau saat tidur. Hanya saja

pasien sering berkeringat di malam hari. Pasien tidak punya riwayat kejang saat demam. Se-

lama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin makan apabila dibelikan jajanan di

warung dekat rumah. Akhirnya, berat badan pasien dikeluhkan ibu semakin turun.

Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira

setengah gelas aqua kecil. Pasien tidak mengeluh nyeri atau menangis saat berkemih maupun

kemerahan pada alat kelamin. Kebiasaan menahan atau tidak segera BAK juga disangkal.

Riwayat bepergian ke luar kota terutama wilayah endemis Malaria, ataupun anggota

keluarga dan tetangga yang bepergian atau sakit malaria disangkal oleh orang tua pasien.

1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang

karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel.

Setelah masuk rumah sakit

18 Juni 2015

Hari ke-0 perawatan di rumah sakit :

Pasien masih demam. BAB cair 5x, konsistensi cair dengan ampas, warna kuning,

bau khas. Mual, batuk tidak berdahak, sering minta minum, rewel.

19 Juni 2015

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Demam mulai turun. BAB cair 3x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau

khas. Mual (-), batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Sering minum. 3

20 Juni 2015

Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :

Demam (-). BAB cair 2x konsistensi cair dengan ampas, warna kuning, bau khas.

Batuk berdahak, sulit dikeluarkan. Minum biasa.

21 Juni 2015

Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :

BAB 1x dengan konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, bau khas. Batuk

berdahak.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Menurut keterangan Ibu pasien, pasien tidak

memiliki riwayat alergi susu sapi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama (-). Nenek pasien memiliki menderita flek paru BTA (+) dan sedang

menjalani pengobatan jalan 2 bulan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama

hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama

kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak perempuan dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan cukup bu-

lan (ibu lupa tepatnya berapa minggu), lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan,

anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram. Ibu tidak mengingat panjang

badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.4

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat ini 14 kg,

tinggi badan saat ini 95 cm.

Perkembangan :

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Mengoceh : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara : 12 bulan

Kesan: Perawakan kurus, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI eksklusif sampai usia 6 bulan.

Sekarang pasien sering jajan makanan dan minuman di pinggir jalan.

Kesan : Diberikan ASI eksklusif.

Kualitas makanan & minuman sekarang kurang baik.

5

Riwayat Imunisasi :

BCG : pernah, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B : penah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : pernah 5x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

DPT : pernah 4x, saat umur 2, 4, 6, dan 18 bulan.

Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan.

MMR : pernah 1x, saat umur 15 bulan.

Kesan : anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak (menurut pedoman imunisasi IDAI tahun 2008).

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan kakek nenek nya. Ayah pasien sehari-

hari bekerja sebagai pegawai di swalayan dan ibu sebagai buruh cuci. Sumber biaya pengob-

atan berasal dari kantong sendiri.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

6

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air kemasan isi

PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

2.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 18 Juni 2015 pukul 20.00 WIB

Anak perempuan usia 4 tahun, berat badan sekarang 14 kg, tinggi badan 95 cm.

Kesan umum : tampak gelisah, kompos mentis, kesan perawakan kurus.

Tanda –tanda vital :

HR : 100x/menit, reguler

RR : 24 x/menit, reguler

T : 36,50 C

N : i/t cukup

Status Internus

- Kepala : Normosefal

- Rambut : Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak kusam

- Mata : Konjungtivitis fliktenularis -/-. Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, sklera ikterik -/-. Mata cowong +/+

- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-

- Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (-)

- Leher : Simetris, terdapat pembesaran KGB coli, >1, konsistensi kenyal,tidak

nyeri, konfluens (-)

- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta mele-

bar (-), detritus(-), karies dentitis (-)

- Aksila : Tidak ada pembesaran KGB

7

- Thoraks :

• Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV midsternal line

Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra

Pinggang jantung pada ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi : Gerakan nafas simetris, strem fremitus sama kuat dekstra et sinistra

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki +/+,

wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris, fenomena papan catur (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-). Turgor normal (kembali < 2 detik).

- Kulit : Tidak ditemukan skrofuloderma dan kelainan kulit lainnya.

- Inguinal : Tidak ada pembesaran KGB.

- Alat kelamin: Perempuan, dalam batas normal.

- Ekstremitas :

8

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Udem -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

-

- Vertebra : Gibbus formation (-), nyeri ketok vertebrae (-).

9

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium

10

Pemeriksaan Nilai normal 18-06-15 19-06-15

DARAH RUTIN

Hemoglobin 14.0-18.0 13.0

Hematokrit 42-52 38.1

Leukosit 4.8-10.8 9.4

Trombosit 150-400 337

SEROLOGI

WIDAL

S typhi O

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

FESES RUTIN

Makroskopis

Warna Kuning

Konsistensi Lembek Cair

Bau Khas

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis

Protein feses Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Positif

Lemak Negatif Negatif

Eritrosit 1-3

Amoeba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Lekosit 1-3

• Foto Rontgen Thorax AP & Lateral

Kesan : Cor : NormalPul : curiga TB primerKulit : tak tampak kelainan

4.PEMERIKSAAN KHUSUS

- Data Antropometri

Anak perempuan, usia 4 tahun, Berat badan 14 kg, tinggi badan 95 cm.

• WAZ = (BB – Median) / SD = (14 –

• 16) / 2.3 = - 0,69 (BB normal / gizi normal)HAZ = (TB – Median) / SD = (95 – 101.6) / 4.1

= - 1,6 (normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (14 – 14,1) / 1.5 = - 0.06 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

11

Pemeriksaan Nilai normal 18-06-15 19-06-15

DARAH RUTIN

Hemoglobin 14.0-18.0 13.0

Hematokrit 42-52 38.1

Leukosit 4.8-10.8 9.4

Trombosit 150-400 337

SEROLOGI

WIDAL

S typhi O

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

FESES RUTIN

Makroskopis

Warna Kuning

Konsistensi Lembek Cair

Bau Khas

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Mikroskopis

Protein feses Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Positif

Lemak Negatif Negatif

Eritrosit 1-3

Amoeba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Lekosit 1-3

- Skoring TB

Kontak TB : 3

Uji Tuberkulin (Mantoux) : Belum Pernah

Berat Badan / Keadaan Gizi : 0

Demam yang Tidak Diketahui Penyebabnya : 1

Batuk Kronik : 0

Pembesaran Kelenjar Limfe : 1

Pembengkakan Tulang / Sendi Panggul, Lutut, Phalang : 0

Foto Thoraks : 1

TOTAL : 6

II. RESUME

2 hari SMRS pasien mulai mengeluh BAB cair sebanyak kurang lebih 8-9 kali dalam 24

jam, dengan volume kurang lebih setengah gelas aqua kecil (± 100 cc) setiap BAB, dengan

konsistensi cair dan sedikit ampas, berwarna kuning, bau khas. Sejak 1 hari SMRS, pasien mu-

lai mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Sebelum BAB cair timbul, ibu pasien mengatakan

bahwa pasien mengkonsumsi minuman sirup (tanpa merk) yang dibeli di warung dekat rumah.

7 hari SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk tidak berdahak, makin lama makin sering,

dan timbul kapan saja. Menurut keterangan ibu pasien, nenek pasien sedang menjalani pengob-

atan flek paru BTA + sudah jalan 4 bulan dan tinggal serumah dengan pasien.

Lebih kurang 14 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam tidak tinggi, dengan

perabaan tangan terasa sumeng-sumeng, dirasakan terus menerus. Demam hanya turun apabila

diberi obat panas yang dibeli ibu pasien di warung dan setelah itu naik kembali. Pasien sering

berkeringat di malam hari. Selama demam, pasien menjadi tidak nafsu makan hanya ingin

makan apabila dibelikan jajanan di warung dekat rumah akhirnya, berat badan pasien

dikeluhkan ibu semakin turun.

Riwayat BAK, sehari dengan frekuensi 3 kali sehari. BAK jernih, volume kira-kira

setengah gelas aqua kecil.

1 hari SMRS, pasien langsung dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Kota Semarang

karena pasien masih mengalami keluhan yang sama dan anak semakin rewel. 12

Pada pemeriksaan didapatkan :

• Kesan umum : Tampak gelisah, compos mentis, perawakan kurus

• Tanda Vital :

HR : 100x/menit, reguler

RR : 24 x/menit, reguler

T : 36,50 C

N : i/t cukup

• Status Internus : Mata cowong +/+, bibir kering (+), terdapat pembesaran KGB colli, >1,

konsistensi kenyal, dan tidak nyeri. Rhonki basah kasar +/+.

• Pemeriksaan Khusus :

o Hasil Lab Darah menunjukkan Leukositosis

o Hasil Feses rutin menunjukkan nilai positif pada karbohidrat, bakteri, eritrosit 1-3,

leukosit 1-3

o Hasil score TB berdasarkan tabel Miller didapatkan nilai 6

o Hasil foto Rontgen : TB primer

IV. DIAGNOSA BANDING

• Diare 1. Berdasarkan etiologi

- Infeksi

a. Enteral : Bakteri, Virus, Jamurb. Parenteral : Otitis Media, ISPA, ISK- Psikis

- Intoleransi : Laktosa, lemak

2. Berdasarkan waktu

a. Akut : < 7 harib. Persisten : > 14 hari3. Berdasarkan derajat dehidrasi

13

a. Tanpa dehidrasib. Dehidrasi Ringan - Sedangc. Dehidrasi Berat• Febris > 7 hari1. TB paru2. Typhoid3. Malaria4. ISK5. Meningitis6. Sepsis• Batuk1. Akut

a. Infeksi Saluran Pernafasan Atas : OMA, sinusitis, rhinitis, faringitisb. Infeksi Saluran Pernafasan Bawah : Bronkopneumonia, bronkitis, bronkiolitis2. Kronik

TB paru, asma

• Gizi Baik

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Diare Akut e.c infeksi bakteri dengan derajat dehidrasi ringan-sedang

2. Tb paru

3. Status Gizi baik

V. PENATALAKSANAAN

1.Non Medikamentosa

Diet : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

2.Medikamentosa

- Infus Ken3B 16 tpm

- Pemberian oralit 1050 cc dalam 3 jam pertama

- Zinc 1 x 20 mg, dilarutkan dalam oralit atau dikunyah

- Inj. Amoxicilin 3 x 250 mg

- Inj. Ranitidin 2 x 1/4 amp

- Ambroxol Syrup (15 mg/5 ml) 3 x 1/2 cth

14

- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x cth2

- Curcuma Syrup 1 x cth1

- OAT :

INH 1 x 100 mg

B6 1 x 10 mg

Sacch lat q.s

m f pulv dtd no XXX

S 1 dd pulv 1

Pirazinamid 1 x 300 mg

Sacch lat q.s

m f pulv dtd no XXX

Rifampisin 1 x 150 mg

Sacch lat q.s

m f pulv dtd no XXX

- L-Bio 3 sachet/hari

VI. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VII. USULAN

• Nilai ulang derajat dehidrasi setelah 3 jam

• Test mantoux

15

• Pemeriksaan biakan Sputum

VIII. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien.

2. Edukasi kepada orang tua pasien dan pasien untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan

lingkungan rumah.

3. Menjelaskan kepada orang tua pasien dan pasien bahwa perlu pengobatan tuntas selama 6 bu-

lan untuk TBC paru.

4. Kontrol setiap 1 bulan 1 kali

5. Memberitahu tentang efek samping obat TBC paru yang dapat menyebabkan kencing

berwarna merah

16