MAKALAH

Format Pengkajian

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh Kelompok IV :

Andri Kurniawan (082.0007)Arnoldiana Ilona M. W. (082.0009)Deni Setiawan (082.0019)Dwi Ayu Wulandari (082.0027)Erwinda Prasetya (082.0039)Ika Septiana Sarindi (082.0047)Mega Novita Sari (082.0055)Norma Yunita (082.0063)Peny Ardianawati (082.0071)Riszky Adhani U. P. (082.0079)Soviana Kartikaningrum (082.0087)

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2009/2010

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................... (i)

BAB I Pendahuluan ................................... (ii)

1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan 1.3 Laporan Kasus 1.4 Lembar pengesahan

BAB II Pembahasan ................................... (iii)

2.1 Identitas

2.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan

2.3 Pengkajian Persistem

2.4 Pemeriksaan Pengunjung

2.5 Terapi

2.6 Analisis Data

2.7 Intervensi

2.8 Implementasi dan Evaluasi

BAB III Penutup ................................... (iv)

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran dan Kritik

Daftar Pustaka ................................... 12

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah dan rahmat-NYA, penulis dapat menyelesaukan penyusunan makalah yang membahas format pengkajian keperawatan gawat darurat.

Pada era Globalisasi ini, keperawatan yang melakukan bagian integrat dari system pelayanan kesehatan yang memasuki era baru yang ditandai dengan perubahan dan tantangan peran perawat terhadap keperawatan pasien. Perawt di tuntut untuk dapat berperan aktif dan lebih nyata dalam pengambilan keputusan terhadap perawat kesehatan pasien, sehingga perawat dan keluarga. Termasuk masalah keperawatan gawat darurat dan proses pendokumentasiannya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tersusunnya makalah ini tidak terlepas dari bimbingan berbagi pihak, untuk itu penulis menyampaikan limpahan terimakasih kepada Ibu Puji Hastuti, Skep,Ns. Selaku dosen penanggung jawab mata kuliah dokumentasi keperawatan. Penulis sangatmengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi tercapainya kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan akan pengetahuan keperawatan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi seluruh praktisi keperawatan.

Surabaya, 16 oktober 2009

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

1.1.Latar belakang

Dokumentasi secara umum merupakan catatan otentik atau semua warkat asli

yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan

dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,

perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar

komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang

diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan

sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah

yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang

diberikan.

Keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan profesional yang

berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat

darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif ( Bio - Psiko – Sosio – Kultural

) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan fisiologis

dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan keperawatan gawat

darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan gawat darurat

dalam bentuk asuhan keperawatan dan pendokumentasianya, yang lebih menekankan

pada pengkajian persistem (Review of System).

1.2. Tujuan

Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagaisalah satu

penugasan pada mata kuliah Dokumentasi Keperawatan program studi D – III

keperawatan semester 3. Di samping itu, makalah ini dapat digunakan sebagai bahan

belajar dalam format pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan

salah satu ilmu keperawatn klinik.

LAPORAN KASUS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ……………………….

PROGRAM STUDI D III KEPER AWATAN STIKES

HANG TUAH SURABAYA

TAHUN…………….

LEMBAR PENGESAHAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ………………………..

Mengetahui, Surabaya, ……………20….

Pembimbing Pendidikan Pembimbing

BAB II

PEMBAHASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANGTUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa :

Tgl / Jam Pengkajian :

Diagnosa Medis :

Tgl / Jam MRS :

No. RM :

Ruang / Kelas :

No Kamar :

1. IDENTITAS

2. Nama :

3. Umur :

4. Jenis Kelamin :

5. Status :

6. Agama :

7. Suku / Bangsa :

8. Bahasa :

9. Pendidikan :

10. Pekerjaan :

11. Alamat dan no.tlp :

12. Penanggung Jawab :

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulua. Penyakit berat yang pernah diderita :

( sejak) b. Obat – obat yang bisa dikonsumsi : c. Kebiasaan berobat : d. Alergi :

4. Riwayat Kesehatan Keluargaa. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : c. Susunan keluarga / genogram

Keterangan :

Pria

Wanita

Pasien

Meninggal

Tinggal Serumah

Menikah

3. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of sistem)

Keadaan Umum :

Tanda – Tanda Vital

a. Suhu : oCb. Nadi : x/menit, Irama : , Puisasi : , Lokasi : c. Tekanan darah : mmHgd. Frekuensi nafas : x/menit, Irama : e. Tinggi badan : cmf. Berat badan : SMRS : kg, MRS : kg

1. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : Pergerakan dada Simetris AsimetrisPemakaian otot bantu nafas Ada, jenis Tidak ada

Palpasi : Suara nafas Vesikuler Rhonki WheezingLokasi :

Batuk Produktif Tidak produktif

Perkusi : Sputum Coklat Kental Encer Berdarah

Auskultasi : Alat bantu nafas Ada, jenis Tidak ada

Lain – lain :

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi : Suara jantung S1 S2 S3 S4 Tunggal Gallop MurmurIrama Jantung Reguler Ireguler

Palpasi : CRT < 2 detik > 2 detikJVP Normal Meningkat

Auskultasi : CVP Nilai :

Edema Ada Tidak adaLokasi :

Lain – lain :

3. Sistem Persarafan (Brain)

Tingkat Kesadaran : KualitatifKuantitatif (GCS) E : , V : , M :

Reaksi Pupil : Kanan Ada, diameter Tidak adaKiri Ada, diameter Tidak ada

Reflek Cahaya : Kanan Ada Tidak adaKiri Ada Tidak ada

Reflek Fisiologis : Ada Tidak adaReflek Patologis : Babinski Chaddok

Brudzinski Ophenhaim Hoffman trommer Tidak ada

Meningeal Sign : Ada Tidak adaTanda PTIK : Ada, berupa Tidak adaLain – lain :

4. Sistem Perkemihan (Bledder)

Urine : Jumlah : Warna : Kateter : Ada, hari ke Tidak ada

Jenis

Kesulitan BAK : Ya TidakLain – lain :

5. Sistem Pencernaan (Bowel)

Mukosa bibir : Kering Anemis LembabLidah : Kotor BersihKeadaan gigi : Lengkap Palsu

Lain :

Nyeri / kesulitan ditelan : Ya TidakAbdomen : Supel Flat Distensi

Peristaltic usus : Normal Menurun MeningkatNilai :

Mual : Ya TidakMuntah : Ya Tidak

Jumlah / frekuensi :

Haematemesis : Ya TidakJumlah / frekuensi :

Terpasang NGT : Ya TidakDiare : Ya Tidak

Jumlah / frekuensi :

Konstipasi : Ya TidakSejak :

Ascites : Ya TidakLain – lain :

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)

Turgor : Baik JelekPendarahan kulit : Ada Tidak ada

Jenis :

Ikterus : Ya TidakAkral : Hangat Kering Merah

Dingin Basah PucatPergerakan sendi : Bebas TerbatasTonus otot : Normal Menurun

Skala :

Fraktur : Ada Tidak adaJenis : Lokasi :

Luka : Ada Tidak adaJenis : Lokasi :

Lain – lain :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

a. Hari / tgl Pemeriksaan :

b. Hasil Pemeriksaan :

b. Photo

Lain-Lain

5. TERAPI

Surabaya, 15 Oktober 2009 Mahasiswa

6. ANALISA DATA

Nama klien : Ruangan / Kamar :

Umur : No. RM :

No. DATA (SYMPTOM)

PENYEBAB (ETIOLOGI)

MASALAH (PROBLEM)

Ds :

Do :

Prioritas Masalah :

1. 2. 3.

7. INTERVENSI

MASALAH INTERVENSI RASIONAL

8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSAKEPERAWATAN

WAKTU(TANGGAL DAN JAM)

IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

S :

O :

A :

P :

BAB IIIPENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dari pembahasan pada bab II tentang format pengkajian pada keperawatan

gawat darurat maka penulis dapat mengumpulkan beberapa hal yaitu:

Pengkajian keperawatan gawat darurat menggunakan pola pengkajian

persistem ( Review of system ) yang meliputi B1 – B6.

Pengkajian persistem ( Review of system ) dilakukan dengan teknik IPPA

( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi ).

Pelayanan keperawatan gawat darurat ditujukan pada orang dewasa dengan

atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologis serta dengan atau tanpa

gangguan struktur akibat trauma.

3.2. Kritik dan Saran

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena

iotu penulis mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi mencapai sesuatu

yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Panduan Praktik Keperawatan Gawat Darurat.2009.Stikes Hang Tuah

Surabaya.

2. Priharjo, Robert.2006.Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta:EGC.