askep gadar

35
Askep gawat darurat

Upload: dea-annisa

Post on 02-Sep-2015

90 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

gadar

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

Askep gawat darurat Askep gawat darurat rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yg diberikan kepada klien oleh perawat yg berkompeten di ruang gawat darurat. Askep yg diberikan biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual,faktual. Faktor yg mempengaruhi askep gawat darurat : kondisi kegawatan seringkali tdk terprediksi baik kondisi klien / jumlah klien yg datang ke ruang gawat darurat, keterbatasan sumber daya dan waktu, adanya saling ketergantungan yg sangat tinggi diantara profesi kesehatan yg bekerja di ruang gawat darurat,Pendahuluan Perawatan pd pasien injuri oleh tim trauma penegakan diagnosa, pengkajian dan manajemen penatalaksanaan sering terjadi secara bersamaan dan dilakukan oleh dokter yg lebih dari satu. Penatalaksanaan terhadap pasien yg mengalami injuri, yg meliputi (Fulde, 2009) :Primary surveyResuscitationHistorySecondary surveyDefinitive care

keperawatan pd semua usia dan sering dgn data dasar yg sangat mendasar, tindakan harus cepat dan dgn ketepatan yg tinggi.Tujuan askep menyelamatkan kehidupan penderita, mencegah kerusakan sebelum tindakan/perawatan selanjutnya dan menyembuhkan berguna bagi kehidupan.Sifat pelayanan gawat darurat cepat dan tepat,Perawat yg mempunyai kemampuan mengaplikasikan askep gawat darurat mengatasi berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam.Pendahuluan.........Tujuan mengidentifikasi dan memperbaiki dgn segera masalah yg mengancam kehidupan. Prioritas yg dilakukan :Circulation dan kontrol perdarahan eksternalAirway maintenance dgn cervical spine protectionBreathing dan oxygenationDisability-pemeriksaan neurologis singkatExposure dgn kontrol lingkungan

a. Primary SurveyAntara lain :Cek nadi dan mulai lakukan CPR Cjika diperlukan.)CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap u/ digunakan.Kontrol perdarahan yg dpt mengancam kehidupan dgn pemberian penekanan secara langsung.Palpasi nadi radial jika diperlukan:Menentukan ada atau tidaknyaMenilai kualitas secara umum (kuat/lemah)Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)RegularityKaji kulit u/ melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

Pengkajian CirculationDisability AVPU :A - alert, merespon suara dgn tepat, ex : mematuhi perintah ygdiberikanV - vocalises, tdk sesuai atau mengeluarkan suara yg tdk bisadimengerti P - responds to pain only (nilai semua ekstremitasawal yg digunakan u/ mengkaji gagal u/ merespon)U - unresponsive to pain, pasien tdk merespon baik stimulus nyerimaupun stimulus verbal.

Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Jika diduga telah terjadi mekanisme trauma yg mengancam jiwa, Rapid Trauma Assessment segera dilakukan: Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pd pasienPerlakukan setiap temuan luka baru yg dpt mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pd pasien yg berpotensi tdk stabil atau kritis.

Expose, Examine dan Evaluate Tahapan Primary survey (Gilbert., DSouza., & Pletz, 2009) :a. General ImpressionsMemeriksa kondisi yg mengancam nyawa secara umum.Menentukan keluhan utama atau mekanisme cederaMenentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dpt berbicara atau bernafas dgn bebas?Tanda obstruksi jalan nafas pd pasien antara lain:Adanya snoring atau gurglingStridor atau suara napas tdk normalAgitasi (hipoksia)Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movementsSianosisPengkajian AirwayLook dan listen bukti adanya masalah pd saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :MuntahanPerdarahanGigi lepas atau hilangGigi palsuTrauma wajah

Obstruksi jalan nafas, pastikan jalan nafas pasien terbuka.Lindungi tulang belakang dari gerakan yg tdk perlu. Gunakan berbagai alat bantu u/air way sesuai indikasi : Chin lift/jaw thrustLakukan suction (jika tersedia)OPA/NOPA/ LMALakukan intubasi ETT

Look, listen dan feel; Inspeksi Adanya tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.Palpasi pergeseran trakea, fraktur iga, subcutaneous emphysema, perkusi u/ diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.Auskultasi adanya : suara abnormal dada.Observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.Penilaian kembali status mental pasien.Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

Pengkajian Breathing (Pernafasan)Intervensi : Pemberian terapi oksigenBag-Valve MaskerIntubasi ETT jika diindikasikanCatatan: defibrilasi tdk boleh ditunda u/ advanced airway proceduresKaji adanya masalah pernapasan yg mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.

Pemeriksaan secara lengkap dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, tdk mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

Secondary AssessmentAnamnesisDidapatkan dari anamnesis riwayat pasien yg merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.

Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007).Anamnesis meliputi riwayat AMPLE yg bisa didpt dari pasien dan keluarga (ENA A 2007):A: Alergi M: Medikasi/obat-obatan P: Pertinent medical history L: Last meal E: Events, Ada beberapa cara lain u/ mengkaji riwayat pasien yg disesuaikan dgn kondisi pasien.

C. have you ever felt should Cut down your drinking?A. have people Annoyed you by criticizing your drinking?G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?E. have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover (Eye-opener)Jawaban Ya pd beberapa kategori sangat b/d masalah konsumsi alkohol.

Beberapa cara lain u/ mengkaji riwayat pasien yg disesuaikan dgn kondisi pasien dgn kecenderungan konsumsi alkohol, (ENA 2007):

Pd kasus KDRT dipakai akronim HITS dlm proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yg diajukan antara lain : dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu (Emergency Nursing Association, 2007):Hurt you physically?Insulted or talked down to you?Threathened you with physical harm?Screamed or cursed you?

P->Provokes/palliates : Apa yg menyebabkan nyeri? Apa yg membuat nyerinya lebih baik? Apa yg menyebabkan nyerinya lebih buruk? Apa yg anda lakukan saat nyeri?Apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?Quality : Bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?Apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

Akronim PQRST ini digunakan u/ keluhan nyeri pd pasien yg meliputi :Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebatTime : kapan nyeri itu timbul?, Apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?Apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?Apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

Komponen Nilai normalKeterangan Suhu36,5-37,5Diukur melalui oral, aksila, dan rectal. U/ mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan intracranial dgn pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury.Nadi 60-100x/menitPemeriksaan nadi perlu dievaluasi irama jantung, frekuensi, kualitas dan kesamaan. Respirasi 12-20x/menitEvaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas adalah adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu mengucapkan 1 kalimat penuh. Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut Emergency Nurses Association,(2007).Saturasi oksigen>95%Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan gangguan respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki.Tekanan darah 120/80mmHgTekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan sistolik menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer. Berat badan Berat badan penting diketahui di UGD karena b.d keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.Kulit kepalaWajahVertebra servikalis dan leherToraksAbdomenPelvis (perineum/rectum/vagina) Ektremitas Bagian punggungNeurologis

Pemeriksaan fisikFocused AssessmentPengakajian terfokus tahap pengkajian pd area keperawatan gawat darurat yg dilakukan setelah primary survey, secondary survey, anamnesis riwayat pasien (pemeriksaan subyektif) dan pemeriksaan obyektif (Head to toe). Di beberapa negara bagian Australia mengembangkan focused assessment ini dlm pelayanan di Emergency Department, tetapi di beberapa Negara seperti USA dan beberapa Negara Eropa tdk menggunakan istilah Focused Assessment tetapi dgn istilah Definitive Assessment (Okeefe et.al, 1998).

Focused assessment u/ melengkapi data secondary assessment bisa dilakukan sesuai masalah yg ditemukan atau tempat dimana injury ditemukan. Yg paling banyak dilakukan dlm tahap ini beberapa pemeriksaan penunjang diagnostik atau bahkan dilakukan pemeriksaan ulangan. Tujuan segera dpt dilakukan tindakan definitif.

Airway Pastikan bahwa peralatan airway : OPA,NOPA, ETT (salah satu dari peralatan airway) tetap efektif u/ menjamin kelancaran jalan napas. Pertimbangkan penggunaaan peralatan dgn manfaat yg optimal dengan risiko yg minimal.

BreathingPastikan oksigenasi sesuai dgn kebutuhan pasien :Pemeriksaan definitive rongga dada dgn rontgen foto thoraks, u/ meyakinkan ada tidaknya masalah seperti Tension pneumothoraks, hematotoraks atau trauma thoraks yg lain yg bisa mengakibatkan oksigenasi tdk adekuatPenggunaan ventilator mekanikReassessmentBeberapa komponen yang perlu u/ dilakukan pengkajian kembali (reassessment) yang penting untuk melengkapi primary survey pd pasien di gawat darurat adalah :

CirculationPastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin perfusi jaringan khususnya organ vital tetap terjaga, hemodinamik tetap termonitor serta menjamin tdk terjadi over hidrasi pd saat penanganan resusitasicairan.Pemasangan cateter vena centralPemeriksaan analisa gas darahBalance cairanPemasangan kateter urinDisabilitySetelah pemeriksaan GCS pd primary survey, perlu didukung dgn :Pemeriksaan spesifik neurologic yg lain seperti reflex patologis, deficit neurologi, pemeriksaan persepsi sensori dan pemeriksaan yang lainnya.CT scan kepala, atau MRIExposureKonfirmasi hasil data primary survey dengan Rontgen foto pada daerah yang mungkin dicurigai trauma atau frakturUSG abdomen atau pelvisEndoskopiBronkoskopiCT Scan USGRadiologi MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan Diagnostik

Proses pengkajian gawat darurat pd pasien dewasa terdiri dari primary assessment, secondary assessment, focused assessment, dan diagnostic procedure.Konsep primary assessment merupakan proses evaluasi awal yg sistematis dan penanganan segera pada pasien dewasa yg mengalami kondisi gawat darurat, yang meliputi Airway maintenance, Breathing dan oxygenation, Circulation dan kontrol perdarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis singkat dan Exposure dengan kontrol lingkungan. Konsep secondary assessment yg membahas mengenai proses anamnesis dan pemeriksaan fisik head to toe u/ menilai perubahan bentuk, luka dan cedera yg dialami pasien dewasa.

KesimpulanKonsep Focused assessment yg membahas mengenai beberapa komponen apengkajian terfokus yg penting u/ melengkapi primary survey pd pasien dewasa di gawat darurat.Pemeriksaan diagnostik yg dibutuhkan u/ melengkapi proses pengkajian gawat darurat pd pasien dewasa, yg meliputi : Endoskopi, bronkoskopi, CT scan, USG, dll.Perbedaan proses pengkajian gawat darurat pd pasien dewasa dgn kondisi trauma dan non trauma pd isi pertanyaan yg ditanyakan (content) pd saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan head to toe yg dilakukan.

Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation.Diagnosa keperawatan yg lazim terjadi pd gawat darurat :1. Bersihan jalan nafas tidak efektif2. Pola nafas tidak efektif3. Gangguan pertukaran gas4. Gangguan perfusi jaringan perifer5. Penurunan curah jantung6. Nyeri7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan8. Gangguan perfusi cerebri

DIAGNOSA KEPERAWATAN Selamat belajar.......