LAPORAN KASUS BEDAH THORACOVASKULAR

SEORANG PEREMPUAN 19 TAHUN DENGAN TUMOR MANUBRIUM

STERNI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei

22010114210112

Mentor Residen :

dr. Sukri

Mentor Senior

dr. Robin Novriansyah, Msi.Med, SpB, SpOT (K)

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kendal

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pemdidikan : SMP

Masuk RSDK : 19 Desember 2015

No CM : C553274

I. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal

1. Tumor manubrium sterni

20-12-2015

ANAMNESIS

Autoanamnesis (tanggal 20 Desember 2015 pukul 17.00 di Rajawali 2B

Keluhan utama : benjolan pada dada

Riwayat Penyakit Sekarang :

8 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan sebesar kelerang pada dada kiri,

nyeri (-), sesak (-). Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS Kendal dan dilakukan

pemeriksaan foto rontgen dada, dikatakan tidak ada gangguan.

2 bulan SMRS benjolan tersebut dirasakan semakin membesar sebesar telur ayam,

nyeri (+), bertambah saat batuk, tertawa, mengejan dan mengangkat bahu kiri.

Berukurang saat pasien meminum obat penghilang rasa sakit dari dokter. Kemudian

pasien dibawa oleh keluarga ke RSDK, dilakukan CT Scan dan dikatakan ada

benjolan pada tulang dada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat batuk lama (-)

Hipertensi (-)

DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah ibu rumah tangga. Suami adalah seorang buruh. Pasien belum

memiliki anak. Pembiayaan dengan BPJS non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 20 Desember 2015)

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Status Generalis :

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu (axillar) : 36,70C.

Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.

Mata : Konjunctiva palpebra anemis (+)/(+), Sklera ikterik (-)/(-)

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)

Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)

Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).

Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, massa (+) kanan

Thoraks :

- Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis.

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio

clavicularis sinistra.

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani, pekak sisi + normal, pekak alih + normal, pekak hepar +

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/+

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis regio hemithorax sinistra

I : tampak benjolan 1 buah, warna sama dengan sekitar

Pa : teraba 1 buah benjolan, perabaan suhu sama dengan sekitar, nyeri

tekan (+), ukuran 4x3 cm, terfiksir, batas tidak tegas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,1 g/dL 12,00-16,00

Hematokrit 32,0 % 35-47

Eritrosit 5,12 106/uL 4,4-5,9

MCH 19,7 pq 27,00-32,00

MCV 62,4 fL 76-96

MCHC 31,6 g/dL 29,00-36,00

Leukosit 8,07 103/uL 3,6-11

Trombosit 409 103/uL 150-400

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 106 mg/dL 80-160

Albumin 3,8 g/dL 3,4-5,0

Ureum 22 mg/dL 15-39

Kreatinin 1,0 mg/dL 0,60-1,30

Natrium 129,7 mmol/L 136-145

Kalium 3,83 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 104,8 mmol/L 98-107

MSCT REGIO THORAKS

Tampak lesi isodens bentuk lobulated, batas sebagian tak tegas, tepi sebagian ireguler

pada manubrium sterni disertai reduksi pada manubrium sterni. Massa tak tampak

menginfiltrasi mediastinum maupun kedua lapangan paru. Pasca injeksi kontras

tampak enhancemen inhomogen

Tak tampak lmfadenopati

Paru kanan : corakan vaskuler normal, tak tampak nodul/infiltrat/massa maupun

atelektitas

Paru kiri : corakan vaskuler normal, tak tampak nodul/infiltrat/massa maupun

atelektasis

Oesophagus tak melebar, dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan

pendesakan

Cor tak tampak membesar

Aorta tak tampak melebar, tak tampak kalsifikasi dinding dan trombus

Bronkus utama kanan kiri tak menyempit

Tak tampak efusi pleura

Tak tampak destruksi pada os costae ost scapula dan os clavicula

Pada potongan abdomen yang terlihat

Tak tampak cairan intraabdone

Tak dapat nodul pada hepar, line, suprarenal maupun para aorta

Kesan :

Massa inhomogen bentuk lobulated, batas sebagian tak tegas, tepi sebagian

irreguler (ukuran AP 2,72 x LL 3,71 x cc 2,86 cm) pada manubrium sterni

disertai destruksi pada manubrium sterni curiga gambaran bone tumor

Massa tak tampak menginfiltrasi mediastinum maupun kedua lapangan paru

DIAGNOSIS

Tumor manubrium sterni

INITIAL PLAN

IpDx : Tumor manubrium sterni

S : -

O : eksisi biopsi + PA

IpRx : Paracetamol 500 mg/8 jam bila nyeri

IpMx : Keadaan Umum, Tanda vital

IpEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang

dialami pasien

Menjelaskan kepada keluarga mengenai tindakan operasi yang akan

dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi dan resiko

operasi