KEHAMILAN GEMELLI

Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2

janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum

Hellin.

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan

tunggal adalah 1: 89,untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter

dan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan

dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai

kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.

Etiologi 1. Kembar Monozigotik

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing

dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:

• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik

dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu

plasenta tunggal yang menyatu.

• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang

menyatu.

2. Kembar Dizigot

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.

Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan

insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat

keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3

PatofisiologiPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batastoleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar duarata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-ratakehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaputketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkandengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amniondipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih seringdizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelaminberbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahansetelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimilikibersama dapat.2,3Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar padakehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 seringmengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinanvagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.1Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikitpada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yangmenimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobinkehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac outputmeningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatanstroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyakmeningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus danisinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khususdengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlahcairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.3Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahanbanyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukurandan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanitauntuk lebih sekedar duduk.3

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjalmaternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannyasebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin outputmaternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasushidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikanperbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilandilanjutkan.3,4Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan darikomplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebihbesar pada kehamilan kembar.3

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan

dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah

riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan

infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,

gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok

yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan

diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan

ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika

berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,

kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut;

besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari

kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba

dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlahkantong gestasional yang terlihat.2d. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilanganda karena cahaya penyinaranDiagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis diferensial4:

• Kehamilan tunggal dengan janin besar

• Hidramnion

• Molahidatidosa

• Kehamilan dengan tumor

Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup

tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.

Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada

trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan

terjadi.1

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi

yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan

peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,

keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian

tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar

43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar

dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali

pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkanterjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai denganjumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebihtinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :

100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh

overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi

plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi1,2,3:

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.

Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2.Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan

berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering

disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.

Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari

keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa

pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan

bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin

kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya

ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta

menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat

juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam

trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi

plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga

disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhandalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan padapasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira

separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan

sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko

morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta

morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang

dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38

minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap

posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir

mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran

yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,

perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal

mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai

perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu

pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36

minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih

banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar

pertumbuhan janin baik.3

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup

oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kaloriharus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zatbesi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yangtelah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanyadiskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yangsensitif dalam menentukan diskordansi.1Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehinggadilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa

betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.5

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada

domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan

Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang

diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam)

untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-

bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan

insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila

kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian

betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.6

• Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat

jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan

stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis,

hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark

plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut

secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6

Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntunganterhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993)mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan denganpematangan paru yang lebih cepat.6• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangiinsiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosisbetametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hinggatercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jamsebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan

paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih

kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu

tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang

dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.7

• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur

12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka

panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan

motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development

Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema

paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak

dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.6

• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan

juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)

melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia

lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi

bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada

manusia.6

• Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada

429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian

kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak

mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat

pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara

independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.6

• Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan

bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal

secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel

pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif

besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat

penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk

(2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada

neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

Tokolitik

Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan

serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk

observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:

a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya

hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.

b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan

postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I

diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral

dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin

pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera

ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit

his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin

yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila

janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah

ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan

mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin

masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan

baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi

terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin

seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio

plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan

dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.1

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat,

plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan

janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan

persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus

profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post

partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2

mg methergin intravena.1

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh

karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar

dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat

dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga

sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda3,4

Bayi I

• Cek persentasi

- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan

monitoring dengan partograf

- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.

• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5%

atau ringer laktat/ 10 tts /mt.

Bayi II

• Segera setelah kelahiran bayi I

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

- Bila letak lintang lakukan versi luar

Periksa DJJ

- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah

atau intak, presentasi bayi.

• Bila presentasi verteks

- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

- Ketuban dipecah

- Periksa DJJ

- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai

his adekuat

- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada

(vakum, forceps, seksio)

• Bila presentasi bokong

- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak

lebih besar dari bayi I

- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his

adekuat

- Pecahkan ketuban

- Periksa DJJ

- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.

• Bila letak lintang

- Bila ketuban intak, lakukan versi luar

- Bila gagal lakukan seksio secarea

• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit

atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhirdan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pascapersalinan.