LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS

DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Pediatric

DISUSUN OLEH :

Tarukhatun Khasanah

1.1.10339

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG2006

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS

DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 23 Januari 2006 Praktikan :Tarikhatun Khasanah

Jam : 09.50 WIB NIM :1.1.10339

Ruang : Melati

No. Reg : 077065

Identitas

Nama pasien : An. I

Umur : 1,5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Jatisari, Mijen Semarang

MRS : 23 Januari 2006, 09.50 WIB

Tanggal pengkajian : 25 Januari 2006

Penanggung jawab :

Nama : Ny. P

Umur : 35 tahun

Hubungan dg pasien : Ibu Pasien

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jatisari, Mijen Semarang

Keluhan Utama

Ibu mengatakan diere 2 hari lebih dari 10x, panas 37,50C dan muntah + 8x/hari.

1. Riwayat Keperawatan

1.1. Riwayat Perawatan Sekarang

Pasien dibawa ke RSUD Tugurejo dengan keluhan diare selam 2 hari

sebanyak > 10 x/hari, konsistensi cair, panas dan muntah + 8x/hari.

Kemudian dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 23 Januari 2006

pukul 09.50 WIB oleh keluarga.

1.2. Riwayat Perawatan Yang Lalu

Riwayat penyakit yang lalu pasien belum pernah dirawat di RS, riwayat

asma/sesak napas (-), DM (-), HT (-).

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita asma, DM, Jantung, dan penyakit

menular, atau penyakit menahun.

POLA KESEHATAN

( MODEL KONSEPTUAL VIRGINIA HANDERSON)

1. Bernafas dengan Normal

Pasien bernapas lewat Hidung, sebelum dan selama dirawat di RS tidak

ada keluhan.

2. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya terpenuhi oleh ASI,

nasi tim dan makanan ringan seperti biskuit, kadang susah makan..

Selama Pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya dipenuhi oleh ASI

bubur tim, makan harus dibujuk.

3. Pola Eliminasi

Sebelum pasien dirawat, BAK normal + 10x/hari, BAB 2x/hari dengan

konsistensi lunak, warna kuning.

Selama pasien dirawat di RS, BAK normal + 10x/hari, BAB + 5x/hari

dengan konsistensi cair, warna kuning.

4. Gerak dan keseimbangan

Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien bisa berjalan, dan pasien

merasakan nyaman.

5. Kebutuhan istirahat tidur

Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien dapat tidur nyenyak pada siang

hari 5-6 jam dan pada malam hari 6-8 jam.

6. Kebutuhan berpakaian

Pasien sudah bisa memilih pakaian yang ia sukai dan tidak disukai. Pasien

diberi pakaian oleh ibunya dengan baik. Setiap BAB pasien diganti celana

dalamnya.

7. Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi

Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, tidak ada perubahan suhu, suhu

diantara 36-370C.

8. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, kebutuhan personal higiene

dipenuhi oleh ibunya. Karena pasien belum mampu memenuhi kebuthan

personal higiene. Pasien tampak bersih dan rapi.

9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Pasien sangat dekat dengan orang tuanya, terutama ibunya saat dirawat di

RS, ibunya selalu ada di sampingnya.

10. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan,

rasa takut dan pendapat

Selama dirawat di RS, pasien takut dan kadang menangis, saat didekati

perawat atau dokter.

11. Kebutuhan spiritual

Pasien belum bisa menggunakan kebutuhan spiritual, karena pasien belum

mengerti.

12. Kebutuhan bekerja

Semua kebutuhan klien terpenuhi diatas tempat tidur, kadang-kadang

pasien diajak jalan-jalan ke luar ruangan denga infus terpasang.

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Pasien dapat bermain di atas tempat tidur, di atas tempat tidur banyak

permainan seperti boneka.

14. Kebutuhan belajar

Pasien sudah bisa bercanda dengan orang tua dan orang yang ada di

sekitarnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 80x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh : 37,50 C

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih,& tidak berbau.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,

tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan

benda secara tak terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lendir, tidak

ada darah.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tidak ada

stomatitis.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak

ada, reflek suara baik, tidak terdapat darah.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening tidak

membesar, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :

▪ Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, tidak ada edema, defofmitas (-)

▪ Palpasi : ictus cordis

▪ Perkusi : sonor

▪ Auskultasi : suara besar vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Paru :

▪ Inspeksi : pengembang ka = ki.

▪ Palpasi : fremitus raba ka = ki

▪ Perkusi : sonor

▪ Auskultasi : -

Abdomen :

Simetris, tidak ditemukan masa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak

ditemukan, nyeri tekan tidak teindikasi, bising usus meningkat 30x/menit,

suara tympani, tidak ditemukan pembesaran lien/hepar.

Ekstremitas :

simetris, tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri, dengan KAEN 3B

12tpm.

Genetalia :

Tidak ada kelainan kongenital

Kulit :

turgor elastis, tidak ada sianosis, icterus tidak ada, warna kemerahan pada

daerah sekitar anus.

Laporan Imunisasi

1. BCG 1X

2. HP 3X

3. DPT 3X

4. POLIO 4X

5. imunisasi campak

Tahap Pertumbuhan

Berat Bayi lahir (BBL) : 3250 gr

Panjang badan (PB) : 50 cm

Berat badan sekarang : 8 Kg

Panjang badan sekarang : 65 cm

Pada tahap pertumbuhan ada masalah dipengaruhi oleh faktor nutrisi yang

kurang karena pasien susah sekali makan, berat badan kurang dari normal

( 8 Kg ).

Tahap Perkembangan

Tengkurap umur 4 bulan

Ngremeng umur 5 bulan

Merangkak umur 5 bulan

Jalan tertatih-tatih umur 1 tahun

Jalan lancar umur 1 tahun 5 bulan

Data Penunjang

Hematologi (23 Januari 2006)

WBC 5,85 109/L (N : 5-19 109/L)

RBC 4,63 1012/L (N : 3,9-5,3 1012/L)

HGB 10,4 g/dl (N : 9,5-14,1 g/dl)

HCT 30,4 % (N : 30-40%)

MCV 66 fL (N : 70-84 fL)

MCH 22,4 pg (N : 23-29 pg)

MCHC 34,1 g/dl (N : 31-35 g/dl)

PLT 2,79 g/L (N : 150- 450)

PCT 0,15 %

Differential

LYM % 60,3 % (N : 46-76)

MXD % 14,0 +% (N : 0-5)

MEVT % 25,7 % (N : 20-45)

LYM # 2,1 103/UL (N : 1-4)

MXD # 0,5 103/UL (N : 0-1,2)

MEVT # 0,9- 103/UL (N : 2,5-7,5)

Therapy

KAEN 3B 12 tpm

Cefotaxim 3 x 125mg (IV)

Dexa metasol 3 x ¼ mg

Metoclopramid 3 x 1/5 mg

Standacillin 200 mg

Paracetamol 3. ½

Diit

Bubur Tempe.

NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

25-01-06

15.00

25-01-06

15.00

DS : Ibu pasien

mengatakan pasien

mencret + 3x dalam

sehari, cair

DO : bising usus

meningkat 30 x/min

Suhu 37,50C

Pasien tampak lemas

DS; -

DO; kulit pada daerah anus

tampak kemerahan

Suhu 37,50C

Infeksi bakteri, virus, parasit

Reaksi inflamasi

Peningkatan sekresi cairan dan elektrolit

Isi rongga usus

Diare

Diare

Defekasi sering

kemerahan di kulit sekitar anus (lecet, iritasi)

gangguan integritas kulit

Diare

Gangguan

integritas kulit

DAFTAR MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl

No

DxDiagnosa Keperawatan

Rencana IntervensiTTd

Tujuan Tindakan Keperawatan

25-01-06

15.00

1 Diare b.d infesti makanan

pengintasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, diare teratasi dengan KH :

Peristaltik usus normal, 5-35 x/min

BAB normal

Cairan terpenuhi

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

a. Gunakan larutan oralit

b. Berikan susu formula

c. Berikan suplemen cairan jernih

d. Hindari cairan karbohidrat tinggi

contoh gelatin, minuman ringan.

e. Berikan terapi infus untuk tambahan

cairan.

25-01-06

15.00

2 Resiko tinggi terhadap

gangguan integritas kulit

b.d defekasi sering

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, integritas kulit tidak rusak

dengan KH :

Tidak ada tanda-tanda kemerahan

Suhu tubuh normal 36-370C

a. Hindari gosok cairan yang kemerahan

b. Perhatikan kecukupan masukan cairan

untuk hidrasi yang adekuat

c. Kaji adanya entema dan kepucatan

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl No DP TINDAKAN Respon Pasien TTD

25-01-06

16.00

1 a. Menganjurkan

keluarga untuk pemberian oralit

b. Memberikan

suplemen cairan jernih

c. Hindari cairan

karbohidrat tinggi contoh

gelatin

d. Memberikan terapi

infus

e. Menganjurkan Ibu

untuk memberikan ASI

Pasien sudah

meminumnya

Pasien jarang

meminum cairan jernih

Pasien tidak makan

gelatin/agar-agar

Pasien mau minum

ASI

25-01-06

16.00

2 a. Menganjurkan Ibu

untuk tidak menggosok area

anus yang kemerahan

b. Mempertahankan

kecukupan masukan cairan

untuk hidrasi yang adekuat.

c. Memberikan bedak

(talk) pada daerah yang

kemerahan

Ibu pasien

mendemonstrasikan untuk

tidak menggosok daerah

yang kemerahan

Ibu pasien selalu

memberikan masukan

cairan agar tidak terjadi

dehidrasi

Ibu pasien mengatakan

Iya akan memberikan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

25-01-06

20.00

25-01-06

20.00

Diare b.d infesti

makanan

pengintasi

Resiko tinggi

terhadap

gangguan

integritas kulit b.d

defekasi sering

S : Ibu Pasien mengatakan bahwa

pasien masih mencret dengan

konsisternsi cair

O: Peristaltik usus 30 x/min

Bab belum normal

Pasien tampak lemas

A: Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

S : -

O: Daerah anus tampak merah

Suhu 36,80C

A: Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

26-01-06

09.00

Diare b.d infesti

makanan

pengintasi

S : Ibu pasien mengatakan bahwa diare

pasien berkurang, ”sejak tedi pagi

baru 1 x BAB masih cair”

O : Peristaltik usus 30 x/min

Bab belum normal

Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi.

26-01-06

09.00

terhadap

gangguan

integritas kulit b.d

defekasi sering

P : Lamjutkan intervensi

S : -

O : daerah anus sudah tidak tampak

kemerah-merahan/berkurang

Suhu 36,20C

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi