LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

CA MAMMAE

Disusun oleh:Reksoyudo Dwi Pradipo

406148024

Pembimbing:dr. Hakim Syah, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Reksoyudo Dwi Pradipo

NIM : 406148024

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Hakim Syah,Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Desember 2015

Pembimbing,

Dr.Hakim Syah.Sp.B

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ny.Nuzulun Nikmah

- Umur : 29 tahun

- No. CM : 346148

- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Alamat : Karang Pancing.Karangawen.Demak.Jawa Tengah

- Pendidikan Terakhir : SMA

- Penjamin : BPJS PBI

II. ANAMNESA

Diambil dari anamnesis secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30

Desember pukul 16.300 WIB di bangsal Nakula 1 dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama

.Pasien mengeluhkan terdapat massa pada payudara sebelah kanan

B. Keluhan Tambahan

Pasien terasa nyeri dan sesak pada payudara sebelah kanan disertai hilangnya puting

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Massa pada payudara sudah dirasakan sejak 4 tahun lalu

Kualitas

Nyeri dan sesak dirasakan setiap saat selama 1 bulan

Kuantitas

Nyeri dan sesak dirasakn terus menerus

Faktor memperberat

Saat duduk dan berjalan

Faktor memperingan

Ketika pasien tiduran

Gejala penyerta

Pasien sering merasa sesak dan nyeri pada pinggang serta lemas

Kronologis

Pasien datang ke IGD pada tanggal 23 Desember 2015 pukul 20.04 WIB.

Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada sampai dengan pinggang disertai

lemas pada kaki sehingga pasien merasa kesakitan. Pasien terdapat massa

pada payudara sebelah kanan sejak 4 tahun lalu yang makin lama makin

besar, kemudia setengah tahun lalu pada putting pasien mengalami

terkelupas sendiri pada payudara sebelah kanan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Sakit Kemih : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Hipotensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

Nenek pasien pernah mengalami tumor pada kandungan dan sekarang sudah

meninggal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan penjamin BPJS PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 72x kali/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan : 21 kali/menit

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Kepala : Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-.

Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

palpebra -/-.

Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak

membesar.

Thorax :

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.

Pernapasan terlihat normal.

Tidak tampak retraksi suprasternal.

Tampak terdapat massa pada payudara sebelah kanan

Palpasi : Teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening di aksila

sebelah kanan dan teraba massa di payudara sebelah kanan

dengan konsistensi padat, mobilitas (-), Nyeri tekan (+),nanah

(-).Pada payudara sebelah kiri teraba adanya massa dengan

konsistensi padat berbatas tegas dengan ukuran 3 cm dan

mobilitas (-)

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi :Terdengar bunyi vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/-

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

sama kuat.

Perkusi :Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.

Auskultasi :

• Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

• Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 3 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 3 linea parasternalis sinistra.

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, buncit,. warna kulit sama dengan sekitar, venektasi vena (-),

smiling umbilicus (-). Scar (-).Striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali per menit .

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen

Ukuran hepar: 8 cm (kanan)

Pekak sisi (-), pekak alih (-).

Shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri ketok ginjal

(-),ballottement (-),tepi hepar teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak

teraba.

Ekstremitas

o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.

o Pada kedua ekstremitas bawah normal, tidak pucat, tidak tampak edema

o Nyeri tekan (-)

o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

B. STATUS LOKALIS

Terdapat massa pada payudara sebelah kanan dan kiri

Inspeksi :

Terlihat adanya massa

Palpasi :

Teraba adanya massa padat pada payudara sebelah kanan,nyeri (+). Massa

berbatas tegas, mobilitas (-), nanah (-). Pada payudara sebelah kiri teraba adanya

massa dengan konsistensi padat berbatas tegas dengan ukuran 3 cm dan mobilitas

(-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 28 Desember 2015

Hemoglobin 10,6g/dL

Hematokrit 31,40

Jumlah Leukosit 11,2/uL

Jumlah Trombosit 350 uL

Pemeriksaan Lab pada tanggal 30 Desember 2015

Kimia Klinik

Natrium 141 mmol/L

Kalium 2,70 mmol/L

Kalsium 1,76 mmol/L

EKG

Kesan Sinus Tachicardy

Gambaran Rontgen

Kesan:Suspect kardiomegali LVH.Gambran bronkopneumonia. Susp efusi pleura kanan.

Pembesaran hilus kanan.

IV. RESUME

Pasien umur 29 tahun datang ke IGD pada tanggal 23 Desember 2015 dengan

keluhan massa di payudara sebelah kanan sejak 4 tahun lalu dengan keluhan sesak dan

nyeri pada 1 bulan terakhir. Nyeri menjalar sampai dengan pinggang dan lemas pada

kaki. Pada setengah tahun lalu pasien kehilangan putingnya sebelah kanan disebabkan

terkelupas sendiri.Pada keluarga pasien, nenek pasien pernah mengalami tumor pada

kandungan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa berbatas tegas dengan

konsistensi padat pada payudara sebelah kanan dan sebelah kiri disertai terdapat bunyi

rhonki pada dada sebelah kanan. Disertai nyeri saat ditekan. Pada pemeriksaan

laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit.Pada pemeriksaan rontgen didapatkan

gambaran bronkopenumonia dan suspect efusi pleura

V. DIAGNOSIS

Ca Mammae

Bronkopnuomonia

VI. TATALAKSANA

Inj Vicilin

Inj Redin

Inj Dexketoprofen

Ambroxol

Curcuma

OBH

Amlodipin

VII. KOMPLIKASI

Metastase organ

VIII. PROGNOSIS

- Ad Vitam : Dubia ad malam

- Ad Functionam : Dubia ad malam

- Ad Sanam : Dubia ad malam