case gemelli

54
i PRESENTASI KASUS GEMELLI Disusun Oleh Salwa 109103000043 Pembimbing : Dr. Djoko Sekti Wibisono, Sp.OG, K.FER Opponent : Raden Nabilla Ayesha Fuad nasrul haq Zuwwidatul Husna KEPANITERAAN KLINIK i

Upload: salwa-badruddin

Post on 09-Aug-2015

490 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

kasus kehamilan kembar

TRANSCRIPT

Page 1: case gemelli

i

PRESENTASI KASUS

GEMELLI

Disusun Oleh

Salwa

109103000043

Pembimbing :

Dr. Djoko Sekti Wibisono, Sp.OG, K.FER

Opponent : Raden Nabilla Ayesha

Fuad nasrul haq

Zuwwidatul Husna

KEPANITERAAN KLINIKILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUP FATMAWATI JAKARTAPERIODE 12 NOVEMBER 2012 – 28 JANUARI 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA

i

Page 2: case gemelli

ii

2013

ii

Page 3: case gemelli

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan anugerah-Nya

saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul “Gemelli” ini.

Adapun maksud penyusunan presentasi kasus ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu

tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Pusat

Fatmawati periode 12 november 2012 – 28 januari 2013

Pada kesempatan ini pula, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Djoko Sekti, Sp.OG (k), sebagai pembimbing dalam pembuatan kasus ini.

2. Para konsulen, dokter, paramedis dan seluruh staf di SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan.

3. Semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan kasus maupun

membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian kasus ini

yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu di sini.

Presentasi kasus ini saya susun dengan segenap tenaga dan usaha, namun seperti pepatah

“Tiada gading yang tak retak”, maka saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus

ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan

saran dan kritik untuk menyempurnakan presentasi kasus ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang saya miliki, segala saran dan kritik yang bersifat

membangun akan saya terima dengan terbuka dan senang hati untuk perbaikan selanjutnya.

Semoga presentasi kasus ini berguna baik bagi saya sendiri, rekan-rekan saya di tingkat klinik,

pembaca, Fakultas Kedokteran UIN Jakarta, serta semua pihak yang membutuhkan.

Jakarta, januari 2013

Penyusun

iii

Page 4: case gemelli

iv

DAFTAR ISI

Contents

DAFTAR ISI..................................................................................................................................iv

BAB I...............................................................................................................................................1

PENDAHULUAN...........................................................................................................................1

1.1. Latar Belakang Masalah................................................................................................1

1.2. Tujuan............................................................................................................................2

BAB II.............................................................................................................................................3

TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................................3

2.1. Definisi..........................................................................................................................3

2.2. Epidemiologi..................................................................................................................3

2.3. Etiologi..........................................................................................................................4

2.4. Faktor Risiko.................................................................................................................4

2.5. Jenis...............................................................................................................................6

2.6. Patofisologi....................................................................................................................8

2.7. Pertumbuhan Janin......................................................................................................10

3.3. Diagnosis.....................................................................................................................12

3.4. Letak dan Presentasi....................................................................................................14

2.1. Komplikasi..................................................................................................................15

2.2. Penatalaksanaan...........................................................................................................16

BAB III..........................................................................................................................................18

ILUSTRASI KASUS.....................................................................................................................18

3.1. Identitas.......................................................................................................................18

3.2. Anamnesis...................................................................................................................18

3.3. Pemeriksaan Fisik........................................................................................................20

3.4. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................................21

3.5. Resume........................................................................................................................23

3.6. Diagnosa Kerja............................................................................................................25

iv

Page 5: case gemelli

v

3.7. Prognosis.....................................................................................................................25

3.8. Penatalaksanaan...........................................................................................................25

3.9. Follow-Up...................................................................................................................26

BAB IV..........................................................................................................................................30

ANALISA KASUS........................................................................................................................30

BAB V...........................................................................................................................................33

PENUTUP.....................................................................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................34

v

Page 6: case gemelli

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur

atau disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur

atau kembar monozigotik

Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka

kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10

kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17%

mengalami persalinan preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini

(<32 minggu), 24% mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami

berat badan lahir sangat rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan

mental dan fisik ditemukan 2x lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan

17 x lebih sering pada kehamilan gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25%

pada gemelli dan lebih besar pada triplet dan quadruplet.

Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara

lain diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x

lebih tinggi pada kehamilan gemeli. 1

Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat

ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan

gemelli. Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat,

Menurut National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar

telah meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. hal ini bias disebabkan banyak hal

diantaranya,faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk

mengobati infertilitas. 1,3

Page 7: case gemelli

2

Oleh karena itu semua, dengan melihat semakin meningkatnya kejadian

kehamilan kembar, komplikasi baik terhadap perinatal maupun maternal dan beberapa

penyebabnya yang masih terus berkembang, saya tertarik untuk mempelajari lebih lanjut

kasus gemelli di RS fatmawati ini.

1.2. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini ialah untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya

gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam kehamilan dan persalinan pada ibu yang

mengandung janin gemelli.

Page 8: case gemelli

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. 1 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemeli (2 janin), triplet (3

janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang sesuai dengan hokum hellin. 2

Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal

adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut

selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin

kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan

komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Kehamilan kembar biasanya berasal dari dua ovum yang terpisah yang

terfertilisasi yang disebut sebagai dizygot atau fraternal twins1.3 sedangkan kembar monozigot

adalah hasil pembelahan dari satu ovum yang terfertilisasi. Secara keseluruhan kurang lebih 30

% dari kehamilan kembar adalah kembar monozigotik dan 70 % nya adalah kembar dizigotik.

2.2. Epidemiologi

Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari

kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian

kembar monozigotik di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan

kembar dizigotik berhubungan dengan double ovulasi dan angka kejadiannya bervariasi sesuai

ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigotik tertinggi terdapat di

negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per

1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.3,4

Page 9: case gemelli

4

2.3. Etiologi

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilankembar

yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk

menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.Faktor – faktor tersebut dan

mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih

folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebihdalam satu folikel. Kemungkinan pertama

dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in

vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih

dari satu dan jika semua embrio yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh

berkembang lebih dari satu. Padakembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,

umur dan paritas tidak atausedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.

Diperkirakan di sini sebabnya adalah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi

sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula

tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion,

sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah

primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

2.4. Faktor Risiko

Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya

2 ovum atau lebih dalam satu folikel:

a. Ras

Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar

dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit

putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 : 80 pada wanita kulit

hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1

dari 155 kehamilan.1,3

b. Usia

Page 10: case gemelli

5

Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium

minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian di

simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih

besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan

kembar menurun kembali.5,6

c. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar

meningkatkan risiko hamil kembar.5

d. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk

kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih

penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6

e. Gonadotropin Endogen1,2

Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar FSH

endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan. Salah satu

kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan

gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama

siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

f. Preparat kesuburan1,2,4

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle stimulating

hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan meningkatkan secara

nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden multifetus

sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada salah satu kasus

terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan akan meningkatkan

kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.

g. Fertilisasi In Vitro1,2,7

Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh

fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet

setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah

dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro.

Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah

Page 11: case gemelli

6

menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam

uterus.

2.5. Jenis

a. Kembar Monozigotik 

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi

yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan

potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari

proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan

uraian sebagai berikut:

1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan

diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda

atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Gambar. 2.1. plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan 72 jam setelah ovulasi

2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Page 12: case gemelli

7

Gambar. 2.2. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-4 dan

ke 8 setelah ovulasi

3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,

maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion

bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Gambar 2.3. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan 8 hari pasca

ovulasi

4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar

yang menyatu.5

b. Kembar Dizigot

Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari dua ovum

yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar

monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras,

riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5

Gambar 2.4. kembar dizigotik

Berikut table Perbedaan kembar dizigotik dan monozigotik, yaitu :

Page 13: case gemelli

8

Perbedaan Monozigotik DizigotikJenis kelamin Sama Sama/ tidakMata, telinga, gigi, kulit Sama BerbedaUkuran antropologik Sama BerbedaSidik jari Sama SamaTangan dominan Sama/ kidal SamaPlasenta Satu/ dua Dua terpusah/ bersatuKorion Satu / dua DuaAmnion Satu / dua DuaRupa Sama Berbeda

Gambar 2.5. tipe plasenta pada kembar dizigotik dan monozigotik

2.6. Patofisologi

Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260

hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1

Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400

gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban

pada saat melahirkan.1,5 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka

bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin

tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir

selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan

pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,5,7

Kira-kira 1/3 kehamilan monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, dan

banyak ditemukan 2 plasenta tersebut menjadi 1 sehingga keadaan ini sering tidak dapat

dibedakan dengan kembar dizigot. Sedangkan 2/3 dari kehamilan monozigotik mempunyai 1

Page 14: case gemelli

9

plasenta, 1 korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat

tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.8

Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma

tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi

monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung

pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.4 Normalnya, kembar monozigot

mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik

(karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan ”cermin” antara satu dan

yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian

kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 :

250 kehamilan.10

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami mual dan

muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah

maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan

darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding

dengan persalinan dari janin tunggal.5

Massa eritrosit juga meningkat, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-

kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia

fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar gemelli rata-rata sebesar 10

g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac

output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke

volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis

yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan

berat lebih dari 20 pon.1,5

Khusus dengan kembar gemelli monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari

jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini

mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain

juga paru dengan peninggian diafragma.1,5

Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita

untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi

Page 15: case gemelli

10

ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat

dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera

kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-

kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan

lebih besar pada kehamilan kembar.1,5

2.7. Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan

tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat

badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan

lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah

plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih

ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada

kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk

kuadruplet kurang dari 1500 gram.1,3,11

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda

antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih

menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,

daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih

baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga kehamilan kembar

monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang

satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1 Pada kembar monozigotik tidak

jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan

pembuluh darah untuk janin yang lain. Anastomosis ini bisa antar pembuluh arteri, antara

arteri dengan vena (arteri dikenali sebagai pembuluh yang menyilang di atas vena) atau antar

pembuluh vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan

arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa). Anastomosis kadangkala terlihat pada

plasenta dikorionik.1,3

Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai

jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah akan

dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin

Page 16: case gemelli

11

yang lain.3 Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin

kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin lainnya akibat

malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar yang perfusinya di

bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi

pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.1,3

Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion, menunjukkan terjadi perbedaan pertumbuhan janin

Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom

tranfusi fetal ( twin-twin tranfusion syndrom ). Janin yang menerima darah lebih banyak

(hypertranfused recipent) adalah lebih besar, hipervolemik, hiperviskositas, dan polisitemia

dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin kembar yang kurang

mendapatkan perfusi (underperfusion) mengalami retardasi pertumbuhan dan anemia.1,2,4,7,8

Gambar : twin transfusin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih pucat dan bayi kedua terlihat hitam dan

menunjukkan polisitemia

Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan

akardius.Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan

ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus

ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat

rudimenter dan diliputi kulit.1,2,3

3.

Page 17: case gemelli

12

Gambar : akardiakus asefalus

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang

satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat

diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion

dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus Papiraseus atau kompressus).

Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga

menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan

infeksi dan perdarahan. plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik,

dan berbatas tegas.3,11

3.3. Diagnosis

3.3.1. Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan

kembar. Efek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat

dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan

kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.5

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus

diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,3,5

a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau

obesitas.

c. Polihidramnion.

d. Ballotement lebih dari satu fetus.

e. Banyak bagian kecil yang teraba.

f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

Page 18: case gemelli

13

g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling tidak 8 dpm.

h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

3.3.2. Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul

pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal

untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5 Pada tes toleransi glukosa didapatkan

gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada

kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat.

Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa

fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia

yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9

3.3.3. Ultrasonografi

Seharusnya Pemeriksaan USG rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan

tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan USG sebagai diagnosis

kehamilan kembar adalah :

viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuchal translucency (NT) pada

pada usia kehamilan 10-13 minggu..3,4,5

Korionisitas dinilai dengan USG pada usia kehamilan 10-14 minggu. 3,4,5

Pengukuran panjang serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna untuk

memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang serviks < 25 mm pada usia

kehamilan 24 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2

Penilaian Doppler dilakukan setelah usia kehamilan 24 minggu. Perbedaan rasio sistolik-

diastolik arteri umbilikalis (SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki sensitivitas

sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah. Perbedaan

pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki sensitivitas 78% dalam memprediksi perbedaan berat

badan > 20% antara kedua janin.6

Untuk membedakan

o Dikorion:4

Page 19: case gemelli

14

Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan 20-22 minggu.

Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia kehamilan 24,28, dan 32 minggu,

kemudian tiap 2-4 minggu

o Monokorion:3,4

1. Pemeriksaan nuchal translucency berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak

bermanfaat untuk memprediksi adanya TTTS.

2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar 63% dan risiko

terjadinya TTTS yang berat sebesar 52%.

3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia kehamilan 16 minggu, kemudian tiap

2-3 minggu.

4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-22 minggu (termasuk pemeriksaan

gambaran jantung yang diperluas/Echo).

5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan 16 minggu hingga persalinan.

3.3.4. Diagnosis pasti

Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5

a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

c. sonogram pada trimester pertama

d. roentgen foto abdomen

3.4. Letak dan Presentasi

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada

biasa,sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak

janinkedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang

menjadiletak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang

paling seringditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi

kepala, kemudianmenyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong,

presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang

keduanya presentasi bahu.

Page 20: case gemelli

15

Gambar 2.6. letak dan presentasi janin gemelli

2.1. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin

kembar multipel diantaranya:

A. Ibu

1) Anemia

2) Preeklampsia-eklampsia

3) Partus prematurus

4) Atonia uteri

5) Perdarahan pasca persalinan

B. Anak

1) Abortus

2) Malformasi kongenital

3) Bayi Berat Lahir Rendah

4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)

5) Vanishing Twin Syndrom

6) Kembar siam

Page 21: case gemelli

16

2.2. Penatalaksanaan

1) Sebelum hamil

Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi adalah 20%-

40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar mencapai 5-10%,

hal ini harus diberitahukan saat konseling

2) Waktu hamil

Pemeriksaan antenatal lebih sering yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20 minggu.

Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa. Fe dan asam folat

diberikan setelah trimester I. diagnosis dini dapa menghindaro komplikasi yang sering

timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakkan saatusia

kehamilan 19-20 minggu.

Risiko pada 1 amnion 1 korion yaitu adanya sindroma transfuse janin, stuck twin sign,

dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis jika ditemukan :

a. ICA<4

b. Hidramnion di satu kantung kehamilan dan oligohidramnion di kantung

kehamilan yang lain

- ICA normal adalah <27cm. apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada

PJT maka kelahiran diusahakan mencapai <32 minggu dengan TBJ>2000gr.

- Adapun yang disebut discordance menurut winstrom adalah jika terdapat perbedaan

Hb 5% atau perbedaan hematocrit 15%.

- Preeklampsi ditemukan lebih sering 4x pada kehamilan kembar dibandingkan dengan

kehamilan tunggal.

- Kelahiran pada kehamilan kembar rata-rata 3 minggu lebih awal dibandingkan

dengan kehamilan tunggal.

3) Waktu persalinan

Persalinan harus dilakukan di rumah sakit, dapat dilakukan induksi persalinan apabila ada

hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya perdarahan

antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan diperiksa golongan

darah. Lakukan pemantauan dengan CTG pada persalinan pervaginam. Pada kehamilan

kembar, terdapat 3 kelompok yang dibuat berdasarkan presentasi janin, yaitu:

a. Janin preterm dan kedua presentasi kepala-kepala

Page 22: case gemelli

17

Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam

b. Janin pertama presentasi kepala, janin kedua presentasi bukan kepala

Masih ada pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini, tetapi

banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas

dan mortalitas.

c. Janin pertama bukan presentasi kepala

Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk

menghindari adanya interlocking, pada keadaan interlocking dimana janin pertama lahir

dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga panggul terlebih dahulu

sebelu mkepala janin pertama masuk, terminasi nya adalah seksio sesarea. Atau paling

tidak jika menemukan hal ini, dapat dilakukan manipulasi dengan cara memasukka 1

tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu, dan tangan yang lain mendorong kepala yang

sudah masuk kedalam panggul didorong ke uterus.

Page 23: case gemelli

18

BAB III

ILUSTRASI KASUS

3.1. Identitas

IDENTITAS PASIEN

No RM : 1037800

Nama : Ny. SW

Umur : 38 tahun

Alamat : Jl. Duren rangkapan jaya RT5 RW 09 sawangan depok jawa barat.

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Tanggal Masuk : 25 november 2012

SUAMI PASIEN

Nama : Tn.D

Umur : 40 Tahun

Suku : Betawi

Pekerjaan : Penjaga Sekolah

Pendidikan : SMP

3.2. Anamnesis

(Autoanamnesa, 25 november 2012 )

Keluhan Utama

Pasien mules-mules hebat dan semakin sering 6 jam SMRS, pasien dirujuk dari

PKM sawangan dengan TD 130/80

Riwayat penyakit Sekarang

Page 24: case gemelli

19

Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 12/3/2012,TP 19/12/2012. ANC (1x)

di Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar

air-air kira-kira 2 jam SMRS, keluar lendir darah (-), gerak janin aktif, selama

kehamilan Keputihan (-),demam (-), batuk-batuk (+). Pasien tidak merasakan

adanya darah tinggi dalam kehamilan, pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu

hati (-), mual muntah (-). Pasien kadang merasakan adanya 2 tempat pergerakan

janin tetapi tidak yakin hamil kembar. pasien tidak merasakan sesak pada

kehamilan, edema (+),BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat trauma

disangkal, gigi berlubang disangkal. Pasien mengaku adanya kelahiran kembar

pada keluarga yaitu pada bibinya.

Riwayat menstruasi

Menarche pada umur 13 tahun, 28 siklus, lama 5 hari, ganti pembalut 2-3/hari, dan

tidak ada rasa nyeri saat menstruasi.

Status perkawinan

Kawin 1x, sudah 18 tahun, masih kawin

Riwayat kehamilan

G4P3

c. Perempuan, 17 tahun, 2900gr, normal ditolong bidan

d. Perempuan, 15 tahun, 3100gr, normal ditolong bidan

e. Perempuan, 10 tahun, 3000gr, normal, ditolong dokter

f. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi

KB

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-).

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-).

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Page 25: case gemelli

20

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/minutes

Temperatur : 36,7 oC

RR : 20 x/minutes

Mata : CA -/-, SI -/-.

Cor : Regular S1-S2 , murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara Napas Vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Buncit sesuai dengan usia kehamilan

Ekstremitas : Akral hangat+/+, Edema +/+,

Status Obstetri

Abdomen

Inspeksi : perut membuncit,striae (+), memanjang

Palpasi :

Leopold I :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting

dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras seperti papan

Kiri : teraba bagian keras seperti papan

Leopold III : presentasi kepala-bokong

Leopold IV : divergen

Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10’/20’’, DJJ: 145 dpm

dan 132 dpm, regular

Anogenital

Inspeksi : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-)

Inspekulo :  portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+)

VT  :  portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 2 cm, kepala di Hodge I-II,

sekret (+)

3.4. Pemeriksaan Penunjang

1. USG

Page 26: case gemelli

21

Presentasi janin gemeli bokong-kepala dan hidup keduanya.

Fetal I : DBP = 8,49 cm , HC= 24,20 AC = 24,57 cm, FL = 7,10cm, ICA = 3.51,

EFW=2516 gram

Fetal II :DBP = 8,69 cm, HC= 24,80 AC = 24,75 cm, FL = 7,10 cm, ICA = 3,03,

EFW=2716gram

Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak

ada lilitan tali pusat

Kesan: Hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi kepala-bokong, hidup keduanya

Gambar 3.1. USG janin gemelli

Page 27: case gemelli

22

2. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 7 g/dl 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 30% 33-45%

Leukosit 16.900 5-10 ribu/ul

Trombosit 228

ribu/ul

150-440 ribu/ul

Eritrosit 3,84

juta/ul

3,8-5,2 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 91,4 fl 80-100 fl

HER 31,0 pg 26-34 pg

KHER 34,0 g/dl 32-36 g/dl

RDW 13,8 % 11,5-14,5 %

Gula Darah Sewaktu 95 70- 140

URINALISA

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

Ph 6,0 4,8-7,4

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Leukosit 2-4/LPB 0-5 /LPB

Eritrosit 1-2/LPB 0-2 /LPB

Epitel Positif

Kristal Negatif

Page 28: case gemelli

23

Silinder Negatif

Urobilinogen Normal < 1 U.E/dl

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

BD 1,020 1,003-1,030

Darah Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

2. CTG

Fetal I Fetal II

Frekuensi dasar : 145 bpm

Variable : 5-20 bpm

Akselerasi : (+)

Deselerasi : (-)

Gerak janin : (+)

His : (+)

Frekuensi dasar : 132 bpm

Variable : 5-15 bpm

Akselerasi : (+)

Deselerasi : (- )

Gerak janin : (+)

His : (+)

Kesan : Reassuring Kesan : Reassuring

3.5. Resume

Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 27/2/2012,TP 4/12/2012. ANC (1x) di

Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar air-air kira-

kira 2 jam SMRS,Pasien mengaku adanya kelahiran kembar pada keluarga.

Status obstetri

Abdomen

Inspeksi : perut membuncit,striae (+), memanjang

Page 29: case gemelli

24

Palpasi :

Leopold I :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting

dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras seperti papan

Kiri : teraba bagian keras seperti papan

Leopold III : presentasi kepala-bokong

Leopold IV :divergen

Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10’/20’’, DJJ: 145 dpm

dan 132 dpm, regular

Anogenital

Inspeksi : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-)

Inspekulo :  portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+)

VT  :  portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 2 cm, kepala di Hodge I-II,

sekret (+)

USG

Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak

ada lilitan tali pusat

Kesan Hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi bokong-kepala, hidup keduanya

Laboratorium

Hb : 7 g/dl

Ht : 33%

Leukosit : 16.900 uL

CTG

DJJ: 145 dpm dan 132 dpm, regular

Kesan CTG Fetal I & II : Reassuring

Page 30: case gemelli

25

3.6. Diagnosa Kerja

PK I laten pada G4P3 H aterm, Janin gemelli, pres bokong-kepala hidup keduanya, air

ketuban berkurang,

3.7. Prognosis

Ibu : Dubia ad bonam

Fetal : Dubia ad bonam

3.8. Penatalaksanaan

Dx/ Observasi tanda vital, DJJ, kontraksi/jam

Cek DPL, UL, PT, APTT

Cek CTG

Th/

- Antibiotik Ceftriaxon 1 x 2 gr

- Terminasi per abdominam SC cito

Page 31: case gemelli

26

3.9. Follow-Up

25 november 2012 :

20.00 p.m:

Pasien datang dengan keluhan mules yang semakin sering, pasien dirujuk karena TD

cukup tinggi yaitu 130/80mmHg.

26 november 2012

01.00 pm

S : kontraksi (+) , gerak janin (+)

O : TD: 130/80 mmHg HR : 88x/minutes

RR : 18x/ minutes T : 36,7 oC

Status Obsterti : his : 2-3 x / 10’/ 40”;

DJJ I : 145 dpm ; DJJ II : 132 dpm

Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)

VT : portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 3 cm, kepala di Hodge I-II,

sekret (+)

A : fase laten pada kehamilan G4P3 Hamil 38 minggu, gemelli presentasi kepala-bokong,

janin keduanya hidup intrauterin, KP 2 jam

P : observasi TTV, kontraksi, DJJ/jam dan tanda-tanda infeksi

1. Konsul anastesi SC cito

2. Ceftriaxon 1 x 2 gr

26 november 2012, 02.00 :CTG reassuring pasien dibawa ke OK

26 november 2012, 02.30

Berlangsung SCTPP + tubektomi pomeroy

Lahir bayi I perempuan, 2550gr AS 8/9

Lahir bayi II perempuan, 2610gr, AS 8/9

Page 32: case gemelli

27

Perdarahan 200cc urin 100cc

Instruksi post OP

Observasi tanda vital/jam, profenid sup, ceftriakson 1x2gr IV, mobilisasi bertahap, FC 1x24

jam, GV hari 3

26 november 2012, 06.00 OS dijemput dari OK

26 november 2012, 06.15

S : nyeri luka post op (+), flatus (-), BAK dengan cateter

O :KU baik, CM, TD 100/90mmHg, N 96x menit, t afebris

Stat gen : dbn

Stat obs : TFU 2 JBP, kontraksi uterus baik (+)

I = v/u tenang, perdarah pv (n)

P : NH1 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP

A : Rdx/ - observasi tanda vital

- observasi perdarahan, kontraksi

Rth/ - diet TKTP

- higiene V/P

- Motivasi asi,kb

- mobilisasi Bertahap

27 November 2012

S : BAK (+), BAB (+), nyeri (-), ASI (+)

O : Kondisi generalis: baik

Kesadaran : kompos mentis

TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC

Status genekologi : dalam batas normal

Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat

Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-)

A : NH2 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP

P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan

Amoxicillin 3x500 mg

Asam mefenamat 3x 500mg

Page 33: case gemelli

28

Sulfas ferrosus 3x1

GV besok

28 november 2012

S : BAK (+), BAB (+), nyeri berkurang, ASI (+)

O : KU baik, Compose mentist TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC

Status genekologi : dalam batas normal

Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat, kontraksi uterus baik

Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-)

A : NH3, P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP

P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan

Amoxicillin 3x500 mg

Asam mefenamat 3x 500mg

Sulfas ferrosus 3x1

KB implant

Boleh pulang dan control 1minggu ke poli

3.10. Laporan operasi

a. Pasien terlentang dalam anestesi spinal

b. A dana ntisepsis daerah operasi

c. Insisi pfannenstial

d. Saatperitoneum dibuka tampak uterus gravida

e. SBU disayat semilunar ditembus tumpul dilebarkan tajam

f. Dengan meluksir kepala bayi I lahir bayi perempuan 2000gr AS 8/9 air ketuban jernih

jumlah cukup

g. Dengan melusir kepala lahir bayi II perempuan 2200gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah

cukup

h. Dengan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monochorionic diamnionic

i. SBU dijahit 1 lapis

j. Eksplorasi kedua tuba dan ovarium. Dilakukan TP

k. Meyakini tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap, dinding abdomen ditutup lapis

demi lapis

Page 34: case gemelli

29

l. Perdarahan 200cc urin 100cc

Gambar 3.1. plasenta monokorionik diamnionik pada kehamilan kembar monozigot, terlihat bayi relatif sama rupa maupun jenis kelamin

Page 35: case gemelli

30

BAB IV

ANALISA KASUS

Data statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat

setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti AS yang menemukan kenaikan 80% dari tahun

1980 sampai 2000. Suatu penelitian yang dilakukan Yusrizal di Palembang menemukan rasio

kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah 1:85, dan diperkirakan

angka ini akan terus bertambah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar.

Pada anamnesis didapatkan Ny. SW 38 tahun, dirujuk oleh puskesmas setempat dengan

mules-mules yang semakin sering dan TD yang cukup tinggi yaitu 130/80mmHg, keluar air-air

(-), keluar flek-flek (-), pasien juga mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat aktif dari janin

di dua tempat yang berbeda selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil

kembar, disamping itu pasien juga tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan,

puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru mengetahui secara pasti bahwa dirinya hamil

kembar adalah saat di USG pertama kalinya di Rumah sakit fatmawati. riwayat hamil kembar

dalam keluarga (+), Sebenarnya dari USG hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan

6-8 minggu tetapi dapat lebih pasti pada usia kehamilan 8-12 minggu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80mmHg, nadi 86x/menit, suhu afebris, status

generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin (-), dan pada anamnesis riwayat

pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis Preeklampsi pada

pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa preeklampsi

merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan kembar (4x lebih

banyak pada kehamilan kembar). Saat diatanyakan lebih lanjut mengenai perihal tekanan darah

pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke RSF, petugas puskesmas yang ada

sudah curiga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan tunggal dengan melihat TFU nya,

memang pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 44cm, TFU pada pasien ini lebih besar

jika dibandingkan dengan TFU pada usia kehamilan yang sama, sehingga ketika menemukan

Page 36: case gemelli

31

wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan

beberapa kemungkinan yaitu:

- Hamil kembar

- Uterus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh

- Lupa HPHT

- Hidramnion

- Hamil dengan mioma uteri

- Mola hidatidosa

- Hamil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus

- Janin dengan makrosomia

Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga besar

kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari TFU nya, pada literature

disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat mencapai 5 cm lebih tinggi

dari hamil tunggal.

Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-bokong, dengan

presentasi kepala sudah memasuki PAP 3/5. Gerak Janin (+), HIS 2-3x/10’/20’’, Auskultasi :

terdapat 2 pungtum maksimum BJJ 145 dpm dan BJJ 132 dpm, teratur. Hal ini merupakan

tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 punggung, terdengar

2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan DJJ/ menit. Adapun

presentasi kepala-bokong merupakan presentasi tersering yang ke 2 (37%) setelah presentasi

kepala-kepala pada kehamilan kembar/ gemelli. Masih ada silang pendapat sebenarnya untuk

penatalaksanaan hamil kembar dengan presentasi kepala- non kepala, ada yang menganjurkan

seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada

kasus ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban pecah sebelum

masuk rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya.

Pada pemeriksaan USG ditemukan pasien hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi

kepala-bokong, hidup keduanya, sehingga pasien ini secara pasti didiagnosis hamil kembar

dengan PK I laten dan akan diterminasi secara peradominam.

Pada seksio sesarea, lahir bayi I perempuan 2550gr dengan AS 8/9 dan bayi II perempuan

2610gr dengan AS 8/9, pasien ini kemudian di Tubektomi pomeroi dengan alasan multipara dan

usia <35 tahun.

Page 37: case gemelli

32

Plasenta lahir lengkap dengan berat 400 gram, terdapat 2 plasenta menjadi 1 dengan 2

amnion dan 1 korion (monokorionik diamnionik). Hal ini dapa digunakan untuk emnentukan

zigositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik baik

jenis kelamin maupun fisik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe monozigot

yang terjadi pembelahan pada hari ke 4-hari ke 8. beberapa faktor yang diduga berpengaruh

diantaranya riwayat genetik, usia <37 tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi hamil kembar

yang menyebutkan terjadi hipoksia atau defisiensi nutrisi pada ibu dapat menyebabkan

keterlambatan pembelahan zigot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh meski belum dapat

dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak dicurigai terdapat twin-twin tranfusion

syndrom sehingga milk test tidak dilakukan.

Pada pemeriksaan penunjang,ditemukan anemia pada pasien ini (Hb : 7) hal ini dapat

disebabkan karena kebutuhan ibu untuk zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah dan

asupan makanan yang kurang. Hal ini bisa terjadi, karena pasien tidak melakukan ANC yang

baik, sehingga segala persiapan untuk kehamilan kembarnya tidak ada termasuk dengan dengan

asupan makanan yang baik dan istirahat yang cukup.

Page 38: case gemelli

33

BAB V

PENUTUP

Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat dibandingkan

kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil kembar membawa resiko

bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal care yang baik sangat diperlukan untuk

pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi

kehamilan kembar secara dini seperti tekanan darah yang tinggi pada ibu dan prematuritas pada

janin.

Pada pasien ini tidak melakukan antenatal care yang baik. Pasien hanya melakukan satu

kali, sehingga ia tidak mengetahui bahwa ia mempunyai janin kembar. Tekanan darah tinggi

pada ibu juga baru diketahui pada saat di rumah sakit, padahal hal tersebut perlu diantisipasi

karena dapat memberikan komplikasi pada ibu dan janin.

Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah cukup

baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi. Saran dari

kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan pemeriksaan yang

teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan dan istirahat yang baik sehingga

komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan dikurangi.

Page 39: case gemelli

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran

Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-

82, 392-3, 426-43

2. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin

pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.

10:68, pp: 2-6

3. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD.

Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal:

1714-7

4. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:

http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012

5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan

8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97

6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin

pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.

10:68, pp: 2-6

7. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8

8. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and

gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and

Lange,1994. p.357-367

9. Society Obstetricians and Gynecologists of Canada consensus statement. Management of

Twin Pregnancies (part 11). Report of Focus Group on Impact of Twin Pregnancies.

Journal SOGC. 2000.

10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guidelines

for Obstetrician-Gynecologists No 56. 2004.

Page 40: case gemelli

35

11. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam : Winkjosastro H, Saifuddin

AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3. Jakarta; Yayasan Bina

Pustaka Sarwono. h. 350-361