tatalaksana tb-tb mdr pit pdui

48
Definisi - Tatalaksana terkini Tuberkulosis (TB) dan TB-MDR Fathiyah Isbaniah Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan 2015

Upload: mochamad-burhanudin

Post on 03-Dec-2015

320 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

tb paru kesehatan

TRANSCRIPT

Page 1: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Definisi - Tatalaksana terkini Tuberkulosis (TB) dan TB-MDR

Fathiyah IsbaniahDepartemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi FKUI-RS Persahabatan2015

Page 2: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Tuberkulosis di Dunia

• 2013 9 juta kasus TB di dunia• 56% kasus Asia Tenggara dan Pasifik Barat

(Afrika)• 24% India ; 11% Cina• 60% kasus Kasus TB pada laki-laki• 13% Kasus TB pada pasien HIV positif• Secara global, rerata mortalitas menurun 45%,

rerata prevalens menurun 41%

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 2

Page 3: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Tuberkulosis di Indonesia

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 3

Page 4: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Revisi definisi kasus TB - WHO

• WHO melakukan revisi beberapa istilah dan definisi TB pada tahun 2013, yang meliputi:

• Definisi kasus TB dan TB resisten obat• Kategori keberhasilan pengobatan• Pelaporan standar

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 4

Page 5: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Alasan revisi istilah dan definisi?•Alat diagnostik TB cepat yang sudah disetujui WHO seperti Xper M.Tb yang telah digunakan secara global•Beberapa negara diharapkan menggantikan peranan pemeriksaan mikroskopik langsung tetapi,•Hasil uji diagnostik ini tidak selalu sesuai dengan sistem penulisan definisi kasus dan hasil pengobatan sebelumnya (WHO 2006)

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 5

Page 6: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Pasien dengan diagnosis Rifampisin (Rif) resisten berdasarkan hasil Xpert harus dihitung terpisah

• Formulir permintaan laboratorium yang lama tidak memuat permintaan untuk pemeriksaan uji cepat dan tidak ada pencatatan hasilnya

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 6

Page 7: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Definisi Kasus

• Definisi kasus yang sudah terkonfirmasi secara bakteriologis harus lebih fleksibel agar dapat mengakomodasi hasil dari tes cepat (rapid test)

• Definisi harus menggunakan bahasa yang tidak terlalu menghakimi pasien:– Istilah defaulter atau drop out kembali setelah

putus obat– Suspek TB terduga TB

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 7

Page 8: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Definisi hasil akhir pengobatan “sembuh” dan “gagal” pada kelompok TB MDR perlu disederhanakan agar dapat dipakai pasien yang masih dalam pengobatan

• Sistem pencatatan dan pelaporan perlu penyesuaian dengan revisi definisi kasus dan definisi hasil pengobatan

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 8

Page 9: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Definisi kasus terduga TB

• Presumptive TB atau terduga TB adalah seseorang yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB (dulu disebut TB suspect atau suspek TB)

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 9

Page 10: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Definisi kasus TB terkonfirmasi secara bakteriologis

• Seseorang yang hasil pemeriksaan spesimennya menunjukkan hasil pemeriksaan spesimen yang menunjukkan hasil positif baik pemeriksaan mikroskopis, biakan atau tes cepat yang diakui WHO (seperti Xpert M.Tb/Rif)

• Semua kasus harus dinotifikasi tanpa melihat apakah pengobatan sudah dimulai atau belum

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 10

Page 11: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Kelompok pasien ini adalah:•Pasien TB paru BTA positif•Pasien TB paru biakan M.Tb positif•Pasien TB paru tes cepat M.Tb positif•Pasien TB ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena•TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakterilogis

Catatan: semua pasien yang memenuhi definisi diatas harus dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 11

Page 12: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Definisi kasus TB klinis

• Seseorang yang tidak memenuhi kriteria terkonfirmasi secara bakteriologis tetapi telah didiagnosis sebagai TB aktif oleh klinisi atau praktisi medis lainnya yang memutuskan untuk pemberian obat anti TB secara lengkap

• Definisi TB klinis termasuk:– Kasus yang didiagnosis berdasarkan kelaianan foto toraks,

atau– Berdasarkan hasil histologi sesuai TB, atau– Kasus TB ekstra paru tanpa konfirmasi laboratorium

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 12

Page 13: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Kelompok pasien ini adalah:•Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB•Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan hisptopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis•TB anak yang terdiagnosis dengan sistem skoring

Catatan: Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi bakteriologis positf (baik sebelum dan setelah mulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 13

Page 14: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Klasifikasi Pasien TB

Pasien diklasifikasikan menurut:•Lokasi anatomi penyakit•Riwayat pengobatan sebelumnya•Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat•Status HIV

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 14

Page 15: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi penyakit:– TB paru– TB ekstraparu

• Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:– Pasien TB baru– Pasien yang pernah diobati

• Pasien kambuh• Pasien yang diobati kembali setelah gagal• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat• Lain-lain

– Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 15

Page 16: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan kepekaan obat– Mono resisten (TB MR)– Poli resisten (TB PR)– Multi drug resistant (TB-MDR)– Extensive drug resistant (TB-XDR)– Resisten Rifampisin (TB RR)

• Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan status HIV– HIV positif– HIV negatif– HIV belum diketahui

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 16

Page 17: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 17

Page 18: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Pengobatan TB

• Dasar pengobatan TB– Kombinasi obat– Pengobatan jangka panjang– Pemberian dosis tunggal

• Karakteristik obat TB – Bersifat bakterisidal– Bersifat sterilisasi– Mencegah resistensi– Toksisitas minimal

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 18

2RHZE/4RH2RHZE/4RH

Page 19: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

ISTC 3rd edition. Standar 8

• Semua pasien yang belum pernah diobati sebelumnya dan tidak memiliki faktor risiko untuk resistensi obat harus mendapatkan pengobatan lini pertama yang sudah disetujui oleh WHO dengan menggunakan obat yang terjamin kualitasnya

• Fase intensif harus mencakup dua bulan pengobatan dengan menggunakan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol*

*Etambutol dapat tidak digunakan pada anak dengan status HIV negatif dan memiliki TB tanpa kavitas.

ISTC 110415 19

Page 20: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Pada fase lanjutan harus diberikan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan. Dosis pengobatan harus mengikuti rekomendasi WHO. Penggunaan obat kombinasi dosis tetap dapat mempermudah pemberian obat

ISTC 110415 20

Page 21: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

1. Lama pemakaian Rifampisin kasus baru

• Kasus baru sebaiknya mendapatkan regimen pengobatan dengan Rifampisin selama 6 bulan: 2RHZA/4RH

• Regimen pengobatan 2HRZE/6HE sudah tidak lagi digunakan

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 21

Page 22: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

2. Frekuensi dan dosis pada kasus baru

• Bila memungkinkan, frekuensi pemberian pada pasien TB paru kasus baru diberikan setiap hari selama pengobatan– [2(RHZE)/4(RH)3]

– [2(RHZE)3/4(RH)3] DOTS, HIV (-) atau bukan daerah prevalens HIV tinggi

• Kasus TB baru sebaiknya tidak menggunakan regimen 2 kali seminggu selama pengobatan kecuali untuk penelitian

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 22

Page 23: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

3. Regimen inisial pada daerah dengan resistensi INH tinggi

• Pada populasi diketahui resistensi INH tinggi, maka pasien baru diberikan RHE untuk fase lanjutan sebagai alternatif dari RH

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 23

Page 24: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

4. Pengobatan TB pada pasien HIV

• Pasien TB/HIV dan semua pasien TB yang tinggal daerah prevalens HIV tinggi sebaiknya mendapat pengobatan TB setiap hari minimal saat fase intensif

• Untuk fase lanjut, digunakan dosis optimal dan sebaiknya tiap hari untuk pasien tersebut

• Bila fase lanjutan tidak memungkinkan, alternatif adalah 3 kali seminggu

• Lama pengobatan pasien TB/HIV sama dengan pasien HIV negatif

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 24

Page 25: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

5. Pemeriksaan dahak dalam pengobatan pasien TB BTA positif

• Pasien BTA (+) yang mendapatkan regimen pengobatan dengan lini 1, pemeriksaan sputum mikroskopis dilakukan saat akhir fase intensif

• Pada kasus baru, apabila hasil sputum BTA pada akhir fase intensif adalah positif, maka pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir bulan ke-3

• Pada kasus baru, bila hasil sputum BTA saat akhir bulan ke-3 masih positif maka sebaiknya dilakukan sputum biakan dan uji sentivitas obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 25

Page 26: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Pada pasien dengan riwayat pengobatan, bila hasil sputum BTA pada akhir bulan ke-3 positif maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 26

Page 27: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

6. Fase sisipan pada kasus baru

• Kasus yang diobati regimen dengan rifampisin selama pengobatan, apabila hasil pemeriksaan sputum positif pada akhir fase intensif maka pemberian sisipan tidak lagi direkomendasikan

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 27

Page 28: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

7. Pasien dengan riwayat pengobatan

• Pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas obat sebaiknya dilakukan untuk semua pasien dengan riwayat pengobatan pada saat atau sebelum pengobatan. Uji sensitivitas obat dilakukan minimal terhadap Isoniazid dan Rifampisin

• Pada daerah yang memiliki fasilitas uji sensitivitas cepat berbasis molekular maka hasilnya dijadikan panduan pemilihan regimen

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 28

Page 29: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

• Pada daerah dimana fasilitas tersebut tidak ada atau bukan merupakan pemeriksaan rutin untuk tatalaksana pasien secara individual maka pengobatan secara empiris sebaiknya dilakukan dengan beberapa hal sebagai dasar

• Daerah yang belum memiliki fasilitas uji sensitivitas obat maka regimen empirik digunakan selama pengobatan

• Program sebaiknya memiliki data uji sensitivitas obat, gagal. Kambuh atau mangkir untuk menentukan MDR

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 29

Page 30: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

TB-Multi Drug Resistant (MDR)

Mengenal faktor risiko TB MDR:

• Riwayat pengobatan (faktor utama)

• Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus obat (default)

• Penduduk di daerah dimana MDR endemis

• Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yg memerlukan pengobatan berkali-kali)

• Infeksi HIV (di daerah2 tertentu)

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 30

Page 31: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Menduga TB-MDR Secara Klinis

Menduga kegagalan dini obat :

• Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama dalam pengobatan

• Tanda2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada, masih demam, keringat malam hari dan tidak ada penambahan berat badan

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 31

Page 32: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Kriteria Suspek MDR:1. Gagal Kategori 22. Tidak konversi pada kategori 2 3. Pasien dgn riwayat OAT non standar serta menggunakan

quinolon dan injeksi lini 2 lebih dari 1 bulan4. Pasien yang gagal kategori 15. Pasien yang tidak konversi pada kategori 16. Pasien dengan TB Kambuh (kat 1 dan 2)7. Pasien yang kembali setelah DO8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien MDR ( baik

keluarga maupun petugas)9. Koinfeksi TB-HIV yg tidak respons dengan pengobatan

32Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415

Page 33: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Diagnosis TB-MDR

Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia:•Metode konvensional. Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT)•Tes Cepat (Rapid Test): • X pert MTB/RIF atau Gene Xpert: uji kepekaan terhadap R• Menggunakan Line probe Assay ( LPA) : Hain tes atau /

genotype MTB DR plus uji kepekaan R dan H

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 33

Page 34: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Alur diagnosis TB resisten obat

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 34

Page 35: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Strategi Pengobatan TB MDR/XDR: WHO

Tiga pendekatan pengobatan: Paduan obat standar

Paduan empirik

Paduan yang disesuaikan masing-masing pasien (Ideal, tapi tergantung sumber daya sarana)

Pilihan seharusnya berdasarkan: Kesediaan OAT lini kedua (second-line)

Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT lini kedua

Uji sensitivitas obat lini pertama dan kedua

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 35

Page 36: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Merancang Pengobatan TB MDR/XDR

Prinsip Umum (WHO)

Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat mungkin akan efektif.

Jangan menggunakan obat yang ada resistensi silang (cross-resistance).

Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.

Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg berdasarkan kekuatannya.

Harus siap mencegah, memantau dan menanggulangkan efek samping dari obat yg dipilih.

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 36

Page 37: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Tim Ahli Klinis (TAK)

• Menetapkan diagnosis• Menetapkan pasien masuk atau tidak dalam

program• Menetapkan panduan dan dosis OAT MDR• Menetapkan pasien masuk tahap lanjutan• Menangani efek samping• Menetapkan hasil akhir pengobatan

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 37

Page 38: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Prinsip merancang regimen TB-MDR

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 38

1st-line Bactercidal•INH

•RIF

•PZA

•EMB

•SM

Injectable agents

•KM

•AMK

•CM

Flouroquinolones

•Cipro

•Oflox

•Levo

•Moxi

•Gati

2nd-line Bacteriostatic agents

Agents of unclear efficacy•PAS

•CS

•ETO/PTO

•(THZ)

•AMX/CLV

•Clofazimine

•Clarithromycin

•Linezolid

Page 39: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Pemberian Obat• Pada fase awal : Obat per oral ditelan setiap hari (7

hari dalam 1 minggu) didepan PMO , Suntikan diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (senin –jumat)

• Pada fase lanjutan : Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam seminggu (hari minggu pasien tidak minum obat)

• Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan• Pemberian obat oral selama periode pengobatan

tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment, dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan terlatih.

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 39

Page 40: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Pemberian Obat

• Piridoxin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat Sikloserin, dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin

• Berdasar sifat farmakokinetiknya Pirazinamid, Etambutol dan Fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal, sedang Etionamid, Sikloserin dan PAS dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi efek samping

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 40

Page 41: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Paduan OAT TB-MDR

• Paduan terstandar untuk TB- MDR: Km-Eto-Lfx-Cs-Z-(E)/ Eto-Lfx-Cs-Z-(E)

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 41

Page 42: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Lama Pengobatan

• Total lama Pengobatan : 18 bulan setelah konversi biakan minimal 19 bulan

• Tahap awal (dengan injeksi) 4 bulan setelah konversi atau minimal 6 bulan

• Tahap lanjutan: total pengobatan dikurangi tahap awal

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 42

Page 43: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Dosis OAT TB-MDROAT Berat Badan

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kgPirazinamid

(Tablet, 500 mg)20-30 mg/kg/hari 750 -1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Etambutol(Tablet, 400 mg)

20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

Kanamisin(Vial, 1000 mg)

15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Kapreomisin(Vial, 1000 mg)

15-20mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Levofloksasin(Kaplet, 250 mg)

7,5-10mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg

Sikloserin(Kapsul, 250 mg)

15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg

Etionamid(Tablet, 250 mg)

15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg

PAS(Granula, 4 gr)

150 mg/kg/hari 8 g 8 g 8 g

43Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415

Page 44: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Pemantauan

Frekuensi yang dianjurkanBulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi UtamaPemeriksaan dahak dan biakan dahak √ Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan

Evaluasi PenunjangEvaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkapPengawasan oleh PMOUji kepekaan obat* √Foto toraks √ √ √ √Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √Thyroid stimulating hormon ()***

√ √ √ √

Enzim hepar (SGOT, SGPT)#

√ Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan √

Hb dan Leukosit∞ √ Berdasarkan indikasi

Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR

44Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415

Page 45: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Memulai Pengobatan : WHO

• Pemeriksaan hematologi, biokimia dan audiometri

• Tetapkan gambaran klinis dasar (baseline) dan nilai laboratorium dasar sebelum memulai pengobatan

• Pengobatan dimulai dengan dosis yang secara berangsur-angsur ditingkatkan jika menggunakan obat yg mengakibatkan gangguan saluran cerna (mual, tidak ada nafsu makan, sakit perut)

• Jaminan adanya obat-obatan lain yg diperlukan utk menanggulangi efek samping

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 45

Page 46: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Prinsip Penanggulangan TB MDR/XDR

• Pengobatan TB MDR dimulai dengan pengawasan ketat untuk menyuluh dan memantau pasien, dan mengobati efek samping obat

• Sesuaikan pemantauan efek samping dengan obat yang digunakan.

• Pertimbangkan masalah pengendalian infeksi

• Cari konsultasi dengan pakar begitu resistensi obat diketahui

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 46

Page 47: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui

Prinsip Penanggulangan TB MDR/XDR

• Gunakan DOT dengan cara yang berpihak kepada pasien sepanjang pengobatan

• Catat obat yang diberi, hasil bakteriologis, gambar foto toraks, dan kejadian efek samping obat

• Tingkatkan penanggulangan penyakit dasar (underlying medical conditions) dan status gizi

Tatalaksana TB dan TB-MDR 170415 47

Page 48: Tatalaksana Tb-tb Mdr Pit Pdui