Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) Dipersentasikan di DiklatRSUD dr. Soeroto Ngawi Jawa Timur

Dibimbing oleh: Oleh:dr. Edy S. Sp. BBima Achmad B. N (08711031)

IDENTITASNama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 65 tahunAlamat: Gemarang 2/4 Watualang NgawiAgama: IslamMondok di Bangsal: Flamboyan F5Pekerjaan : PetaniTanggal Masuk: 16/10/13Rekam Medik: 132858

ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 17 Oktober pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis dan heteroanamnesis di bangsal Flamboyan RSUD dr. Soeroto Ngawi.

Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan susah dan sakit saat buang air kecil.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan susah dan sakit saat buang air kecil, perut terasa sakit. Saat buang air kecil terasa panas dan nyeri, urin keluar sedikit-sedikit. Keluhan ini sudah dirasakan selama tiga hari. Sebelumnya pasien sering kencingnya menetes, tidak bisa menahan kencing, merasa tidak tuntas selesai BAK, dan sering kencing pada malam hari. Pasien tidak mengeluh mual maupun muntah. Pasien dapat buang air besar dan kentut.

Contd....Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, alergi, dan diabetes. Riwayat kencing keluar batu/ pasir disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes, dan alergi.

KebiasaanPasien terbiasa minum air putih dalam jumlah kecil dan jarang berolahraga.

Anamnesis SistemSistem Cerebrospinal: Pusing (-)Sistem Cardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)Sistem Respiratorius: Batuk (-), sesak nafas (-)Sistem Gastrointestinal: Mual (-), Muntah (-), bisa kentut dan BAB lancarSistem Urogenitale: BAK susah dan terasa sakitSistem Integumentum: Turgor kulit baik, tidak ada kelainan.Sistem Muskuloskeletal:Tonus baik, pergerakan normal, tidak ada deformitas.

Resume AnamnesisSeorang laki-laki umur 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan susah dan sakit saat buang air kecil, perut terasa sakit. Saat kencing terasa panas dan nyeri, urin yang keluar sedikit-sedikit. Keluhan ini sudah dirasakan 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluhkan sering kencingnya menetes, tidak bisa menahan kencing, merasa tidak tuntas selesai BAK, sering kencing di malam hari.

Skor IPSS = 18 (grade 2)

International Prostatic Symptom Score

PERTANYAANJAWABAN DAN SKORKeluhan pada bulan terakhirTidak sekali

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKondisi Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis BP: 130/80 mmHgHR: 84 x/menitRR: 20 x/menitT: 36, 5 oCWarna kulit: Pasien tidak mengalami sianosis dan tidak ikterik.

Kepala & LeherCephal: Tidak ada hematom, tidak ada kelainan.Orbita: Conjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterik,Collum : JVP tidak meningkat, tidak terdapat pembesaran limfonodi

DadaThorax : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada ketinggalan gerakCor:Tidak tampak pulsasi ictus cordis. ictus cordis teraba di SIC 5 Linea parasternalis kiri, perkusi redup. Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, intensitas normal, tidak ada bising jantung.Pulmo :Tidak ada ketinggalan gerak, Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus positif, Sonor disemua lapangan paru, Suara dasar paru vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Perut & Sal. KemihAbdomen:Dinding perut datar, tidak ada bulging di suprapubik,Supel, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, Timpani di empat kuadran, Peristaltik usus positif.Urogenitale :Terpasang DC, Discharge tidak ditemukan. Tidak teraba benjolan disekitar lipat paha. Kelainan genitalis tidak ditemukan.

Anggota TubuhEkstremitas:Tidak ada gangguan gerak, kekuatan otot normal, tidak ada deformitas.

Status Lokalis

Regio SuprapubikInspeksiTidak terdapat distensi, tidak tampak tanda-tanda peradanganPalpasiTidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, Vesica Urinaria tidak teraba.Regio Flank Dextra & SinistraInspeksiTidak tampak Bulging, PalpasiTidak terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri ketok costovertebraRegio Genitalis EksternaInspeksiPada penis tampak terpasang DC no 16, keluar urin warna kuning jernih 500cc , teraba testis dua buah, nyeri tekan negatif. Palpasi Teraba testis dua buah, tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan, Teraba dalam batas normal

Rectal ToucherTonus Muskulus Sphincter Ani : Dalam batas normal, BCR (Bulbo Cavernosa Reflex) positif, mukosa licin.Ampula Recti : Tidak kolapsMukosa Rectum : Licin dan tidak teraba massa.Prostat : Teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan tidak berbenjol-benjol, sulkus medianus tidak teraba, batas atas sulit diraba namun masih bisa teraba (Grade 2), nodul negatif.Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.Sarung tangan : Tidak ada lendir, tidak ada darah, terdapat feses.

Pemeriksaan Penunjang 16/ 10/2013

PemeriksaanNilai NormalSatuanHasilWBC4,8-10,810/ul11,2RBC3.000-6.10010/ul4,53HGB12-18g/dl12HCT37-52%27,7MCV80-99Fl61,1MCH27-31Pq18,3MCHC33-37g/dl30,20PLT150-45010/ul238RDW-CV11,5-14,5%20,0DiffNeutrofil % 40-74%81,7Limfosit %19-48%6,3MXD % 4-18%12,0Neutrofil %1,5-710/ul9,2Limfosit %1-3,710/ul0,7MXD %0-1,210/ul1,3

Contd.....Pemeriksaan EKG dan foto Rontgen Thoraks dalam batas normal

PemeriksaanHasilNilai normalGDS80SGOT34L= < 37, W= < 31SGPT26L=

DiagnosisDiagnosis Pra BedahBenigna Prostat Hyperplasia

Diagnosis BandingProstatitis akut/kronisBatu saluran KemihCa prostat

UsulanUsulan DiagnosisUSG Urologi : melihat pembesaran massa prostat dan melihat komplikasi lain seperti batu, kondisi VU, dan ginjal.Usulan TerapiTerapi konservatif : Antibiotik, Analgetik, Infus RL, kateterTerapi operatif: open prostatectomy

PrognosisPrognosis pada pasien ini adalah Dubia ad bonam

PEMBAHASAN KASUS

ANAMNESISGejala tersebut berupa gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala Obstruktif yang berupa:Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) Pancaran miksi yang lemah (weak stream)Miksi terputus (Intermittency)Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).Dapat disebabkan karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Contd....Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)NokturiaMiksi sulit ditahan (Urgency)Dysuria (Nyeri pada waktu miksi)

Pemeriksaan RTPada BPH, pemeriksaan rectal toucher akan memberikan gambaran prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini menunjukkan bahwa pasien ini sudah berada pada grade II, karena batas atas sulit untuk teraba namun masih bisa diraba.

DDKeluhan retensi urin batu saluran kemih, prostatitis akut/kronis, maupun Ca prostat. Keluhan yang muncul pada batu saluran kemih tergantung letak batu, muncul nyeri ketok di R. costovertebra. Pada pasien ini tidak ditemukan nyeri ketok. Perlu pemeriksaan lebih lanjut seperti kultur urine, pemeriksaan faal ginjal. Untuk menyingkirkan DD prostatitis berupa disuri, urgensi, frekuensi, nyeri perineal. Pada colok dubur didapatkan, prostat teraba membengkak, hangat, nyeri, krepitasi. Sedangkan pada pasien ini tidak didapatkan krepitasi, nyeri tekan dan pembengkakan pada pemeriksaan colok dubur.

DDCa prostat juga dapat memberikan keluhan retensi urin, namun pada pasien ini tidak didapatkan hematuri, selain itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa penanda tumor yakni USG Urologi, PAP (Prostatic Acid Phosphatase) dan PSA (Prostate Specific Antigen). Selain itu pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

TerapiTerapi yang dapat diberikan pada pasien ini ialah pengobatan konservatif yaitu berupa pemberian cairan infus RL, pemberian analgetik, antibiotic dan pemasangan DC. Selain itu, dilakukan pembedahan dengan metode open prostatectomy freyer (Transvesikal) karena Indikasi absolut dilakukan operasi adalah :Retensi urin berulang (berat), yaitu retensi urin yang gagal dengan pemasangan kateter urin sedikitnya satu kali. Infeksi saluran kencing berulang. Batu buli-buli. Insufisiensi ginjal. Divertikula buli-buli. Pada pasien ini didapatkan retensi urin dimana merupakan salah satu diantara indikasi absolut untuk dilakukan operasi.

TINJAUAN PUSTAKAANATOMI DAN FISIOLOGI

DefinisiProstat adalah suatu kelenjar yang berukuran sebesar buah kenari yang merupakan bagian dari sistem reproduksi pria.

AnatomiProstat berbentuk seperti piramid terbalik Organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram Zona prostat, yaitu : perifer, sentral, transisional, preprostatik sfingter dan anterior

AnatomiVaskularisasi : cabang a. vesicalis inferior dan a. rectalis media. Vena membentuk pleksus venosus prostatiticus yang terletak antara kapsula prostat dan selubung fibrosa. Plexus prostaticus menerima v. dorsalis profundus penis dan banyak v. vesicalis , dan mengalirkan darah ke v. iliaca interna. Pembuluh limfe dari prostat mengalirakan cairan limfe ke nodi limfatici iliaca interna. Persarafan : plexus hipogastricus inferior.

FisiologiFungsi prostat adalah menghasilkan cairan tipis seperti air susu yang mengandung asam sitrat dan fosfatase asam. Kedua zat ini ditambahkan ke cairan semen pada saat ejakulasi. Otot polos pada stroma dan kapsula berkontraksi dan sekret yang berasal bersama kelenjar diperas masuk ke uretra pars prostatid. Sekret prostat bersifat alkali yang membantu menetralkan keasaman vagina.

BPHDefinisi BPH : kelenjar periuretra mengalami hiperplasia, sedangkan jaringan prostat asli terdesak ke perifer menjadi kapsul bedah. Insidensi :60% BPH pada pria berusia 60 tahun RS Cipto Mangunkusumo (1994-1997) 423 kasus RS Sumber Waras (1994-1997) 617 kasus BPHRumah sakit Dr. Moewardi (Juli 1998-1999), 242 pasien BPH

ETIOLOGITeori Dihidrotestoteron : testoteron DHT (5 reduktase)Teori Reawakening (Mc Neal) : lesi primer BPH adl penonjolan kelenjar.Teori stem cell hypotesis (Isaac & Coffey): Stem sel sel aplifying sel transit.Teori growth factors : interaksi stroma dan epitel. EGF dan / FGF dan / TGF-b ketidakseibangan pertunbuhan BPH

PATOGENESISFase kompensasiPada tahap awal, resistensi leher VU & prostat detrusor tebal,trabekulasi (buli-buli balok), sakula, divertikel.Fase dekompensasi Keadaan lanjut detrusor lelah tidak mampu berkontraksin retensi urin.Ditemukan gejala obstruktif dan iritatif.

Hiperplasi prostatPenyempitan lumen uretra posteriorTekanan intra vesikal Buli-buli Ginjal dan ureter Hipertrofi otot detrusor Refluks veswikoureter Trabekulasi Hidroureter Selula Hidronefrosis Divertikel buli-buli Pionefrosis & Pielonefrosis Gagal ginjal

GEJALA DAN TANDA KLINISGejala klinis

Gejala ObstruktifGejala IritatifHesitancyIntermitencyStrainingTerminal dribbingEmptying incompleteRetensi urineFrekuensiUrgencyNokturiaInkontinensia urge

Contd...Tanda KlinisPemeriksaan colok dubur ditemukan pembesaran. Pada BPH, prostat teraba membesar dengan konsistensi kenyal. Apabila teraba indurasi atau terdapat bagian yang teraba keras, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

F. PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda penuaanVital sign biasanya cukup baikKeadaan umum, dikerjakan dengan teliti, tidak jarang terdapat penyakit-penyakit lain.Pemeriksaan abdomen juga harus diteliti.Pinggang kanan dan kiri, bimanual.

Rectal Toucher (RT)Mengetahui besar prostat normal ditandai dengan batas-batas yang jelas, yaitu sulcus lateralis mudah diraba, batas atas juga mudah diraba, ditengahnya terdapat sulkus mediana yang juga mudah diraba.

Tujuan RT Menentukan konsistensi dari prostatMenentukan besarnya prostatgrade I: perkiraan beratnya s/d 20 gramgrade II: perkiraan beratnya antara 20-40 grgrade III: perkiraan beratnya lebih dari 40 gramMenentukan sistem persyarafan unit vesiko urtetra

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap, faal ginjal, elektrolit serum, umum penderita. Pemeriksaan kadar gula, Pemeriksaan urinalisa juga harus dikerjakan, termasuk pemeriksaan bakteriologiknya.Pemeriksaan petanda tumor (Prostate Spesific Antigen = PSA) sudah banyak digunakan, juga merupakan salah satu sarana untuk menyingkirkan dugaan keganasan

2. Pemeriksaan UroflowmetriJumlah urine yang cukup untuk mendapatkan flowmetrogram yang representatif palaling sedkit 150 ml dan maksimal 400 ml, yang ideal antara 200-300 ml.Penilaian hasil : Flow rate maksimal : 15 ml/detik: non obstuktif 10-15 ml/detik: border line 10 ml/detik: obstruktif

3. Pemeriksaan Imaging dan Rontgenologik - Imaging : USG - Rontgenologik : IVP4. Pemeriksaan Panendoskopi Menentukan:Keadaan uretra anterior, uretra prostatika dan keadaan buli-buli.

DIAGNOSA BANDING1. striktur uretra2. Stenosis leher buli-buli3. Batu buli-buli atau batu yang menyumbat uretra posterior4 .Karsinoma prostat5. prostatitis/ prostatodinia6. Buli-buli neuropati.7. Pengaruh obat-obatan (Simpatolitik, Psikotropik, Alfa Adrenergik)

TERAPI1. Watchfull Waiting 2. Medikamentosaa. Supresi Androgenb. Golongan Alpha Blockerc. Phytoterapi/ Ekstrak tumbuh-tumbuhan

3. Intervensi Invasif 1) Open prostatektomi, Freyer & Millin 2) Transuretra Reseksi Prostat (TURP) 3) Transuretra Insisi Prostat (TUIP) 4) Transuretra Laser Insisi Prostat (TULIP)

4. Intervensi Invasif Minimal1) Transuretral Ballon Dilatasi (TUBD)2) Prostat Stent3) Terapi Termal , dibagi menjadi tiga macam ; a. Hipertermi b. Transuretral Mikrowave Termoterapi (TUMT) c. Transuretral Needle Ablasi (TUNA)

DAFTAR PUSTAKASjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, JakartaSnell, Richard S., 1998, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed.3., EGC, JakartaPurnomo, Basuki B., 2000, Dasar-Dasar Urologi, Sagung Sto, Jakarta.Hardjowijoto, S., 1999, Benigna Prostat Hiperplasi, Airlangga University Press, Surabaya.Wijanarko, S., Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasi (BPH), disampaikan pada temu Ilmiah Penatalaksanaan BPH Pada Tanggal 2 Oktober 1999 di Sukoharjo Room Hotel Sahid Raya Surakarta.http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/journal.htmlhttp://www.nature.com/ncpuro/journal/v2/n9/index.htmlhttp://www.ahcpr.gov/clinic/medtep.bphport.htm#bphpsum

Terima Kasih Kepada :

dr. Edy S. Sp. BSelaku Pembimbing

Wassalamualaikum WarahmatullahiWabarkaatuh

TERIMA KASIH