Slide 1

Pembimbing :dr. Ilum Anam Sp.PD - KGEHOleh:Febrian Dheni SuwandiHilyah Islami AnggawasitaCut Aini Fauzi YantiWijayantiLAPORAN KASUSPerdarahan Saluran Makan Bagian AtasPerdarahan Saluran Makan Bagian AtasPendahuluanPerdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit. Sebahagian besar pasien datang dalam keadaan stabil dan sebahagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat. Kejadian perdarahan akut saluran cerna ini tidak hanya terjadi diluar rumah sakit saja namun dapat pula terjadi pada pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan di rumah sakit terutama di ruang perawatan intensif dengan mortalitas yang cukup tinggi.

LAPORAN KASUSNama : NurhayatiUsia : 59 tahunJenis kelamin : Perempuan Alamat : leung keubeu jagatAgama : IslamTanggal Masuk : 22- 06 2015

Datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada ulu hati.Keluhan utama:nyeri ulu hati

Keluhan tambahan:nyeri ulu hati, mual, muntah, nyeri kepalaRiwayat penyakit sekarang:Os datang dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu , os mengatakan kadang badan terasa lemah dan meriang. os juga mengeluh nyeri terasa sampai kebelakang pinggang, os juga mengalami mual dan muntah 6x yang berisi air dan tidak berdarah, os juga mengeluh nyeri dibagian kepalaRiwayat Penyakit Dahulu : sebelum nya os pernah dirawat dengan keluhan BAB berwarna hitam dan bercampur darah beberapa bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Keluarga : -Riwayat Pengobatan : -

Pemeriksaan fisik 23 juni 2015 Keadaan umum : lemahKesadarn/GCS : Compos Mentis/15Vital sign :TD : 90/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36.5 cRespirasi : 20x/menitKepala & Leher :Kepala : normochepali Rambut : pigmen rambut berkurang distribusi tidak merata Wajah : normal Mata : konjungtiva anemis (+)

Thorax :Inspeksi : dalam batas normalPalpasi : benjolan pada payudara kanan (+)Perkusi : dalam batas normalAuskultasi : dalam batas normal

Abdomen :Inspeksi : dalam batas normalPalpasi : nyeri tekan sampai ke bagian belakang pinggangPerkusi : hipertimpaniAuskutasi : bising usus meningkatEkstremitas : dalam batas normalpemeriksaan lanjutanDarah rutin KGDSGolongan darahHasil LaboratoriumJenis pemeriksaanHasil Nilai rujukan Hb 4,2 12-7Eritrosit 2,154-6Leukosit 8,95-10Trombosit 460150-450PCT/HT13,835-50Kadar gula darah sewaktuKolesterol 102,9

227,3120-140

< 220

Terapi IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12 jMetoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/ 8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bagTanggal SOAP23/04/2015Nyeri ulu hati sampai ke pingang.Mual

K U: lemahKesadaran: compos mentisTD : 90/50mmHgHR : 80x/menitRR :23x/menitT :36.5cK/L : konjungtiva anemisThorax: benjolan pada payudara kanan.Abdomen: nyeri tekan(+),hipertimpani,bising usus meningkatEkstremitas: dbnPSMBAAnemia IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bag

Follow up pasienTanggal SOAP24/06/2015Sakit pinggang Sakit ulu hati K U: lemahKesadaran: compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 68x/menitRR : 23x/menitT : 36cK/L : dbnThorax: benjolan dipayudara kanaAbdomen: nyeri tekan (+), hipertimpaniEkstremitas: dbnPSMBA Anemia

IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bagTransfusi 1 bagFollow up pasienTanggal SOAP25/06/2015Sakit ulu hati K U: sedangKesadaran: compos mentisTD : 100/70mmHgHR : 62x/menitRR : 23x/menitT : 36cK/L : dbnThorax: benjolan dipayudara kanaAbdomen: nyeri tekan (+), hipertimpaniEkstremitas: dbnPSMBA Anemia

IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j Tranfsusi 1 bagFollow up pasienTanggal SOAP26/06/2015Sakit ulu hati K U: sedangKesadaran: compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 70x/menitRR : 20x/menitT : 36cK/L : dbnThorax: benjolan dipayudara kanaAbdomen: nyeri tekan (+), hipertimpaniEkstremitas: dbnPSMBA Anemia

IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j transfusi PRC 1bagPasien di perbolehkan pulang ke rumah.

Obat Anti perdarahanObat anti perdarahanObat anti perdarahan disebut juga hemostatik.Hemostatis merupakan proses penghentian perdarahan pada pembuluh darah yang cedera. Jadi,Obat haemostatik(Koagulansia) adalah obat yang digunakan untuk menghentikan pendarahan

Perdarahan dapat disebabkan oleh defisiensi satu faktor pembekuan darah dan dapat pula akibat defisiensi banyak faktor yang mungkin sulit untuk didiagnosis dan diobati.Defisiensi atau factor pembekuan darah dapat diatasidengan memberikan factor yang kurang yang berupa konsentrat darahmanusia. Perdarahan dapat pula dihentikan dengan memberikan obat yang dapatmeningkatkan factor-faktor pembentukan darah misalnya vitamin K atau yang menghambatmekanisme fibrinolitik seperti asam aminokaprotObat hemostatik sendiri terbagi dua yaitu :

Obat hemostatik lokalObat hemostatik sistemik

hemostatik lokalYang termasuk dalam golongan ini dapat dibagi lagi menjadi beberapa kelompokberdasarkan mekanisme hemostatiknyaHemostatik serapMekanisme kerja : Menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Dengan kontak pada permukaan asing trombosit akan pecah dan membebaskan factor yang memulai proses pembekuan darah.Indikasi : Hemostatik golongan ini berguna untuk mengatasi perdarahan yang berasal dari pemubuluh darah kecil saja misalnya kapiler dan tidak efektif untuk menghentikan perdarahan arteri atau vena yang tekanan intra vaskularnya cukup besar

Contoh obatSpon gelatin, oksisel ( selulosa oksida )Spon gelatin, dan oksisel dapat digunakan sebagai penutup luka yang akhirnya akan diabsorpsi. Hal ini menguntungkan karena tidak memerlukan penyingkiran yang memungkinkan perdarahan ulang seperti yang terjadi pada penggunaaankain kasa.Untuk absorpsi yang sempurna pada kedua zat diperlukan waktu 1- 6jam. Selulosa oksida dapat mempengaruhi regenerasi tulang dan dapatmengakibatkan pembentukan kista bila digunakan jangka panjang padapatah tulang. Selain itu karena dapat menghambat epitelisasi,selulosa oksida tidak dianjurkan untuk digunakan dalam jangkapanjang. Busa fibrin insani yang berbentuk spon, setelah dibasahi dengan tekanan sedikit dapat menutupi dengan baik permukaan yang berdarah.

AstringenMekanisme kerja: Zat ini bekerja local dengan mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan, sehubungan dengan cara penggunaannya zat ini dinamakan juga stypic.Indikasi :Kelompok ini digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler tetapi kurang efektifbila dibandingkan dengan vasokontriktor yang digunakan local.Contoh Obat :Antara lain feri kloida, nitras argenti, asam tanat.

KoagulanMekanisme kerja : Obat kelompok ini pada penggunaan lokal menimbulkan hemostatis dengan 2cara yaitu dengan mempercepat perubahan protrombin menjadi trombindan secara langsung menggumpalkan fibrinogen.Contoh Obat :Russells viper venom yang sangat efektif sebagai hemostatik local dan dapat digunaka numpamanya untuk alveolkus gigi yang berdarah pada pasien hemofilia. Untuk tujuan inikapas dibasahi dengan larutan segar 0,1% dan ditekankan pada alveolus sehabisekstrasi gigi, zat ini tersedia dalam bentuk bubuk atau larutan untuk penggunaaan lokal. Sediaan ini tidak boleh disuntikkan IV, sebab segara menimbulkan bahaya emboli.

VasokonstriktorMekanisme Kerja :Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokontriksi, dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan.Cara pemakaian :Penggunaanya ialah dengan mengoleskan kapas yang telah dibasahi dengan larutan 1:1000 tersebut pada permukaan yang berdarah.

Hemostatik sistemikDengan memberikan transfusi darah, seringkali perdarahan dapat dihentikan dengan segera. Hasil ini terjadi karena penderita mendapatkan semua faktor pembekuan darah yang terdapat dalam darah transfusi. Keuntungan lain transfusi ialah perbaikan volume sirkulasi. Perdarahan yang disebabkan defisiensi faktor pembekuan darah tertentu dapat diatasi dengan mengganti/ memberikan faktor pembekuan yang kurang

Faktor anti hemoflik(faktor VIII) dan cryoprecipitated anti HemophilicFactor

Indikasi :Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada penderita hemofilia A ( defisienxi faktor VIII) yang sifatnya herediter dan pada penderita yang darahnya mengandung inhibitor factor VIIEfek samping:Cryoprecipitated antihemofilik factor mengandung fibrinogen dan protein plasma lain dalam jumlah yng lebih banyak dari sediaaan konsentrat faktor VIII, sehingga kemungkinan terjadi reaksi hipersensitivitas lebih besar pula. Efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan kedua jenis sediaan ini adalah hepatitis virus, anemi hemolitik,hiperfibrinogenemia,menggigil dan demam.Cara pemakaian: Kadar faktor hemofilik 20-30% dari normal yang diberikan IV biasanya digunakan untuk mengatasi perdarahan pada penderita hemofilia.Biasanya hemostatik dicapai dengan dosis tunggal 15-20 unit/kg BB.Untuk perdarahan ringan pada otot dan jaringan lunak, diberikan dosistunggal 10 unit/kg BB. Pada penderita hemofilia sebelum operasi diperlukan kadar anti hemofilik sekurang kurangnya 50% dari normal, dan pasca bedah diperlukan kadar 20-25 % dari normal untuk 7-10 hari.

Kompleks Faktor XIndikasi :Sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX,X serta sejumlah kecil protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofilia B, atau bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untukmencegah perdarahan. Akan tetapi karena ada kemungkinan timbulnya hepatitis preparat ini sebaiknya tidak diberikan pada penderita nonhemofilia.Efek samping: trombosis,demam, menggigil, sakit kepala, flushing, dan reaksi hipersensivitas berat(shok anafilaksis).Dosis : Kebutuhan tergantung dari keadaan penderita. Perlu dilakukan pemeriksaan pembekuan sebelum dan selama pengobatan sebagai petunjuk untuk menentukan dosis. 1unit/KgBB meningkatkan aktivitas factor IX sebanyak 1,5%, selama fase penyembuhan setelah operasi diperlukan kadar factor IX 25-30% dari normal.Vitamin KMekanisme kerja : Pada orang normal vitamin K tidak mempunyai aktivitas farmakodinamik, tetapi pada penderita defisiensi vitamin K, vitamin ini berguna untuk meningkatkan biosintesis beberapa faktor pembekuan darah yang berlangsung di hati. Sebagai hemostatik, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek, sebab vitamin K harus merangsang pembentukan faktor- faktor pembekuan darah lebih dahulu.Indikasi :Digunakan untuk mencegah atau mengatasi perdarahan akibat defisiensi vitamin K.Efek samping :Pemberian filokuinon secara intravena yang terlalu cepat dapat menyebabkan kemerahan pada muka, berkeringat, bronkospasme, sianosis, sakit pada dada dan kadang menyababkankematian.Sediaan :Tablet 5 mg vit. K (Kaywan)Dosis :1-3 x sehari untuk ibu menyusui untuk mencegah pendarahan pada bayinya3-4 x sehari untuk pengobatan hipoprotrombinemia

Asam aminokaproatMekanisme kerja :Asam aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari activator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen/ fibrin danfaktor pembekuan darah lain. Oleh karena itu asam amikaproat dapat mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan.Indikasi : Pemberian asam aminokaproat, karena dapat menyebabkan pembentukan thrombus yang mungkin bersifat fatal hanya digunakan untuk mengatasi perdarahan fibrinolisis berlebihan Asam aminokaprot digunakan untuk mengatasi hematuria yang berasal dari kandung kemih. Asam aminokaproat dilaporkan bermanfaat untuk pasien homofilia sebelum dan sesudah ekstraksi gigi dan perdarahan lain karena troma di dalam mulut. Asam aminokaproat juga dapat digunakan sebagai antidotum untuk melawan efektrombolitik streptokinase dan urokinase yang merupakan activator plasminogen.Cara pemakaian :Dapat diberikan secara peroral dan IVEfek samping:Asam aminokaproat dapat menyebabkan prutius,eriterna konjungtiva, dan hidung tersumbat. Efek samping yang paling berbahaya ialah trombosis umum, karena itu penderita yang mendapat obat ini harus diperiksa mekanisme hemostatik.

Asam Traneksamat (Kalnex)Mekanisme Kerja : Sebagai anti plasmin, bekerja menghambat aktivitas dari aktivator plasminogendan plasminSebagai hemostatik, bekerja mencegah degradasi fibrin, meningkatkan agregasi platelet Memperbaiki kerapuhan vaskular dan meningkatkan aktivitas factor koagulasi.Indikasi Hipermenorrhea Pendarahan pada kehamilan dan pada pemasangan AKDR Mengurangi pendarahan selama dan setelah operasi PerhatianBila diberikan IV dianjurkan untuk menyuntikkan perlahan-lahan (10 ml / 1-2 menit)Efek Samping Gangguan gastrointestinal : mual, muntah, sakit kepala, anoreksia Gangguan penglihatan, gejala menghilang dengan pengurangan dosis atau penghentian pengobatanSediaan : Kapsul 250 mg, 500 mgInjeksi 5 ml/250 mg dan 5 ml/500 mg

Karbazokrom Na Sulfonat (ADONA)Mekanisme Kerja : Menghambat peningkatan permeabilitas kapiler Meningkatkan resistensi kapilerIndikasi Pendarahan disebabkan menurunnya resistensi kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler Pendarahan abnormal selama/pasca operasi akibat penurunan resistensi kapiler Pendarahan otakSediaan : Tablet 10 mg/ Forte 30 mgInjeksi 2 ml/10 mg dan 5 ml/25 mg

Terapi pendarahan saluran cerna bagian atasPemberian Vit K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relaif murah.Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokontriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Terdapat dua sediaan yaitu pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oxcytocin. Pemberian vasopresin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dextrose 5 % diberikan 0,5 1 mg/menit/iv selama 20 -60 menit dan dapat di ulang tiap 3-6 jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/menit. Somatostatin dan analognya (octreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibanding vasopressin. Dosis pemberian somatostatin diawali denagan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti. Oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutan per infus 25 mcg/jam selama 8- 24 jam atau sampai perdarahan berhenti.Oba-obatan golonga antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik adalah inhibitor pompa proton dosis tinggi. Diawali dengan bolus omeprazole 80 mg/iv kemudian dilanjutkan perinfus 8 mg/kgbb/jam selama 72 jam.Pada perdarahan SCBA ini antasida ,sukralfat dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.Tranfusi DarahPembimbing: dr. IlumwijayantiDasar-Dasar Tranfusi DarahFokus utama dari tranfusi adalah pelaksanaan tranfusi/produk darah yang aman dan tekhnik untuk mengurangi untuk mengurangi kebutuhan tranfusi darah.Sebuah penelitian melaporkan bahwa reaksi tranfusi yang tidak diharapkan ditemukan paa 6,6% resipien, dimana sebagian besar (55%) berupa demam. Gejala lain adalah menggigil tanpa demam sebanyak 14%, reaksi alergi 20%, hepatitis serum positif 6%, reaksi hemolitik 4% dan overload sirkulasi 1%.Fungsi DarahRespirasi: Mengangkut O2 dari paru-paru dan Codari jaringan.Nutrisi: Membawa zat-zat makanan yang diserap diusus ke sel-sel.Ekskresi: mengelurakan zat-zat makanan yang tidak perlu dari tubuh melalui ginjal.Imun: mengandung antibody pada leukosit untunk penghadang kuman-kuman.Temperatur: menyimpan, mengalirkan dan mengeluarkan panas sehingga suhu tubuh tetap konstan.Water balance: turut memungkinkan perpindahan air diantara k-3 ruangan dalam tubuh.

Indikasi TranfusiPertimbangan dalam melakukan tranfusi harus diputuskan dengan cermat sesuai tingkat kebutuhan pasien, mengingat banyaknya resiko yg dapat ditimbulkan dari tranfusi.Ambang batas untuk melakukan tranfusi adalah kadar hemoglobin deibawah 7,0 atau 8,0g/dl, kecuali pada pasien kritis.Kadar Hb 8,0 g/dl adalah ambang batas tranfusi untuk pasien yang dioperasi yang tidak memiliki faktor resiko iskemia, sementara untuk pasien dengan resiko isemia ambang batasnya dampai 10,0 g/dl.Golongan DarahBerdasarkan sistem ABO

Berdasarkan faktor rhesus (Rh)Merupakan jenis antigen yang ada pada sel darah merah.

Golongan DarahAntigenAntibodiAAAnti-ABBAnti_BABABTidak AdaOTidak AdaAnti-A, Anti-B, Anti-ABAnti Rho(D)Kontrol RhTipe RhPositifNegatifD+NegatifNegatiD-(d)positifpositifHarus iulang atau diperiksa dengan Rho(D) typing (saline tube test)Golongan darah Rh+ bersifat dominan, oleh karena itu Rh+ tidak boleh mendonorkan darahnya ketipe Rh- karena akan terjadi aglutinasi. Akan tetapi orang bergolongan darah rh- boleh mendonorkan darah ke orang bergolongan darah rh+.Seleski Donor DarahDonor darah harus memenuhi beberapa kriteria untuk dapat mendonorkan darahnya, yaitu keadaan umum baik, usia 17-65 tahun, berat badan 50 kg atau lebih, tidak demam (temperatur oral 15% EBVBayi dan anak2 : jika perdarahan >10% EBV

Kebutuhan darah berdasarkan HbDarah WB = ( Hb yang diinginkan Hb sekarang ) X KgBb X 6Darah PRC = ( Hb yang diinginkan Hb Sekarang) X KgBb X 3Darah FFP = ( Hb yang diinginkan Hb sekarang ) X KgBb X 10

Prosedur Tranfusi DarahTranfusi darah diberikan menggunakan blood set yang memiliki filter (penyaring) dengan ukuran 170-200 m untuk menyaring partikel debris dan bekuan fibrin.Set tranfusi darah diganti setelah 1X24 jam walaupun tranfusi masih dilanjutkan.Set tranfusi darah tidak membutuhkan filter udara.

Daftar PustakaSudoyono. W A,2009. Ilmu Penyakit Dalam I oleh : Adi P, Pengelolaan Saluran Cerna Bagian Atas. Interna Publising: JakartaTERIMAKASIH