LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSPSMBAPembimbing :dr. Ilum Anam Sp.PD - KGEH

Oleh:

Hilyah Islami AnggawasitaNama : NurhayatiUsia : 59 tahunJenis kelamin : Perempuan Alamat : leung keubeu jagatAgama : IslamTanggal Masuk : 22- 06 2015

Datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada perut bagian ulu hati.Keluhan utama:nyeri ulu hatiKeluhan tambahan:nyeri ulu hati, mual, muntah, nyeri kepalaRiwayat penyakit sekarang:Os datang dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu , os mengatakan kadang badan terasa lemah dan meriang. os juga mengeluh nyeri terasa sampai kebelakang pinggang, os juga mengalami mual dan muntah 6x yang berisi air dan tidak berdarah, os juga mengeluh nyeri dibagian kepala. Riwayat Penyakit Dahulu : sebelum nya os pernah dirawat dengan keluhan BAB berwarna hitam dan bercampur darah.Riwayat Penyakit Keluarga : -Riwayat Pengobatan : -

Pemeriksaan fisik 23 juni 2015 Keadaan umum : lemahKesadarn/GCS : Compos Mentis/15Vital sign :TD : 90/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36.5 cRespirasi : 20x/menitKepala & Leher :Kepala : normochepali Rambut : pigmen rambut berkurang distribusi tidak merata Wajah : normal Mata : konjungtiva anemis (+)

Thorax :Inspeksi : dalam batas normalPalpasi : benjolan pada payudara kanan (+)Perkusi : dalam batas normalAuskultasi : dalam batas normal

Abdomen :Inspeksi : dalam batas normalPalpasi : nyeri tekan sampai ke bagian belakang pinggangPerkusi : hipertimpaniAuskutasi : bising usus meningkatEkstremitas : dalam batas normalpemeriksaan lanjutanDarah rutin KGDSGolongan darahHasil LaboratoriumJenis pemeriksaanHasil Nilai rujukan Hb 4,2 12-7Eritrosit 2,154-6Leukosit 8,95-10Trombosit 460150-450PCT/HT13,835-50Kadar gula darah sewaktuKolesterol 102,9

227,3120-140

< 220

Terapi IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12 jMetoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/ 8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bagTanggal SOAP23/04/2015Nyeri ulu hati sampai ke pingang.Mual

K U: lemahKesadaran: compos mentisTD : 90/50mmHgHR : 80x/menitRR :23x/menitT :36.5cK/L : konjungtiva anemisThorax: benjolan pada payudara kanan.Abdomen: nyeri tekan(+),hipertimpani,bising usus meningkatEkstremitas: dbnPSMBAAnemia IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bag

Follow up pasienTanggal SOAP24/06/2015Sakit pinggang Sakit ulu hati K U: lemahKesadaran: compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 68x/menitRR : 23x/menitT : 36cK/L : dbnThorax: benjolan dipayudara kanaAbdomen: nyeri tekan (+), hipertimpaniEkstremitas: dbnPSMBA Anemia

IVDL RL 4 / hariCefritaxone 1gr/ 12 jRanitidine 1 ampul/ 12j Metoclropramide 1 ampul/ 12 jTranexamic acid 1ampul/8 j Anjuran : transfusi PRC 4 bagStoek 2 PRC donor 22.00

Terima kasih