catkul (gadar) kegawatdaruratan bedah saraf dr. ardik l sp.bs
DESCRIPTION
MEDICALTRANSCRIPT
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
Kegawatdaruratan Bedah Saraf
DEFINISI
A. Gawat
1. Genting; berbahaya
2. Kritis; mengkhawatirkan
3. Sulit; terancam
B. Darurat
1. Keadaan sukar (sulit) yg tidak tersangka-sangka yg memerlukan penanggulangan
segera
2. Keadaan terpaksa
3. Keadaan sementara
ANATOMI
Kranium adalah rongga tertutup (rigid) yang berisi :
– Parenkim Otak
– Darah arteri
– Darah vena
– CSS (Liquor) / LCS
Apa yang terjadi bila ada massa/penambahan volume ?
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
HUKUM PASCAL
1. Pada ruang tertutup setiap penambahan volume akan menyebabkan peningkatan
tekanan.
2. Pada ruang tertutup setiap penambahan tekanan maka tekanan tersebut akan diteruskan
sama besar ke segala arah.
Misalnya berdasarkan prinsip ini :
Epidural hematom walaupun perdarahannya hanya dibagian epidural tetapi
karena ada penambahan volume yang terus menerus akan terjadi penambahan
tekanan dan bisa sampai ke batang otak.
Jika volume turun tekanan akan turun.
PATOFISIOLOGI
Massa intrakranial : penambahan massa intrakranial
– Gangguan
o CPP : cerebral perfussion pressure
o Autoregulasi : kemampuan hemoastatis untuk mengatur hemodinamik
o CBF : cerebral blood flow
o ICP : intracranial pressure
– Brain shift dan herniasi
Brain shift : pergeseran otak tandanya scalpnya terdorong
– Gangguan hipofisis, hipotalamus, dan pineal gland
Pineal gland pusat hormonal mengatur fisiologi otak dan fungsi tubuh
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
Contoh jika hormonal terganggu :
o Pyrexia sentral (demam atau dalam keadaan demam) setelah trauma
kepala
o Neurogenic pulmonary edema (NPE)
o Tachy atau Bradichardia
o Stress ulcer
o Hypoxemia dan anemia
o Electrolit imbalance
Sifat otak :
1. uncompressibel : tidak bisa dikompresi misal oleh tumor, perdarahan
2. undisplace : tidak bisa bergeser atau berpindah tempat
Sehingga jika ada tekanan mau lokal ataupun difus, akan berakibat buruk terhadap otak.
Misal ada pasien hidrocepalus,
dilakukan external drainase tetapi
kantongnya ditaruh dibawah (padahal
gk boleh), karena akan terjadi Over
Hidrasi pasien langsung kejang2
apnea mati
Kalau misalkan mau ditaruh dibawah,
harus diberi tekanan terlebih dahulu,
sehingga otak bisa ngatur pengeluaran
cairannya sendiri.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
ICP / TIK (tekanan intrakranial)
Musuh utama di bidang Bedah Saraf
– Normal : 7 – 15 mmHg
– Intra Cranial Hipertensi : 20 – 25 mmHg
– Krisis bila > 40 mmHg : harus tindakan
Tekanan intrakranial diukur dengan ICP monitoring menggunakan probe yang ditaruh :
(tengkoraknya dilubangin)
- Di subdural : lebih baik disini
- Di intraparenkim : paling tepat disini tetapi sangat invasif karena merusak parenkim
- Di ekstradural
Tekanan intrakranial tidak boleh rendah dan tidak boleh tinggi, jika terlalu rendah
bahkan sampai negatif misal pada kasus hidrocephalus ketika mengeluarkan
cairan terlalu banyak menyebabkan terjadinya over hidrasi komplikasinya
pembuluh darah akan pecah
DOKTRIN MONRO KELLY kaya niup balon
muntah
Penambahan volume
penambahan tekanan
Titik kritis,
jika
ditambah
sedikit saja
volumenya
akan
langsung
menaikkan
tekanan
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
MONROE KELLIE PRINCIPLE
Darah vena dan CSF/LCS dibuang keluar
karena ada penambahan massa.
Darah vena susah diukur, LCS yang keluar
bisa diukur dengan CT SCAN gambaran
ventrikel menyempit.
Sulcus gyrus menghilang dan jika semakin
tinggi tekanannya sisternanya kena
juga. Maksimal keluar.
Sisterna Basalis penting untuk CT SCAN
Kritis,
tekanan
langsung
naik.
CBF mengurangi
aliran darah arterinya
Dengan Posisi Head Up bisa mengurangi aliran
darah vena karena jugular venous return.
Menurunkan ICP meningkatkan JVP sehingga
darah venanya berkurang.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
PENINGKATAN ICP / TIK
Berpengaruh terhadap Cerebral Perfussion Pressure (CPP) mengukur oksigenasi
neuron.
– CPP = MAP – ICP
– MAP = (Sistol + 2 Diastol) : 3
MAP atau MABP (mean arterial blood pressure)
Menyebabkan Herniasi
TANDA PENINGKATAN TIK
Gejala awal Cushing Triad
– Nyeri kepala
– Muntah spontan
– Papil edema
- Muntah spontan : tanpa mual, langsung muntah gitu aja gk tau tempat.
- Bedanya dengan muntah GI tract dimulai dengan mual muntahnya tau
tempat.
- Trauma fasial muntah juga karena darah tertelan sehingga membuat
iritasi GI tract.
- Papil edema karena intrakranial sama intraokuler ? bedanya ?
Muntah :
1. GI tract ke
afferen dulu CTZ
efferen
peningkatan
kontraktilitas
mual, muntah.
2. Otak .... CTZ
tidak melewati
efferen langsung
muntah.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
HERNIASI OTAK
Gejala Cushing Respon sebelum herniasi
1. Perubahan pada respirasi sering ireguler dan dalam seperti cheyne stokes
2. A widening (pelebaran) pulse pressure perbedaan antara sistolik dan
diastolik BP (selisih sistole dan diastole)
3. Bradkikardi (gangguan di brainstem atau medulla oblongata) slow heart
rate
TANDA HERNIASI UNCAL bisa didiagnosis dengan gejala klinis.
Pupil anisokor
Hemiparese
Lethargi (penurunan kesadaran)
Herniasi sentral brainstemnya
langsung tertekan apneu.
Jadi tidak terlihat gejala klinisnya.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
KASUS BEDAH SARAF
Keadaan Gawat Darurat
Ancaman Kematian
• Gangguan ABC berpengaruh
ke fungsi otak
• Gangguan D (Disability)-TTIK:
• GCS ≤ 8
• Cushing respons
• Lateralisasi : tandanya
hemiparese, pupil
anisokor, penurunan GCS.
• Kejang terus menerus :
penurunan oksigenasi ke
otak.
• Sepsis / Gangguan Metabolik berat
Ya Ya
Ancaman Infeksi
• Open Fr. Depressed > 1 tabula
• Shunt expose
Tidak Ya
Herniasi uncus akan menekan n.3 disini ada parasimpatis yang numpang sehingga gejala awalnya
(anisokor dan gerakan bola mata masih normal) jika tekanannya semakin tinggi baru nekan
n.3 bisa diplopia (kaya ada bayangan dobel) dobelnya dimana lakukan pemeriksaan dengan
cara pasien suruh liat ke atas, bawah, samping biar tau itu kena n.3 , n.4, atau n.6.
Perbedaan manifestasi klinis trauma jika mengenai otak dan spinal :
1. Otak : gejalanya hemiparese dan unilateral.
2. Spinal : gejalanya bisa paraparese atau tetraparese dan bilateral.
Homenculus cerebri jika jalur ini tertekan menyebabakan hemiparese.
Sulcus sentralis ke bawah.
Untuk open fraktur depressed
jika GCS baik : tidak gawat, jika
GCS buruk : gawat
Golden
periode 6
jam
Dari ventrikel
kemana aja
Indikasi
operasi
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
Ancaman fungsi neurologis
• Parese – Plegie
Plegie susah untuk sembuh
< 2 %
Tidak Ya
1. Open fraktur depressed : tandanya prolaps serebri ada lukanya trus kaya
ada tahu putih yang hancur (otak) GCS bisa turun, bisa gk GCS 15 pun bisa.
2. 1 tabula : jarak tabula eksterna dan tabula interna. Kortikal luar diplo (isinya
darah vena) kortikal dalam.
3. Open fraktur depressed yang luas dengan prolaps serebri bisa saja sadar
karena peningkatan TIK tidak terjadi akibat cranium tidak rigid lagi karena
ada bagian yang terbuka.
4. Prolaps serebri (selain eloquent area) > 100 gram baru ada gangguan
neurologis.
5. Area-area tertentu dapat langsung mengalami defisit neurologis yang nyata
eloquent area 7 area brocca (afasia), calcarina, wernick, sulcus sentralis
(parese), ..., ..., ...,
6. kortikal tertekan jaringan granulasi fokus epilepsi.
7. status epileptikus gawat darurat.
8. infeksi meningonsefalitis abses.
9. Parese lebih bisa normal lagi dibanding plegie.
10. CVD pada stroke --> infark hemoragik jika masih parese masih
lumayan bagus.
11. Awake surgery misal pada area sulcus sentralis pas operasi, suruh
pasiennya gerak jika gak bisa langsung hentikan operasi.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
ETIOLOGI PTIK
Kelainan Etiologi
Trauma Hematom, Contusio, Edema
Congenital Hydrocephalus, Tumor, Edema
Infeksi Abses, Tuberkuloma (jaringan
perkejuan bikin desak
ruang), Edema
Keganasan Tumor, Edema
Cerebro Vascular Disease Infark, Hematom, Edema
KEGAWATDARURATAN
Defisit neurologis yang progresif
– Nyeri kepala bertambah berat
– Muntah terus menerus
– Penurunan kesadaran
– Kejang
– Kelumpuhan / Parese
Munculnya tanda Cushing respons ancaman herniasi
Edema terbagi menjadi 4 : dasar terapi bedah saraf untuk brain edema.
1. Sitotoksik : kelainannya di pompa Na-K (akibat hipoksia, perlu ATP ADP) terjadi
perpindahan air akibat peningkatan permeabilitas membran sehingga air akan
mengikuti Na edema ekstrasel bisa di sel glia, bisa di sel neuron (Na di ekstrasel
yang banyak), (air, Na).
2. Vasogenik : blood brain barier rusak karena kompresi langsung.
3. Hidrostatik : BBB utuh, membran utuh, tetapi tekanan airnya terlalu tinggi.
4. Osmotik : hiperalbumin, hiperuremia, hiperglikemia bisa koma karena ada
brain edema.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
PENANGANAN / TINDAKAN
Primary survey (ABCD) ATLS
Tergantung Etiologi
o
o Hydrocephalus : diversi cairan
EVD = External Ventricular Drainase
VP-Shunt = Ventriculo Peritoneal Shunt
o Hematom : Kraniotomi Evakuasi
o Tumor = Kraniotomi Tumor Removal
o Abses = External Drainase
o Brain Edema = Obat-obatan.
(Manitol, Corticosteroid)
o Fr. Spine tidak stabil / Kompresi : Decompresi / Stabilisasi
Manitol : bisa menyerap air jika
membrannya utuh, tipe sitotoksik, jika
BBB tidak utuh malah edem.
Corticosteroid : tipe vasogenik,
memperbaiki BBB.
BLOOD BRAIN BARIER : (sawar darah otak)
1. susah ditembus, karena harus melewati 3 mekanisme.
2. jumlahnya milyaran.
3. cuman vasogenik yang BBB nya rusak diperbaiki dengan kortikosteroid.
4. autoregulasi rusak otak bisa edem karena BBB nya terganggu.
dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013
Bedah Syaraf Catatan Kuliah
Naisya Balela
I1A010037
Kasus :
Sebuah mobil dengan 3 penumpang, 1 sopir, 1 kenek, melaju dengan dengan kecepatan tinggi.
Saat menghindari mobil dari arah berlawanan, mobil tersebut menabrak pohon. Di daerah itu
hanya terdapat 1 dokter yang datang 1 menit setelah pasien terakhir datang, rumah sakit
dengan fasilitas rujukan berjarak 1 jam dengan fasilitas ambulance yang dimiliki puskesmas
hanya cukup untuk merujuk 1 pasien.
Pasien :
A : kenek L, 21 th tampak pucat, tidak bernafas, tidak ada nadi, pupil midriasis maksimal, RC (-).
mati
B : sopir J, 35 th, berdarah-darah diwajah, suara napas ngorok A, napas cepat 33x/menit B
sesak, liat pergerakan dada (N 12-20-24/menit), BP 80/60 mmHg C .
C : Penumpang M, 55 th, teriak-teriak ABC baik, karena kedua kaki tidak dapat digerakkan
D .
D : penumpang N, lecet diwajah, masih bisa berjalan.
E : penumpang K, 12 th, nampak gelisah penurunan GCS dan muntah-muntah.
Pasien Gangguan (ABCD) Prioritas Tindakan Prioritas Rujukan
A ABCD (mati) 5 5
B ABC 1 2
C D 2 3
D - 3 4
E D ? 4 1 harus cepat CT Scan
A : aliran udara, napas bunyi.
B : look pergerakan dada, listen, feel perkusi, sonor, dullness, hipersonor.
C : tensi, nadi, akral dingin.
D : cedera kepala yang kena dissability.
Jika ada gangguan AB dahulukan A nya.
ACLS BCLS cardiac trauma