TRAUMA KAPITIS

STROKE HEMORAGIKPembimbing : Dr.Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS

Oleh:Ibrahim Achmad, S. Ked030.09.117

IDENTITASNo. RM: 062709Nama: Tn. GSJenis kelamin: Laki-lakiUsia : 56 tahunTempat, tanggal lahir: Pekerjaan : PNSAgama : IslamStatus perkawinan: Menikah

KASUSKeluhan Utamaalloanamnesis pada IGD RSAU dr.Esnawan Antariksa.Pada tanggal 6 maret 2014, Jam 20.00Penurunan Kesadaran Sejak 1 Hari( Masuk IGD : 16.00 , 6 maret 2014)KASUS(2)KRONOLOGIJam 21.00 tanggal 5 maret 2014 ketika pasien sedang Duduk(stlh solat isya)Tiba-tiba :Jatuh, dan tidak sadarSakit kepala(-), Mual dan muntah(-)Ke IGD RSAU dr.EsnawanMasuk IGD : 16.00 , 6 Maret 2014Ke IGD TUGU IBU ( JAM 21.30 )dx. Stroke Hem, Tek darah >200 mmg, GCS: ?Pasien sudah tidak ada interaksiPasien Sadar, Tetapi hanya Mengerang dan sedikit bergerakWaktu ?Indikasi Op. Evakuasi19 JAM SMRSRPDRiwayat hipertensi tidak terkontrolRiwayat sakit gula atau diabetes. riwayat sakit jantung dan penyakit asma.PASIENRiwayat Penyakit dahuluTIDAK ADARPK DAN KEBIASAANRiwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak pernah ada yang sakit seperti ini, tidak ada riwayat sakit jantung dan sakit gula atau diabetes

Riwayat Kebiasaan : Pasien mengkonsumsi rokok kira 1 bungkus per hari, tidak pernah olahraga

PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : ComaGCS: E1V1(Tube)M1 = 3Sikap : Berbaring Koperasi : (-)Keadaan Gizi: CukupTekanan Darah: 190/110 mmHg(dextra) ; 190/110 mmHg(sinistra)Nadi : 120 x/menitSuhu : 36oCPernafasan : 25 x/menit

ANALISIS SCORESIRIJAC SCORE:?PerkiraanSiriraj Stroke Score (SSS):(2.5 x consciousness) + ( 2 x vomiting) + ( 2 x headache) + ( 0.1 x DBP) ( 3 x atheroma) 12(2.5 x 2) + (2x0) + (2x0) +(0.1x110) - ( 3x0) 12 == 4*Consciousness pointAlert 0Drowsy and stupor 1Semicoma and coma 2

SSS DIAGNOSIS>1 cerebral haemorrage90. 0%

PEMERIKSAAN FISIK(2)STATUS GENERALISATA1. Trauma Stigmata:-

2. Pulsasi arteri karotis: cukup, regular, equal kanan dan kiri 3. Perdarahan perifer: capilary refill time < 2 detik 4. KGB: tidak teraba membesar5. Columna vertebralis: letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) 6. Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

7. Kepala:normosefali, rambut hitam sedikit putih pada pangkal, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (-), nyeri tekan perikranial (-)DALAM BATAS NORMALPEMERIKSAAN FISIK(3)STATUS GENERALISATA(2)8. Mata: konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+9. Telinga :normotia +/+, perdarahan -/-10 .Hidung: deviasi septum -/-, perdarahan -/-, 11. Mulut: bibir sianosis(-), lidah kotor (-), 12. Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T113. Leher: bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tirod, terlihat tidak tampak dilatasi Vena

DALAM BATAS NORMALPEMERIKSAAN FISIK(4)STATUS GENERALISATA(3)PEMERIKSAAN JANTUNG:Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari Medial linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas atas jantung, ICS III parasternalis kanan, batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari media linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : SI dan SII normal reguler, Murmur (-); Gallop (-)

DALAM BATAS NORMALPEMERIKSAAN FISIK(4)STATUS GENERALISATA(4)PEMERIKSAAN PARU:

Inspeksi , Palpasi, dan Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : suara nafas Bronchial +/+, ronkhi +/+ (basah kasar), Hipotesis: -Perdangan Paru (pneumonia)?- Decompentatio cordis ?

+++++ABDOMEN DAN EKTREMITAS: dalam batas Normal

PEMERIKSAAN FISIK(5)STATUS NEUROLOGISGCS: E1V1(tube)M1 = 3Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk: -Laseque: >700 / >700Kerniq : > 1350 / > 1350Brudzinsky I: -Brudzinsky II: - / -

Nervus CranialisN. I (Olfaktorius)tidak valid dinilaiN. II (Optikus)Acies visus: tidak valid dinilaiVisus campus : tidak valid dinilaiLihat warna : tidak valid dinilaiFunduskopi : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK(6)STATUS NEUROLOGIS(2)N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)Kedudukkan bola mata: ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : tidak valid dinilaiExopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil Bentuk: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya langsung: +/+(lambat)Reflek cahaya tidak langsung: +/+(lambat)Nervus CranialisPenurunan ReflexPEMERIKSAAN FISIK(7)STATUS NEUROLOGIS(3)N. V (Trigeminus) tidak valid dinilai

N. VII (Fascialis)Motorik

Sikap wajah: kesan SimetrisAngkat alis: tidak valid dinilaiMengernyitkan dahi: tidak valid dinilaiMenutup mata: tidak valid dinilaiMenyeringai: tidak valid dinilaiPlika nasolabialis: tidak valid dinilaiRasa kecap: tidak valid dinilai

Sensorik Pengecapan lidah 2/3 depan: tidak valid dinilai

PEMERIKSAAN FISIK(8)STATUS NEUROLOGIS(4)N. VIII (Vestibulocochlearis)N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

N. XI (Accesorius)N.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah: baik Atrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -

tidak valid dinilaiPEMERIKSAAN FISIK(9)STATUS NEUROLOGIS(5)Sistem MotorikTrofi: eutrofiTonus: normotonusKekuatan ototEkstremitas atas 0000/0000Ekstremitas bawah : 0000/0000Gerakan involunter Tremor: - / -Chorea : - / -Atetose : - / -Miokloni : - / -Tics : - / -

Sistem SensorikPropioseptif : tidak valid dinilaiGerakGetarTekanEksteroseptif: tidak valid dinilaiNyeriSuhuRaba

Hemiparese Duplex ?PEMERIKSAAN FISIK(10)STATUS NEUROLOGIS(7)Fungsi Otonom Miksi: DC ON Defekasi : ?Sekresi keringat: baik Refleks Fisiologis Kornea: + / +Biceps : +2/+2Triceps: +3/+3Patella : +2/+3Achilles: +2/+2

Refleks PatologisHoffman Tromer: - / -Babinsky : - / +Chaddok : - / -Gordon : - / -Schaefer : - / -Klonus patella: - / -Klonus achilles: - / -

Hiperreflex dan Reflex patologisHipotesis: Lesi UMNPEMERIKSAAN FISIK(11)STATUS NEUROLOGIS(6)Fungsi SerebelarAtaxia :Tes Romberg:Disdiadokokinesia: Jari-jari :Jari-hidung: Tumit-lutut: Rebound phenomenon: Hipotoni : Fungsi LuhurAstereognosia: -Apraxia : - Afasia : -

Keadaan PsikisIntelegensia: baikTanda regresi : -Demensia : MMSE

Tidak Valid dilakukan*hemiparese duplexPEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUMRO THORAKSCor : kardiomegali(=50 %)Pulmo : corakan bronkovascular meningkat, infilrat pada perikardial dextra dan sinistraKesan PneumoniaLEUKOSIT : 21.900 ( Leukositosis)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(2)CT-SCANKesan : Perdarahan intraparenkim di occiptocereberal(volume ?)Pelebaran ventrikel lateralis

DIAGNOSISDiagnosis klinis: Coma, Hemiparese Duplex, Sups. Pneumonia, Hipertensi grade IIDiagnosis etiologis: Stroke HemoragikDiagnosis topis: Sub Korteks

PENATALAKSANAANNON-MedikamentosaBagian kepala dan dada ditinggikan 20-30o dengan kepala dan dada pada satu bidangO2 3 L per menitNaCl 0,9 % 500 cc/ 12 jamPemasangan DC( Dower Catheter)Pemasangan NGT(1700 cal)Pemantauan Tanda Vital( ICU)

PENATALAKSANAANMedikaMentosaInf. Manitol 20% 6 x 250 ccCeftriaxone 2 x 1 grTransamin 3x500 mgBrainact (citicoline) 3 x 500mgRanitidine 2 x 1 ampCeftriaxone 1 x 2 grInpepsa 4 x 15 ccParacetamol 3 x 500Captopril 3 x 25 mg

Indikasi Operasihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2823144/Tanda HidrochepalusMidline ShiftPerdarahan Lebih dari 3 cm ( >30 cc)Infratentorial intracerebral intraparenchymal hemorrhage

*if there is a cerebellar hemorrhage with brainstem compression or hydrocephalus, mortality rates may approach 8090%PROGNOSISAd vitam : ad malamAd functionam: Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malamHUNT AND HESS CLASSIFICATIONGrade 1: Asymptomatic or minimal headacheGrade 2: Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neuro deficits, except cranial nervesGrade 3: Drowsiness, confusion, minimal focal neurological deficitsGrade 4: Stuporous; moderate to severe hemiparesis, possible posturingGrade 5: Posturing, deep coma, moribound

28TERIMAKASIH