PENGKAJIANNama: Dewi SusilowatiNIP: P.17420113050Tanggal/ Jam Pengkajian : 8 Juni 2015 / 10.30Ruang/RS: Nakula IV /RSUD Kota Semarang

A. IDENTITAS KLIEN1. Initial Klien: An. C2. Tanggal masuk: 8 Juni 2015 pk 02.213. Tanggal Lahir: 10 Mei 20134. Agama: Islam5. Alamat: Brumbug, Demak6. No CM: 3272337. Nama Ibu: Ny. A8. Usia Ibu: 23 th9. Pendidikan Ibu: SMK10. Pekerjaan Ibu: IRT11. Agama Ibu: Islam12. Suku Bangsa: Indonesia13. Status Perkawinan: Kawin14. Nama Ayah: Tn. H15. Usia Ayah: 31 th16. Pendidikan Ayah: S117. Pekerjaan Ayah: Guru18. Agama Ayah: Islam19. Suku Bangsa: Indonesia20. Status Perkawinan: Kawin21. Alamat: Brumbug, Demak

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utamaAyah pasien mengatakan pasien BAB cair sebanyak 6x 2. Riwayat Kesehatan SekarangKlien datang di IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 8 Juni 2015 pukul 02.21 WIB diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan BAB cair sebanyak 6x dan muntah setiap jam, pasien tampak sakit, mata terlihat cekung. Hasil pengukuran TTV didapatkan suhu 38,3 oC, Nadi 110x/menit, RR 20x/menit, pasien mendapat terapi infuse RL 300cc/jam selama 2 jam, kemudian 700cc/jam selama 5 jam, injeksi ranitidine 25mg, zink 1x40mg, amoxcilin 3x150mg, dan oralit 50 mg pada saat masih diare. Kemudian pasien dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang Nakula IV.

3. Riwayat Kesehatan dahuluSebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit, ini adalah kali pertamanya pasien di rawat di rumah sakit4. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien mengatakan tidak ada anggota kelurga yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan juga tidak memiliki penyakit menular seperti TBC.5. Genogram

Keterangan:

: laki-laki : pasien: Perempuan : Tinggal serumah6. Riwayat Prenatal, intranatal, dan postnatala. PrenatalIbu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit apapunb. IntranatalIbu mengatakan klien lahir normal dengan usia kehamilan 36 mingguc. PostnatalIbu mengatakan saat lahir kondisi klien baik dan segera dilakukan IMDAnak KeUsia SekarangJenis PersalinanPenolongKeteranganHidup/Mati

12 tahunNormalBidanHidup

25 bulanNormal Bidan Hidup

7. Riwayat Tumbuh KembangAnak dapat tersenyum: Usia 2 bulanAnak dapat miring: Usia 3 bulanAnak dapat tengkurap: Usia 4 bulanAnak dapat duduk mandiri: Usia 7 bulanAnak dapat berjalan: Usia 13 bulanAnak dapat mengucap kata-kata: Usia 12 bulan

8. Riwayat Sosial/Pola AsuhSetiap harinya klien selalu diasuh oleh ibu dan neneknya. Klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya.9. Riwayat ImunisasiIbu mengatakan anaknya telah melakukan imunisasi 5 dasar lengkap pada bidan yang telah dipercayai, ibu selalu tepat waktu membawa anaknya untuk imunisasi.Usia 0 bulan (lahir): Hepatitis B tahap 1 Polio tahap 0Usia 1 bulan : Hepatitis B tahap 2 BCG + polio tahap 1Usia 2 bulan : DPT tahap 1 + polio tahap 2 HIB tahap 1 Pneumokokus tahap 1Usia 3 bulan: Hepatitis B tahap 3Usia 4 bulan : DPT tahap 3 + polio tahap 4 HIB tahap 2 Pneumokokus tahap 2Usia 6 bulan: DPT tahap 3 + polio tahap 4 HIB tahap 3 Pneumokokus tahap 3Usia 9 bulan: Campak tahap 1

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI1. Keadaan umum : kesadaran komposmentis2. Tanda Vital : Nadi 110 x/menit, suhu 36,50C, RR 20x/menit3. Kepalaa. Bentuk KepalaBentuk kepala simetris b. Rambut dan Kulit KepalaPendek, lurus, berwarna hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran merata, tidak ada lesi, dan kulit kepala bersihc. MataMata tampak cekung, isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif, gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda dengan baik..d. HidungSimetris, bersih, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada polipe. TelingaSimetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid.f. MulutMukosa agak kering, terdapat stomatitis, mulut bersih, tidak berbau, tidak terdapat pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi tumbuh lengkap, warna bibir pucat, gusi berwarna pucat.g. LeherBentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi jugularis.4. DadaBentuk dada simetris, yaitu penampang anteroposterior : lateral 2:1Pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris.a. ParuInspeksi: Simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, bentuk datar, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiriPalpasi: Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Perkusi: Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Auskultasi : Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6 , tidak terdapat suara abnormal seperti wheezing dan ronchib. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba kuat di ICS 5 pada midclavicula sinistraPerkusi: Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5Auskultasi: BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. 1. AbdomenInspeksi: Abdomen datar, dan tidak terdapat lesiAuskultasi: Bising usus 24x/menitPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadranPerkusi: Timpani pada keempat kuadran2. GenetaliaGenetalia bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter3. Ekstremitasa. AtasLengan kanan terpasang infus RL 10 tpm, tidak ada pitting oedem, tidak terdapat sianosis, CRT kurang dari 2 detik, skala kekuatan otot 5.b. BawahSimetris, tidak terdapat oedem, CRT kurang dari 2 detik, akral hangat4. IntegumenWarna kulit kuning langsat, kulit agak kering, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, kuku pendek dan bersih.D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON1. Pola Persepsi dan Manajemen KesehatanMenurut ayah klien, sakit yang diderita anaknya ini adalah karena memang sedang musim di lingkungan rumahnya. Settiap anaknya sakit ayah selalu membawanya ke bidan atau puskesmas terdekat. ayah klien juga terkadang membeli obat di apotek bila anaknya sakit.2. Pola Nutrisi dan Metabolika. Sebelum Sakit Ibu klien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3x/hari dengan porsi sedang berupa nasi, sayur dan lauk pauk. Makanan kesukaan pasien adalah soto. Klien sering minum air putih sebanyak 1200cc/hari dan klien senang minum teh dan susu . Dalam 1 hari klien dapat menghabiskan 4 gelas susu sebanyak 350 cc/harib. Saat DirawatIbu klien mengatakan selama dirawat di RS klien sulit makan karena merasa mual, klien hanya habis 1/4 porsi dengan menu yang diberikan dari RSAntropometriBB : 10 kgTB :83 cmLila : 14 cmLD : 47cm LiKp: 45 cm LP : 43cmBiochemicalHb : 15,6 gr/dLClinical pasien SignKlien lemah dan gelisah, muka pucat, kulit klien agak kering, mukosa bibir agak kering, dan mata cekungDietary HistorySebelum sakit klien sering memakan apa saja yang ada dirumah. Klien tidak memiliki pantangan makanan apapun. Makanan kesukaan pasien adalah soto. Pada saat di RS pasien belum mau makan sama sekali.Kebutuhan cairan = 100cc/BB/24 jam = 1000 cc/24 jamIntake Minum: 900 ccInfuse : 720 ccZink : 10 cc1831 ccRadin: 1 ccOralit : 200 cc OutputBAK : 600 ccBAB : 980 cc2210 ccMuntah : 350 ccIWL : 2803. Pola Eliminasia. Sebelum SakitAyah klien mengatakan sebelum sakit miksi teratur 3-4 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih,volume 800cc dan berbau khas . Defekasi 1 hari sekali dengan warna kuning dan konsistensi padat. Klien tidak memiliki keluhan apapun berkaitan dengan miksi dan defekasi.b. Saat DirawatAyah klien mengatakan saat sakit miksi 4-5 kali dengan warna jernih dan bau khas. Dalam sehari pasien BAB lebih dari 8 kali dengan konsistensi cair berwarna kuning dan berbau amis. .4. Pola Aktivitas dan Latihana. Sebelum SakitMenurut ayah klien sebelum sakit klien sangat aktif dan lebih banyak bermainb. Saat SakitSaat sakit klien sering menangis ketakutan dan sangat rewel jika didatangi petugas kesehatan. Aktivitas klien berkurang bahkan dalam sehari hanya tiduran di bed .5. Pola Istirahat dan tidura. Sebelum sakit Ayah klien mengatakan bahwa tidur malam pukul 20.00 WIB hingga pukul 05.30 WIB. Tidur klien dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien sering tidur siang selama 3 jam.b. Saat dirawatAyah klien mengatakan anaknya susah tidur selama sakit karena selalu ingin BAB6. Pola Peran dan HubunganSelama dirumah klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya, klien selalu berada di bawah pengawasan ibu dan ayahnya.E. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium tanggal 8 Juni 2015 pukul 07.35 WIBPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,6g/dL14-18

Hematokrit43,80%42-52

Jumlah Leukosit18,7/uL4,8-10,8

Jumlah Trombosit50910^3/uL150-400

F. PROGRAM TERAPIInfuse RL 10 tpmRanitidine 25mg IV,Zink 1x40mg, Amoxcilin 3x150mg,Oralit 50 mgPROSES KEPERAWATANA. DAFTAR MASALAHNOTGL/JAMDATA FOKUSDPTGL TERATASITTD

1. 8 juni 201510.30 WIB1. Ayah mengatakn pasien BAB cair 8x sehari2. Ayah mengatakan pasien muntah setiap jam3. Pasien tampak lemah dan gelisah4. Mata pasien tampak cekung5. Kulit tampak kering6. Turgor kulit kembali