Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler

SEORANG LAKI – LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN POST PEMASANGAN CHEST

TUBE ATAS INDIKASI HEMATOTHORAKS DEXTRA DAN CLOSE FRAKTUR

COSTA V, VI,VII DEKSTRA ANTERIOR

Oleh :

Endang Susilowati Ningsih G99141080

Periode : 2 April 2015 – 4 April 2015

Pembimbing :

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : laki – laki

Agama : Islam

Alamat : Wonogiri

No RM : 01295500

Tanggal Masuk RS : 29 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2015

2. KELUHAN UTAMA

Sesak di dada sebelah kanan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dengan

menggunakan helm standar. Pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain dari

arah berlawanan. Dada kanan pasien terbentur sepeda motor lawan. Pasien

mengeluhkan sesak di dada sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus,

memberat jika pasien menggerakkan tubuhnya, tidak berkurang dengan istirahat.

Pasien juga mengeluh dada sebelah kanannnya nyerit yang dirasa seperti tertusuk-

tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat ketika pasien bernafas

dalam, bergerak dan batuk.

Setelah kejadian pasien tidak mengeluh pingsan, tidak mual, dan tidak

muntah. Kemudian oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar dan

mendapat diagnosis pneumothoraks dextra, fractur costa VII - VIII dan emfisema

subcutis. Pasien kemudian diinfus, diberi obat – obatan, dan difoto rontgen. Untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut, pasien dirujuk ke RSDM.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa : (-)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat Trauma : (-)

Riwayat Perawatan : (-)

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat alergi : (-)

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan yang sama : disangkal

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat sakit jantung : (-)

Riwayat alergi : (-)

6. RIWAYAT KEBIASAAN

Kebiasaan makan : teratur dengan gizi seimbang

Riwayat Merokok : (-)

Riwayat minum alkohol : (-)

Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga

7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang mahasiswa. Pasien berobat dengan fasilitas umum.

8. ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : nyeri telan (-)

Thorak : nyeri dada (+) dada kanan

Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah

(-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-), nyeri (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (ki:-/ka:-), luka (-/-)

terasa dingin (-/-), nyeri (ki:-/ ka:-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. PRIMARY SURVEY

a. Airway : bebas

b. Breathing : I : pergerakan dinding dada kanan = kiri

pernafasan 18x/menit

P : NT (+) pada dada kanan anterior, krepitasi (+)

P : pekak/sonor

A : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara

tambahan (-/-)

c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit

d. Disability :GCS E4V5M6

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),

lateralisasi (-)

e. Exposure : suhu 36,7o C, jejas (-)

2. SECONDARY SURVEY

a. Keadaan Umum : compos mentis

b. Kepala : mesocephal, jejas (-)

c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom

periorbita (-/-)

d. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

f. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+)

maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

h. Thoraks : tampak terpasang chest tube di thoraks kanan, bentuk

normochest, simetris, gerak pernafasan kanan = kiri

i. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V

LMCS

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

j. Pulmo Anterior

Inspeksi : pengembangan dada kanan =dengan kiri.

Palpasi : Nyeri tekan (+) sebelah kanan, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)

k. Pulmo Posterior

Inspeksi : pengembangan dada kanan =dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)

l. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

k. Ekstremitas : akral dingin oedem

3. STATUS LOKALIS

Regio Thoraks Dekstra

Inspeksi : anterior : tampak terpasang chest tube, deformitas (-), jejas (-)

- -

- -

- -

- -

pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)

C. ASSESMENT I

Post pemasangan chest tube ai hematothoraks dextra

Suspek Fraktur costae

D. PLANNING I

O2 3 lpm

Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Metamizole 1 gr/8 jam

Inj. Ranitidin 150 mg/12 jam

Cek Darah Lengkap

Cek AGD

Ro Thoraks

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi

Foto thoraks PA (30 Maret 2015) :

Cor : CTR tidak valid dinilai

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal

Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan

Trakhea di tengah

Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan

Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli

kanan

Kesimpulan:

Efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan

Emfisema subkutis

Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan

Foto thoraks PA post pemasangan chest tube (31 Maret 2015)

Cor : batas kanan jantung tidak tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilai

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru yang tervisualisasi

Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan

Trakhea di tengah

Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan

Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli

kanan

Tampak terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi ICS 6-7

posterior kanan

Kesimpulan:

Masih tampak efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan

Emfisema subkutis

Terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi ICS 6-7 posterior

kanan

Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan

2. Laboratorium Darah (30 Maret 2015)

Hb : 12,6 g/dl

Hct : 37 %

AL : 22,1 ribu/ul

AT : 244 ribu/ul

AE : 6,34 juta/ul

Golongan Darah : B

PT : 14,1 detik

APTT : 23,9 detik

INR : 1.160

3. AGD (30 Maret 2015)

PH : 7.350

BE : -4.8 mmol/L

PCO2 : 38.0 mmHg

PO2 : 58.0 mmHg

Hct : 41 %

HCO3 : 21.3 mmol/L

Total CO2 : 22.2 mmol/L

Saturasi O2 : 89.0 %

4. AGD (31 Maret 2015)

PH : 7.423

BE : -0.4 mmol/L

PCO2 : 37.3 mmHg

PO2 : 139.9mmHg

Hct : 30 %

HCO3 : 24 mmol/L

Total CO2 : 22.0 mmol/L

Saturasi O2 : 99.1 %

F. ASSESMENT II

Post pemasangan chest tube ai hematothoraks dextra

Close Fraktur Costae V,VI, VII dextra anterior

G. PLANNING II

Perawatan chest tube

Cek AGD post chest tube