tinjauan gemelli

29
PEMBAHASAN KEHAMILAN GEMELLI A. TINJAUAN PUSTAKA a. Definisi Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet. 3 b. Epidemiologi Sejak ditemukannya obat – obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan – laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. 4 Insidensi dari kehamilan kembar di United States of America (USA) meningkat selama dekade terakhir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya tekhnologi reproduksi seperti fertilisasi in-vitro. 5 Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli. 6 Angka kejadian kembar monozogit di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara – negara Afrika yaitu 10 – 40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 – 10 per 1000

Upload: nonarahajenk-narizwari-ysp

Post on 08-Aug-2015

74 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tinjauan Gemelli

PEMBAHASAN

KEHAMILAN GEMELLI

A. TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi

Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar

kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin,

dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.3

b. Epidemiologi

Sejak ditemukannya obat – obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan – laporan

dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat.4 Insidensi dari

kehamilan kembar di United States of America (USA) meningkat selama dekade terakhir ini.

Ini dimungkinkan dengan semakin majunya tekhnologi reproduksi seperti fertilisasi in-vitro.5

Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli.6

Angka kejadian kembar monozogit di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000

kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka

kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka

kembar dizigot tertinggi terdapat di negara – negara Afrika yaitu 10 – 40 per 1000

kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 – 10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia

sebanyak 3 per 1000 kehamilan.6

c. Etiologi

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan

kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang

dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.

Faktor – faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu

menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih

dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea

pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika

Page 2: Tinjauan Gemelli

telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang

kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada

kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau

sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya

ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,

menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada

kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum

amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive

streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive

streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.1

d. Faktor Risiko

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras

Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar

dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit

putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita

kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka

kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal,

dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian – penelitian disimpulkan

bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar

mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan

kembar menurun kembali.

3. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar

meningkatkan risiko hamil kembar.

4. Hereditas

Page 3: Tinjauan Gemelli

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk

kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya

terbatas pada kehamilan dizigotik.

5. Faktor – faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic

gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi

ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin

kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk

menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi

reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik – tekhnik

lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam

uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.

e. Jenis

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut

juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah

monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama,

rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran

antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang

lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah

motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan

kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2

plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.

Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar

monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.2

Page 4: Tinjauan Gemelli

Gambar 1. Jenis kembar monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan

terjadi.

1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua

mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan

dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.

2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua

mudigah, masing – masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion

sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.

3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan

akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar

monoamnion monokorion.

4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,

pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Page 5: Tinjauan Gemelli

Gambar 2. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

Gambar 3. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar

2. Kehamilan kembar dizigot

Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur,

disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka

berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta,

2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.1,2

Page 6: Tinjauan Gemelli

Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik

Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik

f. Superfekundasi dan Superfetasi

Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama

pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan

dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita

kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian

dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang

lainnya berupa mullato.1,2,12

Page 7: Tinjauan Gemelli

Gambar 6. Superfekundasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan

setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan

tetapi dapat ditemukan pada kuda.1

g. Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan

tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat

badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan

kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta

mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih

ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada

kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk

kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan

terjadinya partus prematus.1,2,10

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda

antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat

berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan

penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu

serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada

kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak

sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,10

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu

beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi

Page 8: Tinjauan Gemelli

pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus

diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.1,2

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang

karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly.

Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung

serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang

beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan

menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum

yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah

monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas

jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak

keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2,9

Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan

pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi,

oligohidramnion dan mikokardia.

Gambar 7. Akardius asefalus Gambar 8. Sindrom transfuse fetus

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang 13

hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah

kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000

persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu

torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan

kraniopagus (12%).

Page 9: Tinjauan Gemelli

Gambar 9. Kembar Siam (Conjoined Twins)

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang – kadang

satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat

diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion

dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).

Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga

menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan

infeksi dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic

dan berbatas tegas.1,2,12

h. Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,

sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin

kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi

letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering

ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian

menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan

bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2,12

Page 10: Tinjauan Gemelli

Gambar 10. Letak dan presentasi janin kembar

i. Diagnosis

a. Gejala dan Tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan

kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih

berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan

kembar.1,2,7

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang

harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:

1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau

obesitas

3. Polihidramnion

4. Ballotement lebih dari satu fetus

5. Banyak bagian kecil yang teraba

6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling tidak 8 dpm

8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

b. Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan

dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada

kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal

untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi

sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin

pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat

Page 11: Tinjauan Gemelli

didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun

pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat

membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

c. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat

diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing – masing kepala fetus

harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan

lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.2

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan

dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat

pada dua buah plasenta yang menjadi satu.2

Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis

sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.2

Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan 5.5

minggu dilihat dengan ultasonografi

Gambar 12. Sonogram pada kehamilan kembar usia gestasi 18 minggu

d. Diagnosis pasti

Page 12: Tinjauan Gemelli

Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,:

1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun

2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3. Sonogram pada trimester pertama

4. Roentgen foto abdomen

j. Diagnosis Banding1,12

1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang –

kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya

oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada

polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak

2. Mola Hidatidosa

3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

k. Komplikasi1,2,8,12

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait

dengan banyak komplikasi kehamilan

Ibu

1. Anemia

2. Hipertensi

3. Partus prematurus

4. Atonia uteri

5. Perdarahan pasca persalinan

Janin

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan

kembar adalah:

1. Prematuritas

Page 13: Tinjauan Gemelli

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan

memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran

kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin

pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari

kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.2,8,12

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering

menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan

yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik

dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar

yang menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi

pertama.2

3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami

asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali

pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.

Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering

pada kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan

kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.2,18

4. Infeksi Streptococcus group β

Infeksi onset cepat Streptococcus group β pada bayi lahir rendah adalah 5 kali lebih

tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2

5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin

reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang –

kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke

arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga

tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri

plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah

satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah

Page 14: Tinjauan Gemelli

dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien

cenderung mengalir ke pembuluh – pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi

bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh

bagian atas.8

6. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi

spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus,

seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau

sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 – 63%

konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat

menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin

yang tetap bertahan hidup.2

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya

(resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya

terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan

beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat

perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.9

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di

seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan

oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.

Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.9

8. Kembar Siam

Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion

rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan

terbentuk kembar siam/kembar dempet.

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Page 15: Tinjauan Gemelli

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin

dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan

terjadinya IUGR semakin besar.

l. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia

dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu

dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih

sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah

kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda – tanda pre-eklampsia dapat diketahui

dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat – baring dianjurkan lebih

banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga

pertumbuhan janin lebih baik.1

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya

dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa

penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan

mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh

pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1

Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi

dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus

sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk

memberikan asam folat sebagai tambahan.1

Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan

mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih

sedikit.1

2. Penatalaksanaan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka

diperlukan perhatian khusus.

Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:

Page 16: Tinjauan Gemelli

1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan

memonitor keadaan janin.

2. Tersedia produk darah untuk transfuse

3. Terpasang akses intravena

4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk

mencegah infeksi neonatus.

5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan

melakukan manipulasi intrauterin.

6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi

7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan

8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus

9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara

efektif.

Presentasi d an P osisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin.

Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%),

sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui

bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses

persalinan.1,2,11

Gambar 13. Kiri: presentasi

vertex – vertex ; Kanan: presentasi vertex – bokong

Page 17: Tinjauan Gemelli

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan

partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus

pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi

kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada

presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11

Induksi Persalinan

Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban

pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga

pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar

bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi

syarat-syarat induksi.

Proses Persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar

persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi

mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala

bayi.

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui

letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan

dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu

dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah

janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir

spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps

funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin

perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan

meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila

tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak

memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak

Page 18: Tinjauan Gemelli

sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak

lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat

diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga

panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak

sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut

pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi

atau seksio sesaria menurut keadaan janin.

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi.

Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg

methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum

dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

Gambar 14. Interlocking pada persalinan gemelli

Interval Kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan

waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan

tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II

lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya

volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.

m. Prognosis

Page 19: Tinjauan Gemelli

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena

lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan

perdarahan postpartum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan

eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral

dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.1

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi

gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus

funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik

karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97

2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30

3. Childrens’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple Pregnancy. Available from:

www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp

4. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006

5. Zach T. Multiple Brths. Available from: www.emedicine.com/ped/topic2599.htm.

Diunduh tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB

6. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology, Complications, and

The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal Medicine 13(3).2007. p7-16

Page 20: Tinjauan Gemelli

7. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive.

Diunduh tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.30 WIB

8. Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic?Available from:

http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html. Di

unduh tanggal 2 Agustus 2011 pukul 09.30 WIB

9. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion

syndrome.eproud Med 46:480,2001

10. Anonim, Explanation of cellular division in twins. Available from:

http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm. Diakses

tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB

11. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy.

Available from: http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Di

unduh tanggal 2 Agustus 2011 pukul 10.15 WIB

12. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

1998, p259-65