laporan kasus bedah digest
DESCRIPTION
laporan kasusTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF
KHOLELITHIASIS
Disusun oleh:
Rizki Widya Nur
01.209.6011
Pembimbing:
dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD
Kepaniteraan klinik ilmu penyakit bedah
Rumah sakit umum daerah kota semarang
Fakultas kedokteran universitas islam sultan agung
Periode 16 desember 2013 – 16 februari 2014
Lembar Pengesahan
Diajukan untuk mememnuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh program pendidikan profesi dokter di bagian ilmu penyakit bedah RSUD Kota
Semarang Periode 16 desember 2013 – 16 februari 2014.
Nama : Rizki Widya Nur
NIM : 01.209.6011
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Bedah
Judul Laporan Kasus : Laporan Kasus Pasien dengan kolelitiasis
Pembimbing : dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD
Semarang, Januari 2013
Telah diajukan dan disahkan oleh
Pembimbing
dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sumiah
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Brabo tanggungharjo, grobogan, jawa tengah
Bangsal : Arimbi
No CM : 273190
Masuk RS : 1 Januari 2014
II. DASAR DATA
1. ANAMNESIS
Autoanamnesa dengan pasien dilakukan pada hari Jumat, 3 Januari 2014 pukul
10.00 WIB di ruang bangsal Arimbi
a. Keluhan Utama : Nyeri pada ulu hati sampai pada daerah pungung
dan bahu kanan.
b. Keluhan Tambahan : Mual dan perut terasa penuh.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan nyeri hebat pada daerah
kuadran perut kanan atas. Nyeri terasa menjalar ke daerah pungung dan bahu
kanan, membuat pasien kesulitan untuk bangun dan berjalan. Sakitnya mulai
muncul sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat
bila melakukan aktivitas.
Kronologi perjalan penyakit pasien dimulai ± 3 bulan yang lalu, pasien sering
mengeluhkan mual dan perut terasa penuh. Tidak muntah atau terdapat gangguan
pencernaan lainnya. Gejala tersebut dirasakan pasien seperti masuk angin
sehingga tidak dipedulikan dan tidak dibawa berobat ke dokter. Nyeri ulu hati
yang terasa hingga pungung dan bahu kanan dimulai ± 1 bulan yang lalu bila
melakukan aktifitas. Gejala memberat sampai akhirnya pasien tidak bisa berjalan
dan dibawa ke IGD RSUD Semarang.
Pasien menyangkal BAK berwarna kuning seperti teh dan perubahan warna pada
BAB. Frekuensi BAK dan BAB normal. Pasien mengaku gejala disertai demam
yang diukur dengan perabaan tangan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa
Riwayat Lingkungan Sosial
Tidak ada tetangga yang pernah menderita keluhan serupa
Riwayat Sosial Ekonomi
Suami pasien bekerja sebagai pensiunan PNS. Pasien tidak bekerja. Menanggung
2 orang anak. Biaya berobat mengunakan biaya sendiri (umum).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : TB : 155 cm; BB: 65kg
BMI : 27,08 overweight
Tanda-tanda vital
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Tekanan darah: 140/90
Suhu : 36 °C
Kulit : Sawo matang, turgor baik
Kepala : Normosefal
Rambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-) , nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring simetris, tidak hiperemis
Gigi dan mulut : Karies (-), sianosis (-)
Leher : deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra.
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri
dan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium
diperpanjang -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+)
Perkusi : Timpani, Shiffting Dullness (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Capillary refill time <2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,1 g/dl 12,0 – 16,0
Hematokrit 36,70 % 42 – 52
Jumlah leukosit 9,4 /µL 4,8 – 10,8
Jumlah trombosit 284 103/ µL 150 – 400
Masa perdarahan / BT 02 min 30 sec 1-3
Masa pembekuan /CT 08 min 00 sec 5-15
Kimia klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Gula darah sewaktu 121 g/dl 70 - 115
Globulin 3,2 mg/dl 1,83 – 3,2
Ureum 15,3 mg/dl 15,0 – 43,0
Creatinin 0,7 mg/dl 0,6 – 0,9
Asam urat 4,4 mg/dl 2,3 – 6,1
Kolesterol total 181 mg/dl < 200
Trigliserid 94 mg/dl 50 – 200
SGOT 13 U/L <31
SGPT 6 U/L <31
Protein total 7,2 g/dl 6,4 – 8,2
Albumin 3,8 g/dl 3,5 – 5,2
Bilirubin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Bilirubin total 0,41 mg/dl 0,00 – 1,00
Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,0 – 0,35
Immunologi
Pemeriksaan Hasil
HBsAg Negatif
EKG
Kesan : Sinus rhytm
USG
Kesan :
Kholelitiasis ukuran 1 cm
Tak tampak gambaran kholesistitis
V. RESUME
Seorang pasien perempuan usia 74 tahun datang dengan keluhan keluhan nyeri
hebat pada daerah kuadran perut kanan atas. Nyeri terasa menjalar ke daerah
pungung dan bahu kanan, membuat pasien kesulitan untuk bangun dan berjalan.
Sakitnya mulai muncul sejak 1 minggu yang lalu. nyeri dirasakan terus menerus
dan memberat bila melakukan aktivitas. Pasien mengaku mulai merasakan perut
mual dan terasa penuh mulai 3 bulan yang lalu tapi, tidak dirasakan pasien.
Dari pemeriksaan fisik tanda vital didapatkan kesan pasien menderita hipertensi
grade II, pada pemeriksaan abdomen inspeksi : datar, tidak ada lesi, tidak ada
bekas operasi, dilatasi vena (-), auskultasi : Bising usus normal, palpasi : nyeri
tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+), perkusi : timpani, shiffting
dullness (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan hiperglikemia
Pemeiksaan USG didapatkan tampak adanya kholethiasis ukuran 1 cm.
VI. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja :
Kholelitiasis
Hipertensi grade I
b. Diagnosis banding
1. Kolesistitis
2. Cholangitis akut
3. Hepatitis
VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ketopain 2x1
Inj. Renatac 2x1
Inj. Ceftriaxon 2x1
Urdafalk 2x1
2. Operatif
Cholecystectomy per Laparoscopy
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanitionam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam