BAB I

PENDAHULUANA. Latar Belakang

Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late, karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma).

Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital (ventilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi end-organ tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat dan / atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cedera penyebab kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme cedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai.B. Tujuan penulisanMakalah ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:1. Mengetahui apa itu nyeri.2. Mengetahui tipe dan karakteristik nyeri.3. Memahami proses terjadinya nyeri.4. Mengetahui cara pengkajian nyeri.5. Mengetahui hambatan dari tatalaksana nyeri.6. Tata laksana nyeri gawat darurat.C. Cara Memperoleh DataData untuk membuat Makalah ini kita dapatkan melalui beberapa cara, diantaranya:

1. Melalui studi literatur, yaitu data yang dipeoleh penulis didapatkan dari berbagai buku sumber yang berkaitan dengan masalah yang dibahas.2. Mencari informasi dari berbagai pihak.3. Mengambil dari internet.BAB IIPEMBAHASANA. PENGERTIANMenurut Internasional Association for the Study of Pain (1990), nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan kerusakan jaringan yang potensial atau aktual, atau yang dideskripsikan dalam istilah kerusakan yang sejenis.

Definisi yang lebih global dikemukakan oleh Mc Caffery, mengartikan nyeri sebagai apa saja yang dikatakan oleh orang yang mengalaminya, dan terjadi kapan saja ketika orang tersebut mengatakan bahwa perasaan itu benar-benar dirasakannya.

B. TIPE DAN KARAKTERISTIK NYERITipe nyeri terbagi menjadi :

1. Berdasarkan durasi atau lamanya :

NoNyeri AkutNyeri Kronis

1 Nyeri akut berlangsung singkat , biasanya kurang dari 6 bulan dan termasuk kerusakan jaringan yang penyebabnya bisa diidentifikasi. Pengalaman nyeri yang menetap/kontinyu selama lebih dari 6 bulan.

2 Berkaitan dengan proses peradangan yang disebabkan oleh trauma, pembedahan, atau penyakit akut, infeksi, fraktur, pankreatitis, obstruksi usus, prosedur pengobatan. Intensitas nyeri sukar untuk diturunkan. Nyeri kronik berkembang ketika proses penyembuhan tidak komplit atau ketika adanya kerusakan permanent pada sistem nervus.

3 Sifat nyeri jelas dan mungkin untuk hilang/sembuh.

Bertujuan sebagai tanda peringatan.

Terjadi setelah cedera pada tubuh. Menghilang setelah beberapa saat. Dapat disertai tanda objektif dari aktivitas sistem saraf otonom. Biasanya memiliki penyebab tunggal dan dapat dilihat. Derajat dan intensitasnya masuk akal berdasarkan cedera atau proses penyakit yang baru terjadi. Ansietas sering terjadi. Sifatnya kurang jelas dan kecil kemungkinan untuk sembuh/hilang.

Tidak memiliki tujuan.

Memburuk/bertambah parah dengan berjalannya waktu. Jarang disertai gejala dari sistem saraf simpatis. Biasanya memiliki lebih dari satu penyebab. Derajat dan intensitasnya tidak masuk akal. Sering terjadi frustrasi dan depresi.

4 Timbul akibat stimulus langsung rangsang noksius misalnya mekanik, inflamasi Rasa nyeri biasanya meningkat

5 Umumnya bersifat sementara yaitu sampai dengan penyembuhan Dikategorikan sebagai :

a. nyeri kronis maligna

Jika nyeri berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif lainnya

b. Nyeri kronis Non maligna

Jika nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif lalu yang telah mengalami penyembuhan

6 Area nyeri dapat diidentifikasi. Rasa nyeri cepat berkurang Area nyeri tidak mudah diidentifikasi.

2. Berdasarkan intensitasa. Nyeri beratb. Nyeri sedangc. Nyeri ringanUntuk mengukur intensitas nyeri yang dirasakan seseorang, dapat digunakan alat bantu yaitu dengan skala nyeri. Skala nyeri yang umum digunakan adalah cara Mc. Gill dengan menggunakan skala 0-5 :

0 = tidak ada nyeri

1 = nyeri ringan

2 = tidak menyenangkan

3 = mengganggu

4 = menakutkan

5 = sangat menakutkan

Skala ini disebut dengan "The Present Pain Intensity". Pada skala ini pasien akan menunjukkan lokasi timbulnya hantaran yang mempengaruhi sampai menjadi gangguan nyeri yang berat.

3. Berdasarkan transmisi

a. Nyeri Menjalar

Terjadi pada bidang yang luas, terjadi pada struktur yang terbentuk dari embrionik dermatom yang sama.

b. Nyeri Rujukan (Reffered Pain)

Nyeri yang bergerak dari suatu daerah ke daerah yang lain4. Berdasarkan sumber atau asal nyeri

Tipe NyeriData subjektifEtiologiContoh

Neuropatik : Biasanya disebabkan oleh kerusakan pada sistem saraf perifer/pusatNyeri seperti terbakar,tertembak, mati rasa, menyebar, tertusuk benda tajam, panas seperti terbakar dan tersengat listrik.Kerusakan sistem saraf tepi/pusat.Neuralgia postherapetik, neuropati perifer akibat sekunder diabetes, HIV.

Viseral (lokasinya tidak jelas)Nyeri seperti diremas, kram, tertekan, distensi, seperti rasa bengkak, teregang, tumpulObstruksi usus, oklusi darah vena, iskemia, pasca dan sering menjalar di sepanjang dermatom saraf. Opioid (gunakan dengan pembedahan toraks/abdomen, asites, nyeri dada.

Somatik ( lokasinya jelas seperti di kulit, otot, sendi, dan tulang)Sakit, berdenyutInflamasi pada kulit/jaringan yang dalam/cedera tulang.Penyakit sendi degeneratif, metastase kanker pada tulang.

5. Berdasarkan penyebabnya

Menurut Penyebabnya, nyeri dibagi menjadi :a) Thermik

Disebabkan oleh perbedaan suhu yang ekstrimb) Chemik

Disebabkan oleh bahan/zat kimia

c) Mekanik

Disebabkan oleh trauma mekanik

d) Elektrik

Disebabkan oleh aliran listrik

e) Psikogenik

Nyeri yang tanpa diketahui adanya kelainan fisik, bersifat psikologis

f) Neurologik

Disebabkan oleh kerusakan jaringan syaraf.

C. PROSES TERJADINYA NYERINyeri terjadi bila ada kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial. Kerusakan jaringan (yang bisa disebabkan oleh thermal, mekanik, dsb; seperti tercantum dalam tipe nyeri), menyebabkan lepasnya mediator nyeri seperti bradikinin, histamin, asetilkolin, serotinin, angiotensin, vasopresin yang memberikan sinyal kepada reseptor nyeri (yang berupa akhiran syaraf bebas yang terletak di hampir seluruh tubuh), sehingga impuls tersebut dihantarkan ke otak melalui penghantar impuls nyeri (serat afferen) ke otak untuk diolah dan diterjemahkan. Secara jelas proses terjadinya nyeri adalah sebagai berikut: Adanya stimulus menyebabkan reseptor di kulit terangsang sehingga mengirimkan impuls melalui syaraf tipe III (serabut syaraf Delta A) yang bersifat aferen sensoris sehingga sampai di medula spinalis cornu posterior. Pada radiks posterior, rangsang dari serabut tebal (Delta A Bermielin) memperkuat tekanan pada sel dalam substansia gelatinosa sehingga sel substansia gelatinosa menyempit dan menyebabkan rangsangan sel T (sel transmisi sentral pada radiks posterior) menjadi lemah. Akibat hantaran impuls yang relatif cepat, impuls diteruskan melalui traktus spinothalamicus memasuki thalamus untuk memberi tahu rasa nyeri diteruskan ke daerah postcentralis cortex cerebri. Bersamaan dengan impuls yang dibawa serabut aferen untuk menghantarkan persepsi nyeri ke pusat, terjadi pula refleks yang memberitahukan bahwa pada jaringan di sekitar kulit (sensori) sedang mengalami kerusakan yang menimbulkan rasa nyeri sehingga terjadi gerakan untuk menjauhi sumber nyeri. Perjalanan impuls refleks ini tentu saja melalui lengkung refleks. Lintasan untuk membangkitkan refleks tersebut tidak langsung berjalan ke motor neuron anterior melainkan mula-mula ke dalam kelompok interneuron dan kemudian ke motor neuron. Sirkuit tersingkat yang mungkin adalah suatu arkus 3-4 neuron, tetapi kebanyakan dari sinyal refleks tersebar melalui jauh lebih banyak neuron, hal ini menyangkut sirkuit-sirkuit utama :

sirkuit devergens penyebaran refleks-refleks ke otot yang penting untuk penarikan diri, dalam hal ini bicep brachii. Sirkuit inhibisi otot-otot antagonis dengan bicep dalam hal ini triceps

Selain refleks fleksor yang bersifat nociceptik tersebut menyebabkan jauhnya lengan dengan sumber asal rangsang yang menimbulkan nyeri pada kulit, juga terjadi refleks mengusap bagian yang nyeri dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri. Jadi setelah corteks cerebri mengetahui lokasi rasa nyeri, maka dengan segera respon dikirim melalui serabut eferen motorik ke efektor.

D. PENGKAJIAN NYERIKualitas dan kegunaan setiap alat pengkajian akan bergantung pada kemampuan orang yang mengkaji untuk mendengar, meyakini, dan memahami keluhan nyeri pasien. Pengkajian nyeri harus berkelanjutan, dilakukan secara individual dan dicatat sehingga semua petugas kesehatan yang terlibat akan memahami keluhan nyeri pasien. Pengkajian nyeri terdiri dari dua komponen besar, yaitu : pengkajian subjektif dan objektif.a. Pengkajian Subjektif

Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatnya. Pengkajian subjektif mengacu pada laporan nyeri tentang sensori, afektif dan pengalaman kognitif nyeri. Laporan pasien tentang nyeri bisa juga dikaji dengan menggunakan pengkajian PQRSTU.PProvokatif (pemicu)Apa yang memicu nyeri?Apa yang dilakukan ketika nyeri muncul?Apa yang dapat meringankan nyeri?Apa yang memperburuk nyeri?

QQuality (Kualitas)Minta pasien untuk mendeskripsikan nyeri(contoh : tumpul, mati rasa, tertusuk benda tajam, terbakar, menikam)

RRegion or location, radiation (penjalaran)Dimana nyeri mulai terasa?Apakah nyeri menjalar ke tempat lain?Minta pasien untuk menunjuk dimana nyeri tersebut terasa.

SSeverity and other symtomps ( beratnya gejala)Seberapa hebat nyeri yang dirasakan?Apakah ada rasa tidak nyaman selain nyeri ( contoh : nafas pendek, mual, cemas, letih)?

TTiming and Treatment (waktu timbulnya nyeri dan penangannanya)Kapan nyeri muncul?Berapa lama itu dirasakan? Apakah nyeri hilang timbul/terus-menerus?Apakah Anda sudah mencoba sesuatu untuk mengurangi nyeri tersebut?

UUnderstandingBagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya?

b. Pengkajian Objektif

Ketika pengkajian secara verbal tidak mungkin dilakukan, perawat bisa mengobservasi dari tingkah laku dan fisiologi pasien.

Pengkajian Nyeri berdasarkan indikator Tingkah Laku dan Fisiologi

Tingkah Laku

Ekspresi WajahMenyeringai, mengerutkan muka, meringis, memejamkan mata dengan kuat, mengepalkan gigi, alis berkerut, merintih/menangis

Pergerakan TubuhImmobile, pergerakan lambat/hati-hati, menyentuh bagian yang nyeri, gelisah

Ketegangan OtotKekakuan, tegang, keras.

Pemenuhan dengan ventilatorBatuk

Suara Mengerang/merintih, nafas panjang/mendesah, menangis, mendengkur

Fisiologi

Irama JantungMeningkat/menurun

Tekanan DarahMeningkat/menurun

Status RespirasiIrama meningkat/menurun

Spo2Menurun

End-tidal CO2Meningkat atau menurun

KeringatGeneral

PucatKulit

PupilDilasi

E. HAMBATAN PADA PENGKAJIAN DAN PENATALAKSANAAN NYERIa. Pada Pasien

a) Kesulitan Berkomunikasi

Seringkali pasien tidak bisa mendeskripsikan nyerinya secara verbal. Bagi pasien yang tidak bisa berkomunikasi, perawat bisa menilai dari tingkah laku dan fisiologinya. Jika disana sepenuhnya tidak ditemukan hal-hal yang menguatkan penegakan diagnosa nyeri, petugas kesehatan menggunakan konsep bahwa jika ada trauma, penyakit, cedera, atau prosedur yang menyakitkan bagi pasien, itu semua pasti akan megakibatkan nyeri.

b) Gangguan Tingkatan Kesadaran

Pasien yang dalam keadaan koma sulit untuk mengkaji nyerinya karena pengakuan nyeri tergantung pada respon cortical.

c) Orang Tua

Banyak pasien yang telah berusia lanjut/tua tidak mengeluhkan tentang nyeri yang dialaminya karena mereka menganggap nyeri yang dirasakan normal terjadi akibat dari konsekuensi penuaan atau mereka takut untuk mengganggu petugas kesehatan. Keadaan menggigau, demensia, atau penurunan kognitif merupakan faktor penghambat pengkajian nyeri.

d) Pengaruh Budaya

Pengaruh budaya mungkin menyulitkan dalam pengkajian nyeri, seperti perbedaan bahasa dengan petugas kesehatan. Dalam hal ini, petugas bisa memfasilitasi komunikasi dengan menggunakan skala nyeri 0-10.

e) Kurang Pengetahuan

Secara relatif hambatan dalam mengkaji nyeri secara akurat terlihat pada kurangnya pengetahuan umum dan penatalaksanaan mengenai nyeri. Pasien dan keluarga pasien takut akan resiko kecanduan terhadap pengobatan nyeri. Ini penting dalam kegawatdaruratan mengajarkan pasien dan keluarganya tentang pentingnya kontrol nyeri dan penggunaan opioid dalam pengobatan penyakit pasien yang kritis.b. Pada Petugas Kesehatan

Kendala dalam pelayanan kesehatan seperti :

Pengetahuan yang terbatas tentang obat-obat analgetik Pengkajian nyeri yang tidak memadai Ketakutan terhadap adiksi Kekhawatiran terhadap efek samping dan toleransi obat Ketakutan bila tindakan yang dilakukan menutupi gejala yang dapat menjadi petunjuk diagnostic

Perbedaan etnik dan budaya serta kendala bahasa antara petugas yang memberikan pelayanan kesehatan dan pasiennya.

F. PENATALAKSANAAN NYERIStrategi penatalaksanaan nyeri mencakup baik pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Pendekatan ini diseleksi berdasarkan pada kebutuhan dan tujuan pasien secara individu. Analgesik yang tepat digunakan sesuai yang diresepkan dan jangan dianggap hanya sebagai upaya terakhir ketika tindakan pereda nyeri lainnya tidak berhasil. Semua intervensi akan sangat berhasil bila dilakukan sebelum nyeri menjadi lebih parah, dan keberhasilan terbesar sering dicapai jika beberapa intervensi diterapkan secara simultan.a. Pengelolaan Farmakologi

Farmakologi nyeri dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :

Opioid agonists (morphine, fentanyl, hydromorphone, meperidine, codeine, dan methadone) Nonopioids (acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs [NSAIDS] Adjuvants (anticonvulsants, antidepressants, local anesthetics)b. Pengelolaan Non Farmakologi

Banyak pasien dan anggota tim kesehatan cenderung untuk memandang obat sebagai satu-satunya metode untuk menghilangkan nyeri. Namun begitu, banyak aktivitas keperawatan nonfarmakologis yang dapat membantu dalam menghilangkan nyeri.

a) Stimulasi Saraf Elektrik Transkutan (TENS)

Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit utnuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area nyeri. TENS telah digunakan baik pada menghilangkan nyeri akut dan kronik. TENS diduga dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor) dalam area yang sama seperti pada serabut yang mentransmisikan nyeri. Terapi TENS digunakan untuk penatalaksanaan nyeri untuk orthopedic,obstetric, dan post operasi.

b) Teknik Kognitif

Relaksasi

Relaksasi adalah metode yang paling baik untuk mengurangi distress yang berhubungan dengan nyeri. Relaksasi menurunkan konsumsi oksigen dan ketegangan otot dan bisa menurunkan irama jantung dan tekanan darah.Teknik relaksasi bisa dilakukan seperti mengajarkan pasien teknik nafas dalam. DistraksiDistraksi mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik kognitif efektif lainnya. Imajinasi Terpimpin

Imajinasi terpimpin adalah teknik yang digunakan untuk mengontrol nyeri yang berlebihan. Ini bisa digunakan untuk ditraks/relaks.

Terapi Musik

Terapi musik merupakan intervensi untuk relaksasi. Musik dapat memberikan efek ketenangan.Ini penting untuk mengedukasi pasien dan keluarganya mengenai aturan musik yang bersifat relaksasidan juga menyediakan pilihan musik untuk pasien.G. TATALAKSANA NYERI AKUT DI UNIT GAWAT DARURATDalam tatalaksana nyeri, ada beberapa landasan yang dianjurkan. Pertama, mengutamakan pendekatan klinis, termasuk psikoterapi dalam arti yang seluas-luasnya, Kedua, mengikutsertakan pasien dan keluarganya serta menjelaskan kemungkinan-kemungkinan terapi klinis yang tersedia.Ketiga, menganjurkan pasien dan keluarganya untuk memberikan laporan yang benar tentang rasa nyeri yang dirasakan serta hal lainnya yang dirasa penting diketahui dokter sehingga kerjasama dokter pasien dapat dilakukan dalam suasana saling mempercayai. Landasan-landasan ini penting diperhatikan agar tatalaksana nyeri akut efektif.Prinsip umum penatalaksanaan nyeri antara lain sebagai berikut:

1. Mengawali pemeriksaan dengan seksama

2. Menentukan penyebab dan derajat atau stadium penyakit dengan tepat

3. Komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya

4. Mengajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan

5. Menyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi

6. Memerhatikan biaya pengobatan dan tindakan

7. Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multi disiplinDan bila kita simpulkan dalam tatalaksana nyeri, penting diperhatikan hal-hal sebagai berikut: menentukan diagnosis nyeri dengan tepat, menentukan modalitas nyeri yang benar, usahakan analgesia per oral lebih dulu, tentukan jenis obat dan dosis individual dan mencermati dengan seksama perubahan keadaan pasien.Setelah penilaian nyeri dilakukan dan diagnosis nyeri ditegakkan, maka langkah selanjutnya adalah memilih modalitas terapi nyeri. Berbagai modalitas dalam tatalaksana nyeri antara lain : 1. modalitas fisik, dilakukan di unit rehabilitasi medic; 2. modalitas kognitif-behavioral melalui pendekatan psikososial;

3. modalitas invasive melalui pendekatan perioperatif dan radioterapi;4. modalitas psikoterapi dan 5. modalitas farmakologis. Pada keadaan nyeri akut, lebih banyak digunakan modalitas farmakologis tanpa mengesampingkan modalitas yang lain. Prinsip penatalaksanaan nyeri di unit gawat darurat adalah pemberian analgesia yang mudah diberikan, pemilihan modalitas terapi atau analgesia sesuai dengan kondisi klinis penyakit dan diusahakan terapi dengan teknik local-regional daripada sistemik. Di UGD dikembangkan sebuah pedoman atau protokol yang meliputi penilaian nyeri yang adekuat, pemilihan analgesia yang efektif, monitoring dari terapi yang diberikan, penilaian kembali atas terapi yang diberikan serta penambahan analgesia bila diperlukan. Penambahan analgesia mempertimbangkan evaluasi respon atas tatalaksana nyeri yang diberikan yang didokumentasikan dengan baik sehingga overdose maupun efek samping yang merugikan bisa dihindari. World Health Organization telah menerapkan strategi penatalaksanaan nyeri secara farmakologis , yang dikenal dengan WHO Three Step Analgesic Ladder. Tiga langkah tangga analgesic menurut WHO, meliputi: 1. pada mulanya, hendaknya menggunakan obat analgesic non-opiat; 2. apabila masih tetap nyeri, naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan obat opioid lemah seperti kodein; 3. apabila masih belum reda atau nyeri menetap maka disarankan untuk menggunakan opioid kuat seperti morfin. WHO Three Step Analgesic Ladder ini dapat diterapkan pada keadaan nyeri akut maupun nyeri kronik, hanya langkah penerapannya yang berbeda. Pada nyeri akut, strategi mengikuti langkah 3-2-1 sedangkan pada nyeri kronik , mengikuti strategi langkah 1-2-3. Pada setiap langkah, dapat ditambahkan obat adjuvant bila dianggap perlu.BAB IIIPENUTUP Nyeri bersifat subjective Pengalaman subjective ini TIDAK bisa diremehkan Dampak nyeri bisa bersifat fisiologis dan psikologis Intervensi bersifat farmakologis dan non farmakologis Pentingnya peran perawat gawat darurat untuk mengatasi masalah nyeriSeringkali penderita nyeri kronis telah mengunjungi banyak dokter. Pada dasarnya, nyeri adalah apa yang dikatakan penderita dan harus diterima sebagaimana adanya yang disampaikan penderita. Karena itu keluhan nyeri haruslah ditanggapi dengan baik dan tepat. Kadang-kadang nyeri kronis berasal dari trauma atau penyakit yang jelas, namun seringkali penyebab tidak diketemukan. Dalam penatalaksanaan nyeri, seringkali diperlukan pendekatan multidisipliner, dengan anggota antara lain adalah bagian kedokteran fisik dan rehabilitasi yang dengan berbagai modalitas fisik dapat membantu dalam penatalaksanaan nyeri.DAFTAR PUSTAKADonna D, Ignatavicius, Marly VB.,1991, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, WB Saunders Company, Pensylvania

Oman, Kathleen, dkk. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. EGC:Jakarta

Samekto M.IW, dkk, 1991, Nyeri Pengenalan dan Tatalaksana, Badan Penerbit Undip :Semarang

Smeltzer Suzanne C., Bare Brenda G. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Brunner& Suddarth Vol.1, Edisi 8. EGC: Jakarta.

Urden, Linda., Stacy, Kathleen. dan Lough, Mary. 2008 . Priorities in Critical Care Nursing. Mosby Elsevier :Canada

Donna D, Ignatavicius, Marly VB.,1991, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, WB Saunders Company, Pensylvania, 1991, 108