NYERI FRAKTUR

Pengobatan konvensional nyeri fraktur berkisar pada memperbaiki posisi tulang pada

tempatnya, imobilisasi dan pemanfaatan obat analgesik. Opioid, obat anti-inflamasi

non-steroid (NSAID), dan acetaminophen biasa digunakan, dan sering berhasil,

dalam mencapai tujuan untuk mengurangi nyeri.

Jelasnya, bagaimanapun juga, akan ada keadaan di mana obat ini tidak efektif atau di

mana penggunaannya adalah kontra-indikasi. Mungkin beberapa pilihan berikut akan

memberikan alternatif farmakologi praktis. Penting untuk selalu diingat bahwa

manajemen ortopedi yang tepat sangat penting.

Farmakologi Pilihan

INHALASI

Nitrous oksida

Inhalasi nitrous oksida memiliki riwayat yang panjang dalam manajemen nyeri

fraktur dan sering digunakan untuk memfasilitasi fasilitasi transfer pasien, reduksi

fraktur, dan aplikasi splint. Namun, para ahli yang memiliki latar belakang

pengetahuan anastesi menyebutkan bahwa analgesia disediakan oleh nitrous oxide

tidak konsisten. Beberapa pasien memperoleh efek pereda nyeri cepat dan efektif

sementara yang lain tampak resisten terhadap penggunaannya. Nitrous oksida tidak

harus diberikan sendiri melainkan lebih baik diberikan bersama oksigen untuk

menghindari kemungkinan campuran yang berpotensi hipoksia.

TOPIKAL KULIT

Gliseril trinitrat

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, nitrat yang diaplikasikan dengan cara dioleskan,

seperti gliseril trinitrat, dapat memberikan efek analgesik dan anti-inflamasi lokal.

Satu-satunya efek samping utama adalah sakit kepala akibat nitrat, yang merupakan

risiko yang dapat dikurangi dengan menggunakan dosis yang lebih kecil. Meskipun

biasanya tidak cukup baik digunakan sendiri untuk mengurangi nyeri dari fraktur

akut, dapat digunakan dalam kombinasi dengan modalitas terapi lainnya atau sebagai

analgesik tunggal ketika reduksi natural dari nyeri fraktur telah dimulai.

Plester Lidokain 5%

Meskipun merupakan indikasi untuk pengobatan neuralgia postherpetic, lidokaine

dapat memberikan analgesia dalam beberapa kondisi. Sementara kemungkinannya

tidak memadai untuk menjadi analgesia tunggal setelah patah tulang akut, pilihan

terapi ini menjadi berguna bila digunakan dalam kombinasi dengan intervensi

analgesik lain pada situasi akut atau sebagai terapi tunggal setelah lewat fase akut

awal. Terutama berguna dalam pengobatan nyeri dari fraktur kosta.

Fentanyl

Penggunaan fentanyl transdermal dapat memberikan latar belakang analgesiayang

berguna. Setiap sediaan dapat diterapkan selama 72 jam di mana keadaan stabil

untuk obat dicapai.

TOPICAL: SELAPUT LENDIR

Diamorfin

Karakteristik analgesik yang diinginkan untuk digunakan dalam pengobatan nyeri

fraktur tergantung dari kemanjuran, kecepatan onset, dan kemudahan

penggunaannya. Metode yang biasa digunakan secara luas pada pemberian analgesik

akut adalah dengan injeksi intramuskular suatu opioid seperti morfin. Dapat menjadi

perdebatan bahwa pemberian lewat intravenous (IV) dari opioid yang akan lebih

tepat. Tetapi kenyataannya adalah dalam praktek sehari-hari injeksi intramuskular

lebih banyak digunakan dan diterima oleh staf medis daripada penggunaan IV.

Mengesampingkan metode mana yang dimaksud, beberapa pasien, dan khususnya

anak-anak, tidak menyukai segala bentuk injeksi. Hal ini diketahui bahwa selaput

lendir hidung adalah struktur baik untuk perfusi dan bahwa berbagai obat dapat

diberikan dengan aplikasi langsung pada membran.Diamorfin adalah salah satu obat

yang dikenal efisien dalam penyerapannya pada membran mukosa dan telah terbukti

berguna dalam terapi analgesik pasien fraktur.

Fentanyl

Sementara fentanyl transdermal telah digunakan sebagai background pengobatan

nyeri fraktur, tidak mungkin untuk mengurangi nyeri ketika terjadi banyak gerakan

pada daerah fraktur seperti ketika transfer pasien atau ketika aplikasi splint. Dalam

kondisi seperti ini fentanyl lozenges / lolipop dapat memberikan onset yang cepat,

analgesia intens.

ORAL

Obat Anti-Inflamasi Non-steroid

NSAID (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs) merupakan salah satu terapi utama

dari manajemen nyeri fraktur. Dapat digunakan tunggal, atau sering dengan nilai

tambah bila digunakan dalam kombinasi dengan agen lainnya. Pemilihan NSAID

yang digunakan sebagian besar berdasarkan preferensi pribadi dan pengalaman.

Opioid

Analgesik opioid memiliki banyak manfaat dalam pengelolaan fraktur jangka pendek,

tapi lebih baik untuk mengurangi nyeri asal yang menyertai fraktur daripada nyeri

akut berhubungan dengan gerakan. Mengingat kecenderungannya untuk

menyebabkan konstipasi, tindakan profilaksis untuk mencegah hal ini dianjurkan.

Analgesik yang mengandung kodein secara universal tidak efektif pada proporsi

penduduk dengan kurangnya enzim sitokrom P450 yang diperlukan untuk

mengkonversi kodein menjadi morfin dan kemudian mengaktifkannya. Kesulitan

yang sama tidak terjadi pada dihydrocodeine atau tramadol. Untuk rasa sakit yang

lebih berat opioid yang kuat mungkin diperlukan. Pada situasi yang paling akut,

opioid kuat harus dipilih. Sementara untuk situasi yang kurang akut, diberikan

preparat kurang berkelanjutan yang segera mengurangi nyeri.

Acetaminophen

Ketika digunakan pada dosis yang tepat, acetaminophen oral merupakan analgesik

yang efektif dengan profil efek samping yang relatif ringan. Hanya dalam pemberian

yang berlebihan penggunaannya menjadi kurang aman. Dosis reguler dengan

asetaminofen, sering dengan NSAID, adalah pengobatan yang efektif yang

seharusnya diberikan sejak awal dan hanya dilengkapi dengan agen lain atau teknik

jika terjadi kegagalan terapi.

Relaksan Otot

Relaksan otot tidak memiliki efek analgesik nyeri yang murni diakibatkan karena

fraktur. Namun, spasme otot yang sering menyertai beragam tipe fraktur dapat

menyebabkan nyeri, tetapi nyeri sendiri lebih sering dikarenakan malalignment dari

dari tulang yang fraktur. Reduksi dan stabilisasi fraktur dengan sendirinya dapat

mengurangi bahkan menghilangkan nyeri fraktur. Tetapi pada keadaan tertentu, obat

relaksan otot dapat diindikasikan. Baclofen memiliki onset cukup cepat dan memiliki

profil efek yang menguntungkan dan dapat digunakan pada orang dewasa dengan

dosis 15-60 mg sehari dan dibagi dalam tiga dosis. Ketika spasme otot menjadi

kronis, maka lain agen seperti dantrolene atau tizanadine dapat dipertimbangkan.

Atau, jika spasme hanya terbatas untuk kelompok otot yang dapat diidentifikasi

dengan baik, maka injeksi botulinum toksin dapat menjadi pilihan.

PARENTERAL

Opioid

Pemberian opioid kuat parenteral adalah tepat dalam situasi akut setelah fraktur,

ketika akan terjadi peningkatan nyeri (karena gerakan, pemasangan splint, dll) dan

dalam menghadapi kegagalan dengan intervensi analgesik lainnya. Pemberian morfin

parenteral atau oksikodon mungkin lebih baik untuk opioid jangka pendek seperti

meperidin.

Acetaminophen

Ketersediaan terbaru dari formulasi IV dari acetaminophen menawarkan alternatif

baru untuk manajemen nyeri fraktur. Sebuah infus 1 gram asetaminofen memiliki

efek analgesik sebanding dengan morfin 10 mg. Memang, pemberian acetaminophen

parenteral mungkin lebih disukai daripada opioid kuat parenteral karena risiko mual,

sedasi, dan depresi pernapasan dapat dihindari.

Ketamine

Pemberian ketamin intramuskuler atau IV pada dosis yang benar dapat mengurangi

nyeri secara drastis. Pada dosis yang lebih besar memberikan efek anestesi.

Akibatnya, ketamin dapat digunakan untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan aplikasi

splint.

Ketamine memiliki beberapa manfaat dalam mempertahankan tekanan darah yang

kontras dengan agen anastesi lainnya. Namun, kelebihan salivasi dapat terjadi dan

pasien dapat mengalami mimpi yang tidak menyenangkan dan halusinasi bila

digunakan. Maka dari itu penggunannya terbatas.

Lidocaine

Bukti anekdot menunjukkan bahwa pemberian lidocaine IV memiliki efek analgesik

yang signifikan pada berbagai tipe faktur dan khususnya pada fraktur kosta. Memang

nyeri yang berkurang nyata setelah pemberian lidocaine IV dapat bertahan jauh

lebih lama dari waktu paruh obat. Lidokain infus tidak terkait dengan efek samping

opioid seperti mual, sedasi, atau depresi pernafasan dan bahkan efek samping

kardiovaskular yang tidak sengaja ditemukan dan brhubungan dengan lidokain adalah

jarang. Dosis klinis 1.000 - 1.200 mg selama periode 24 jam dapat digunakan dengan

dosis maintanance tergantung pada ukuran, usia, dan status kesehatan pasien.

Propofol

Obat ini digunakan dalam praktik anestesi untuk mencapai induksi anestesi.

Diberikan secara IV, dan dosis dititrasi untuk mempertahankan efek. Hal ni biasanya

membutuhkan pemberian minimal 2 mg/kg dari obat. Ketika digunakan pada dosis

yang lebih rendah, 0,5-0,75 mg/kg, dapat mengurangi rasa sakit dan memiliki efek

amnesic tanpa induksi anestesi dan dapat digunakan untuk reduksi fraktur,

pemasangan splint eksternal atau ketidaknyamanan yang tidak semestinya ketika

pasien bergerak. Obat ini memiliki efek durasi singkat dan oleh karena itu cukup

cepat kembali pada keadaan seperti saat pra-injeksi seperti yang biasa diamati

PERINEURAL

Blok saraf

Blok saraf single shot memiliki nilai kecil dari semua terapi tapi yang paling

berguna pada situasi akut di mana penggunaannya dapat mengurangi rasa sakit

terburuk akibat fraktur sampai pengobatan yang lebih definitif diberikan. Contoh dari

tempat dilakukan single shot untuk blok saraf termasuk femoralis atau blok "three-

in-one" untuk fraktur femur, blok interkostal atau paravertebral untuk fraktur kosta,

dan blok saraf suprascapular untuk fraktur humerus atas dan dislokasi bahu. Bius

lokal yang tahan lama seperti bupivicaine lebih dipilih oleh mereka yang memiliki

efek jangka waktu yang kurang lama.

Blok saraf dapat digunakan untuk memungkinkan manipulasi fraktur dan

aplikasi splint: blok pleksus brakialis digunakan untuk manipulasi fraktur ekstremitas

atas, blok saraf femoralis digunakan untuk intervensi fraktur femur.

Teknik lebih lanjut yang dapat memungkinkan manipulasi atau intervensi

pada fraktur ekstremitas atas adalah blok IV regional ("Bier Block") dimana lidokain

diberikan IV pada sisi yang terkena setelah manset dipompa hingga diatas tekanan

sistolik pada anggota badan yang proksimal. Praktek yang baik menunjukkan bahwa

sebenarnya manset ganda digunakan untuk meminimalkan resiko kebocoran sistemik

lidokain tersebut.

Sebuah teknik yang lebih lokal adalah blok hematoma, biasanya digunakan

untuk fraktur distal lengan bawah, di mana anestesi lokal disuntikkan ke daerah

hematom fraktur.

Epidural

Pemanfaatan utama dari pemberian obat epidural adalah dalam manajemen fraktur

kosta dan trauma dada. Mengingat bahwa tidak ada intervensi operasi yang biasanya

mungkin untuk patah tulang rusuk, menghilangkan rasa sakit adalah tujuan mendasar

dalam manajemen fraktur kosta.

PENGOBATAN PADA FRAKTUR SPESIFIK

Fraktur Kosta

Bahkan fraktur kosta yang terisolasi dapat menjadi penyebab morbiditas dan

mortalitas. Penurunan fungsi pernafasan yang hampir tak terelakkan merupakan

konsekuensi dari rasa sakit yang terkait dengan patah tulang rusuk dapat cukup untuk

menyebabkan kegagalan pernafasan pada mereka dengan penyakit pernafasan yang

sebelumnya telah ada. Ketika terjadi multiple fraktur kosta, bahkan mereka dengan

kesehatan yang baik sebelumnya dapat didorong ke dalam kegagalan pernapasan.

Ketika trauma utama yang terlibat, fraktur tulang rusuk mungkin terkait dengan

kontusio paru dan cedera yang akan meningkatkan risiko komplikasi.

Secara alami, fraktur tulang rusuk biasanya tidak disetujui untuk fiksasi

dengan tindakan bedah. Dasar pengobatan adalah mengurangi nyeri secara adekuat.

Berbagai pilihan pengobatan yang diuraikan di atas dapat dimanfaatkan. Karena

hubungannya yang erat antara fraktur tulang rusuk dan fungsi pernafasan, kecukupan

pengobatan dapat diukur dengan melakukan tes pernafasan sederhana. Sebagai

contoh, ketika efek dari fentanil IV dibandingkan dengan infus ekstradural pada dosis

yang sama fentanyl, efeknya dapat dibandingkan dengan mengukur kapasitas vital,

PaCO2, PaO2, SaO2, dan sebagainya. Ketika tes selesai dilakukan, infus ekstradural

dari fentanil pada dosis yang sama memiliki parameter lebih baikdaripada infus IV.

Berbagai teknik anestesi lokal yang spesifik telah mendapatkan popularitas

dalam pengelolaan pada nyeri akibat fraktur kosta. Daya tarik utamanya adalah

bahwa dimungkinkan untuk melakukan inspirasi lebih mendalam dan peristiwa aktif

seperti batuk dapat dilakukan dilakukan dengan cara biasa. Berbeda dengan

penggunaan opioid yang kuat, efek ini diproduksi tanpa sedasi signifikan atau

depresi pernafasan. Sementara prosedur single shot, seperti blok saraf intekostal,

sering menghasilkan rasa sakit, durasi efeknys hanya selama durasi tindakan dari

anestesi lokal yang digunakan. Oleh karena itu, teknik infus lebih tepat.

Salah satu teknik tersebut adalah infus intrapleural dari anastesi lokal seperti

bupivicaine. Sebuah kateter epidural dimasukkan intercosta dan diinjeksikan

bupivicaine.

Teknik anestesi lokal kedua melibatkan penyisipan kateter ke ruang

paravertebral dan infus anastesi lokal dengan pilihsn yang sering digunakan yaitu

bupivicaine. Dapat digunakan pada fraktur kosta unilateral, namun tidak pada fraktur

kosta bilateral.

Mungkin intervensi anastesi lokal paling umum adalah infusion epidural

pada rongga thoraks. Pemanfaatan teknik ini telah menjadi standar ketika intervensi

sederhana gagal dan ketika tanda-tanda penurunan pernafasan menjadi jelas. Dalam

banyak kasus, insersi dari kateter epidural toraks dan infusion dari anastesi lokal,

biasanya dalam kombinasi dengan opioid, dapat mencegah kebutuhan penggunaan

ventilasi mekanik karena gangguan pernafasan yang disebabkan oleh rasa nyeri

akibat fraktur kosta. Bahkan ketika ventilasi diperlukan, epidural thoraks

memungkinkan tingkat sedasi yang lebih rendah untuk digunakan dan membantu

dalam penyapihan dari ventilasi.

Sebuah intervensi anastesi lokal yang kurang umum anestesi lokal adalah

infus lidokain IV. Ketika diberikan lidocaine IV, berkurangnya nyeri terjadi tanpa

komplikasi lain seprti mati rasa. Efek samping kardiovaskular pada kenyataannya

sangat jarang dilaporkan. Praktek klinis menunjukkan bahwa pada orang dewasa yang

sehat ,dosis 1.000 mg lidokain diinfuskan selama 24 jam memiliki kemampuan untuk

mengurangi nyeri.

Dalam kasus sternum, sebagai lawan dari fraktur kosta, dibutuhkan tambahan

tekhnik anastesi lokal. Sebuah kateter dapat dimasukkan pada subperiosteal pada

sternum, dekat pada daerah fraktur dan anastesi lokal, dengan atau tanpa infus opioid

(lihat Gambar 20.1).

Gambar 20.1 Penatalaksanaan fratur kosta.

Fraktur Femur

Rasa sakit dari fraktur tulang panjang yang utama adalah sangat hebat dan bahwa

teknik analgesik sederhana jarang cukup untuk mengatasi rasa sakit ini. Untungnya

pasokan saraf tulang paha atas relatif mudah diakses dan karena itu dapat diberikan

teknik anestesi lokal. Deposisi dari anestesi lokal tahan lama, seperti bupivicaine,

sekitar saraf femoralis dapat memberikan keringanan nyeri parsial. Ketika

menggunakan dosis yang lebih besar, dapat dicapai apa yang disebut blok "three-in-

one" – nervus femoralis, nervus lateral cutaneus, dan nervus kuadratus femoris

semua diblokir. Selain itu, alternatif lain dengan blok kompartmen fascia iliaca dapat

digunakan.

Fraktur Vertebra

Pada keadaan yang bugar dan sehat, dibutuhkan gaya yang kuat untuk menyebabkan

fraktur vertebra. Pada pasien dengan osteoporosis, hal ini bisa terjadi dengan gaya

yang tidak beraturan. Seperti halnya pada setiap fraktur, rasa sakit yang timbul segera

setelah fraktur adalah normal. Apa menjadi masalah adalah bahwa rasa nyeri bisa

menjadi konsekuensi jangka panjang pada fraktur. Ketika columna vertebralis terkena

trauma yang luas yang menyebabkan terjadinya fraktur, biasanya akan terjadi

perubahan bentuk fisik. Columna vertebral berada dalam struktur yang dinamis

dalam hubungan fungsinya dengan struktur sekitarnya, sehingga dengan perubahan

bentuk, terjadi juga perubahan arsitektur. Daftar perubahan yang dapat terjadi adalah

panjang (Gambar 20.2).

Tabel 20.1 Alternatif terapi pada nyeri fraktur vertebra (jangka sedang dan panjang).

Gambar 20.2 Contoh struktur yang dapat terganggu fraktur tulang belakang.

Masing-masing struktur ini dapat menimbulkan rasa sakit. Misalnya,

penekanan tidak wajar pada ligamen interspinous dapat menimbulkan rasa sakit lokal

di atas ligamen dengan rasa sakit yang bertambah berat ketika punggung difleksikan.

Kejadian ini disertai dengan rasa nyeri yang menjalar sesuai distribusi dermatom dari

nervus spinalis yang ada pada tingkat tersebut. Menjadi struktur yang berada pada

garis tengah, ligamen ini sering menimbulkan rasa sakit yang dirasakan bilateral.

Lebih problematis adalah pertanyaan tentang rasa sakit yang timbul dari struktur

seperti ligamentum longitudinal anterior yang memiliki persarafan simpatik dan

elemen dari batas diskus yang memiliki inervasi somatik dan simpatik. Kualitas dan

distribusi rasa sakit yang timbul dari gangguan struktur ini adalah sulit untuk

didefinisikan.

Ketika terjadi penekanan saraf, nyeri neuropatik yang menyebar merupakan

konsekuensi dan ditandai oleh gejala tanda-tanda nyeri neuropatik yang biasanya

diagnostik (misalnya, paresthesia, mati rasa, allodynia, dan nyeri pedih rasa sakit).

Oleh karena itu, pengobatan rasa sakit jangka panjang yang adekuat yang terjadi pada

fraktur tulang belakang memerlukan penegakan diagnosis yang tepat. Struktur apa

saja yang terkena yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Hanya setelah itu baru ada

harapan untuk yang dapat terjadi dengan fraktur tulang belakang runtuhnya

memerlukan diagnosis untuk mengurangi nyeri dengan baik.