PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 51 TAHUN DENGAN FRAKTUR

ZIGOMATICUS SINISTRA, FRAKTUR NASALORBITAETHMOID,

FRAKTUR MAXILLA DEKSTRA, FRAKTUR BASIS CRANII FOSSA

ANTERIOR, FRAKTUR OS FRONTALIS, DAN VULNUS APPERTUM

REGIO SUPRACILLIARIS

Periode : 31 Agustus – 5 September 2015

Oleh:

Esty Jayanti G99142087Shinta Andi Sarasati G99141026

Pembimbing:

dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Guru

Alamat : Norowangsan, Laweyan , Surakarta

Tanggal Masuk : 25 Agustus 2015

Tanggal Periksa : 31 Agustus 2015

Status Pembayaran : BPJS

2. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kecelakaan menggunakan helm standar

menabrak sepeda motor lain dari arah belakang kemudian pasien terjatuh dengan

posisi tidak diketahui. Setelah terjatuh pasien mengalami pingsan (+), muntah (+),

kejang (-), keluar darah dari telinga (+) dan hidung (+). Kemudian oleh penolong,

pasien diantar ke RSUD Dr. Moewardi, masuk ruang resusitasi. Oleh bagian anestesi

dipasang intubasi, NRM, IV line, dan NGT. Pasien kemudian masuk ke ruang ICU.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

6. Riwayat kebiasaan

Nutrisi : pasien makan 3 kali sehari dengan gizi seimbang.

Olahraga : pasien kurang melakukan aktivitas olahraga

Merokok : (+), sejak kurang lebih satu 1 tahun yang lalu,

dalam sehari pasien merokok 1 – 2 batang.

7. Riwayat ocial ekonomi

Pasien adalah seoran suami dengan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai guru.

GENERAL SURVEY

1. Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing : tidak spontan, frekuensi pernafasan 10 x/menit

Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 118 x/menit, CRT<2 detik

d. Disability : GCS E1V3M4, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/

3mm), lateralisasi (-/-)

e. Exposure : suhu 36,5ºC, Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

a. Keadaan umum : penurunan kesadaran, tampak sakit berat

b. Kepala : mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis. Hematom SCALP

region temporal dextra et sinistra

c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom supraorbital

(+/+), diplopia (-/-).

d. Telinga : sekret (-/-), darah (+/+), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tragus (+/+).

e. Hidung : bloody rhinorrhea (-/+)

f. Mulut : maloklusi (+), gusi berdarah (+), lidah kotor (-), jejas (+),

gigi goyang (+), gigi tanggal (-)

g. Leher :pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan

(-), JVP tidak meningkat.

h. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).

i. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

(-).

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan

(-/-).

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-).

k. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

l. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK

(-).

m. Muskuloskletal : jejas (-), nyeri (-)

n. Ekstremitas

Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

3. Status Lokalis

a. Regio Orbita Dextra et sinistra

Inspeksi : oedema (+), hemtatom (+), tampak vulnus apertum region siliaris

orbita dextra

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

b. Regio Maxilla Dekstra

Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), maxilla goyang (+)

Foto klinis pasien

B. ASSESMENT 1

- Fraktur Maxilla Dextra

- Cedera Otak Sedang

- Fraktur basis cranii

- Vulnus appertum region supracilliaris

C. PLANNING 1

1. O2 5 lpm

2. Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam

3. Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam

4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

5. Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam

6. Nimodipin 10 mg/24 jam

7. ATS 1500 IU (ST)

8. Cek laboratorium darah

9. Rontgen thoraks

10. Rontgen cervical AP/lat

11. CT scan kepala tanpa kontras

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium (25 Agustus 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 10.8 g/dl 14.0 – 17.5

Hematokrit 33 % 33 – 45

Leukosit 28.8 ribu/ul 4.5 – 14.5

Trombosit 219 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 3.59 ribu/ul 4.50 – 5.90

Golongan darah O

HBsAg Non reactive Non reactive

Hemostasis

PT 16.2 detik 10.0 – 15.0

APTT 27.1 detik 20.0 – 40.0

INR 1.390

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu 294 mg/dl 60 - 140

Creatinin 1.0 mg/dl 0.9 – 1.3

Ureum 53 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium darah 136 mmol/L 136 - 145

Kalium darah 3.0 mmol/L 3.3 – 5.1

Chlorida darah 100 mmol/L 98 – 106

b. Foto rontgen thoraks AP (25 Agustus 2015)

Kesimpulan : cor dan pumo tak tampak kelainan

c. Foto rontgen cervical AP/lateral (25 Agustus 2015)

Kesimpulan : Tak tampak fraktur pada VC 1-6 Spondiloartrosis cervicalis Paracervical muscle spasme

d. MSCT Kepala dengan reformat dan 3D tanpa kontras

Kesimpulan :

SAH regio fronto-temporalis kiri

ICH di lobus frontopariental kiri

Panhematosinus bilateral

Laserasi orbita kiri

Hematom subcutis dan emfisema subcutis region facial dan palpebra

bilateral

Edema cerebri

Fraktur os frontalis, os maxilla dectra, os ethmoid kiri, os spenoid kiri, os

frontal kiri, os zygoma kiri

E. ASSESMENT II

Fraktur zigomaticus sinistra

Fraktur nasalorbitaethmoid

Fraktur maxilla dextra

Fraktur basis cranii fossa anterior

Fraktur os frontalus

Vulnus appertum region supraciliaris

F. PLANNING II

- Mondok ICU dengan ventilator dan O2 5 lpm

- Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam

- Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam

- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

- Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam

- Nimodipin 10 mg/24 jam

- Awasi GCS

- Rawat bersama TS bedah saraf

- Pro ORIF elektif regio fasial