presentasi kasus bedah

5/9/2018 PRESENTASI KASUS BEDAH - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-bedah 1/25

PRESENTASI KASUS BEDAH

´Hidrocele Non Communicansµ

Oleh:

Kunto Budi Santoso

Preceptor:

dr. Moh. Feri Yulianto., Sp.B

BAGIAN BEDAH RS. JOGJA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011



BAB I - KASUS

I. IDENTITASNama : By. Ny Heni Krisnawati

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 3 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : -

No. RM : 542795

Bangsal : Bougenvil, ruang IB3

Masuk : 14 Januari 2011 (Poli Bedah)

Operasi : 16 Januari 2011BLPL : 18 Januari 2011



Cont ... ... ...II. ANAMNESIS (Sabtu, 16 Juli 2011 Pukul 06.20 WIB)

A. Keluhan Utama: Benjolan di buah pelir kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

14-07-11 13-01-11 14-01-11

Poli Bedah Anamnesis BLPL(Alloanamnesis)

Operasi

Ibu pasien mengeluh buah pelir anaknya yang kanan

lebih besar dari yang kiri, hal ini sudah sejak lahir, tapi

kondisinya sekarang lebih besar dari yang dulu, pada

saat anak menangis testis tidak bertambah besar



Cont ... ... ...Riwayat sebelumnya, pasien lahir prematur pada uk

36+2 minggu dengan BB 2350 gram, riwayat

undesensus testis (-)



Cont ... ... ...ANAMNESIS SISTEM

Sistem SSP : demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-

)Sistem kardiovaskuler : pucat (-), kebiruan (-), mimisan

(-), gusi berdarah (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-),

Sistem gastrointestinal : diare (-), mual (-),

muntah (-), melena (-), BAB dempul (-)

Sistem urogenital : sering kencing (-), menangis

saat kencing (-), warna kencing seperti teh (-)

Sistem integumentum: ikterik (-), pucat (-), kebiruan (-),

bengkak (-)Sistem muskuloskletal : tonus otot baik



Cont ... ... ...

Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat ikterik neonatorum hari ke

2 setelah lahir

Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat penyakit keluarga tidak

diketahui

Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi baikmakanan maupun obat-obatan. Riwayat alergi dinginpun

disangkal termasuk asma.



STATUS GENERALISATA

III. OBJEKTIF (Sabtu, 16 Juli 2011 Pukul 06.20 WIB)PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum

KU : Penderita tampak berbaring, tidak terpasang infus.

Kesadaran : Komposmentis GCS E4 V5 M6

Kesan Gizi : Baik, BB cukup

Vital sign

Tekanan darah : Tidak diukur

Heart Rate : 110 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama reguler

Pernapasan : 26 x/menit

Suhu : 36,4 0C, aksilla



Cont ... ... ...Pemeriksaan Fisik

Kepala:

Kepala: Simetris, mesochepal, rambut hitam, tidak adahematom

Mata: CA -/-, SI -/-, diplopia (-), pupil isokor (+/+), reflek

cahaya (+/+)

Hidung: Rhinorea (-), sumbatan (-), polip (-)

Sinus: tanda peradangan (-)

Mulut: Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-),

lidah kotor (-), Tonsil dan faring dalam batas normal, suara

serak (-), disfagi (-)

Telinga: tragus pain & tanda radang (-), ottorea (-)

Leher:

pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-),

pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-).



Cont ... ... ...Thorak

Pemeriksaan Thoax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi:

-Bentuk dada simetris (+)

-Sela iga tidak melebar (+)

-Retraksi interkostal (-)

-Retraksi subkostal (-)

-Retraksi suprasternal (-)

-Iktus kordis tampak di SIC V linea midclavikularis sinistra

-Tanda peradangan (-)

-Perbesaran massa (-)

-Perbesaran KGB (-)

Inspeksi:

-Bentuk dada simetris (+)

-Statis (Hemitorax kiri = kanan)

-Dinamis (Hemitorax kiri = kanan)

-Sela iga tidak melebar (+)

-Retraksi interkostal (-)

-Tanda peradangan (-)-Perbesaran massa (-)

Palpasi:

-Fremitus suara hemithorak dextra

sama dengan sinistra dalam batas

normal (+)

-Pergerakkan dada simetris

-Ictus kordis teraba di SIC V linea mid

clavikularis sinistra

-Emfisema subkutis (-)

Palpasi:

-Fremitus suara hemithorak dextra sama

dengan sinistra dalam batas normal (+)

-Pergerakkan dada simetris

-Emfisema subkutis (-)



Cont ... ... ...

Perkusi:

-Sonor +/+

-Batas paru hepar SIC VI lines mid

clavicularis dextra dan SIC VI lines

axilaris anterior dextra

-Batas Jantung

Kanan atas: SIC II LPS dextra

Kiri atas: SIC II LPS sinistraKanan bawah: SIC V LPS dextra

Kiri bawah: SIC V LMC sinistra

Perkusi:

-Sonor +/+

-Batas pengembangan paru kanan 2

SIC pada SIC IX-X linea scapularis

dextra, batas pengembangan paru

kiri 2 SIC pada SIC IX-X linea

scapularis sinistra.

Auskultasi:

-Suara paru: Suara dasar vesikuler,

ronkhi kering -/-, wheezing -/-

-Suara jantung: S1-S2 reguler, bising

jantung (-), gallop (-)

Auskultasi:

Suara paru: Suara dasar vesikuler,

ronkhi kering -/-, wheezing -/-



Cont ... ... ...

Abdomen

Inspeksi: Permukaan abdomen flat (+), tanda peradangandan perbesaran massa (-), perbesaran limfonodi inguinale

(-). darm contour dan darm steifung (-), HIL (-)

Auskultasi: Peristaltik usus 13 kali permenit (+)

Perkusi: Timpani (+)

Palpasi: Perut supel (+), nyeri tekan (-), nyeri alih (-),perbesaran organ dan massa (-)

Genital: Laki-laki



Cont ... ... ...EkstremitasPemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sinEdema Sistemik -/- -/-

Turgor d.b.n d.b.n

Perfusi akral hangat hangat

Pulsasi a. radialis +/+, kuat

Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuatPertumbuhan rambut +/+ +/+

Luka/borok/ulkus +/- -/-

Hemiparese -/- -/-

Hemiplegia -/- -/-

Peradangan sendi ?/- -/-

Clubing finger -/- -/-Kuku sianosis -/- -/-

Reflek patella +/+

Babinski -/-



STATUS LOKALISATA

Regio anogenital:

Look : testis kanan tampak lebih besar, rubor (-)Feel : Perubahan ekspresi/ menangis saat ditekan

testisnya(-), suhu kanan sama dengan kiri ( dengan

punggung tangan), teraba massa kistik menyelubungi

testis(+),puncak testis teraba (+), transluminasi tembus

cahaya(+)



RESUME

A. ANAMNESIS

Ibu pasien mengeluh buah pelir anaknya yang kananlebih besar dari yang kiri, hal ini sudah sejak lahir, tapi

kondisinya sekarang lebih besar dari yang dulu, pada saat

anak menangis testis tidak bertambah besar

PEMERIKSAAN FISIK

Regio anogenital:Look : testis kanan tampak lebih besar, rubor (-)

Feel : Perubahan ekspresi/ menangis saat ditekan

testisnya(-), suhu kanan sama dengan kiri ( dengan

punggung tangan), teraba massa kistik menyelubungitestis(+),puncak testis teraba (+), transluminasi tembus

cahaya(+)



DIAGNOSIS BANDING

1. VarikokelAdalah varises dari vena pada pleksus pampiniformis akibat

gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Gambaran klinis :

Anamnesa :

1. Pasien biasanya mengeluh belum mempunyai anak

setelah beberapa tahun menikah.

2. Terdapat benjolan di atas testis yang tidak nyeri.

3. Terasa berat pada testis

Pemeriksaan Fisik : (Pasien berdiri dan diminta untukmanuver valsava)

Inspeksi dan Palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan

cacing di dalam kantung, yang letaknya di sebelah kranial

dari

testis, permukaan testis licin, konsistensi elastis.



Cont ... ... ...Torsi Testis (1)

Adalah keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir

sehingga terjadi gangguan vaskularisasi dari testis yang dapat

berakibat terjadinya gangguan aliran darah daripada testis.

Gambaran klinis :

Anamnesa : 1. Timbul mendadak, nyeri hebat dan

pembengkakan skrotum.2. sakit perut hebat, kadang mual dan muntah.

3. nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal.

Pemeriksaan Fisik :

1. Inspeksi

testis bengkak, terjadi retraksi testis ke arah kranial, karenafunikulus spermatikus terpuntir dan memendek, testis pada

sisi yang terkena lebih tinggi dan lebih horizontal jika

dibandingkan testis sisi yang sehat.

2. Palpasi

teraba lilitan / penebalan funikulus spermatikus



Cont ... ... ...Spermatocele (7)

Adalah benjolan kistik yang berasal dari epididimis dan berisi

sperma.Gambaran klinis :

Anamnesa : Benjolan kecil, tidak nyeri

Pemeriksaan fisik : - teraba masa kistik

- Mobile- Lokasi di cranial dari testis

- Transiluminasi (+)

-

Aspirasi : cairan encer, keruh keputihan



Cont ... ... ...Hematocele (7)

Adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya

didahului oleh trauma.Gambaran klinik : benjolan pada testis

Pemeriksaan Fisik :

- Masa kistikTransiluminasi (-)

5. Hernia Inguinalis Lateral (6)Gambaran klinis :

Anamnesa :

benjolan di daerah inguinal/skrotal yang hilang timbul. Timbul

saat mengedan, batuk, atau menangis, dan hilang bila

pasien tidur.Pemeriksaan fisik :

Terdapat benjolan di lipat paha/ skrotum pada bayi saat

menangis dan bila pasien diminta untuk mengedan. Benjolan

menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga

abdomen.



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang :

1. Transilumisasi ScrotumBila dilakukan transiluminasi pada hidrokel terlihat

translusen, terlihat benjolan terang

dengan masa gelap oval dari bayangan testis.

2. USGPemeriksan USG dapat dipertimbangkan apabila hasil

pemeriksaan transiluminasi tidak jelas yang disebabkan oleh

tebalnya kulit skrotum pasien. Dengan hasil USG berwarna

keabu-abuan.

.



DIAGNOSA KLINIS

1. Hidrokel testisPada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah

mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada

anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah

sepanjang hari.

2. Hidrokel funikulus

Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus

yaitu terletak di sebelah kranial testis, sehingga pada palpasi,

testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada

anamnesis, kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.



DIAGNOSA KLINIS

3. Hidrokel komunikan.Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara

prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga

prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada

anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah

yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada

palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat

dimasukkan ke dalam rongga abdomen.



TATALAKSANA()

IP terapi Supportif:Infus RL 20-30 tpm

Medikamentosa:

Antibiotik:

Inj. Anbacim 250 mg / 12 jam

Analgetik

Inj. Ketorolac ½ A / 12 jam

IP Terapi Bedah :

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal

karena seringkali hidrokel ini disertai dengan herniainguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus

melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa

dilakukan pendekatan scrotal dengan melakukan eksisi dan

marsupialisasi kantong hidrokel sesuai Teknik Jaboulay atau

aplikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord.



TATALAKSANA()

Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukankarena cairan lambat laun akan diserap, biasanya

menghilang sebelum umur 2 tahun. Tindakan pembedahan

berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dlakukan

anestesi umum ataupun regional (spinal). Tindakan lain

adalah dengan aspirasi jarum (disedot pakai jarum). Cara ini

tidak sering digunakan karena cairan hidrokelnya akan terisi

kembali.



PROGNOSIS

Baik

KOMPLIKASIJika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami

trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh

darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi

testis.



TERIMA KASIH

presentasi kasus bedah

Documents