PRESENTASI KASUS

GEMELLI (PRESKEP-PRESBO) PADA WANITA MULTIGRAVIDA

HAMIL POST DATE BELUM DALAM PERSALINAN DAN CUKUP

ANAK

Disusun Oleh :

Shofariyah Nur Laila

Anggie Ariandhita

G0007020

G0007035

Putri Amengkutyas G0007133

Alfonsus Arya Kusuma G0006037

Andynata Giantaka G0006178

Pembimbing :

Dr. Wuryatno, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2012

1

ABSTRAK

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan post date merupakan kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Adanya kehamilan kembar dengan janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala merupakan indikasi untuk dilakukan sectio caesaria karena dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalanan persalinannya.

Sebuah kasus dengan seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4

minggu, riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. Teraba janin gemelli, memanjang, intrauterin, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TBJ 2600 dan 2800 gram. His (-), DJJ (+) regular. Portio lunak, pembukaan (-), eff. 30%, kepala turun di Hodge II. Kulit Ketuban dan penunjuk belum dapat dievaluasi, Air Ketuban (-), STLD (-). Pada kasus ini direncanakan persalinan perabdominal yaitu sectio caesaria transperitoneal profunda elektif. MOW (Metode Operatif Wanita) dilakukan atas indikasi pasien sudah cukup anak.

Kata kunci : gemelli, post date, sectio caesaria, MOW

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kehamilan kembar termasuk kehamilan resiko tinggi, karena kematian

perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus

10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal.1 Sehingga kematian perinatal anak

kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Kehamilan kembar ada

2 macam, yaitu:

1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizigotik

2. Kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozigotik

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Selain itu, berat badan

kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. Pada kembar dizigotik

plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari

sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, dari pada plasenta

yang lain. Pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada

plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh

dibanding yang lain.2

Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan

kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir.3

Kehamilan post date atau kehamilan lewat waktu dapat mengakibatkan

kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisol yang rendah

pada janin, juga kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta berhubungan

dengan kehamilan lewat waktu. Kehamilan post date ini meningkatkan resiko

kematian perinatal 3 kali lebih besar dibandingkan kehamilan aterm. Kematian

janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30% sebelum persalinan,

55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan

asalkan kondisi janin cukup optimal.3,4,5

3

Adanya kehamilan kembar dengan post date meningkatkan risiko

kematian perinatal yang lebih tinggi dibanding kehamilan kembar yang aterm.

Menurut penelitian Minakawi dan Sato, perkiraan persalinan ideal bagi

kehamilan kembar adalah usia gestasi 37-38 minggu. Hal ini didasarkan pada

hasil penelitian retrospektif dari 89.000 bayi baru lahir dari ibu yang hamil

ganda di Jepang dari tahun 1989 hingga 1993. Dari penelitian ini disimpulkan

bahwa rerata usia optimal untuk kehamilan kembar adalah 37 minggu dan

semakin lama kehamilan maka risiko persalinan dan kematian bayi semakin

besar. Oleh karena itu, terminasi kehamilan secara elektif baik berupa

persalinan pervaginam dengan induksi maupun persalinan perabdiominal

sering dilakukan guna mencegah komplikasi pada janin.6

Pada kasus ini, didapatkan kehamilan kembar yang telah lewat waktu.

Selain itu, didapatkan pula adanya kehamilan kembar dengan posisi janin

yang berlawanan. Oleh karena itu, persalinan perabdominal merupakan salah

satu upaya untuk menangani masalah tersebut.

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea

2. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda

3. Mengetahui manajemen persalinan pada kehamilan kembar yang lewat

waktu (post date)

4. Mengetahui indikasi persalinan perabdominal pada kehamilan kembar

5. Mengetahui penanganan pasien dengan cukup anak

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. GEMELLI

1. DefinisiKehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih.1,5 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

kembar/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet

( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang

sesuai dengan hukum Hellin.6

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan

kembar dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet

1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian

wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan

mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan

janin kembar, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar

sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.1,5,6

2. Epidemiologi

Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin

meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan

sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian kembar monozigot

di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan

kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka

kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan

paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara

Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10

per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.7,8

5

3. Etiologi

a. Kembar Monozigotik 

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal

yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang

sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu

individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran

monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian

sebagai berikut:

1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan

terjadi kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan

terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal

yang menyatu.

2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua

embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,

dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan

kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion

telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio

dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar

monoamnionik, monochorionik.

4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah

lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap

dan terbentuk kembar yang menyatu.5

b. Kembar Dizigot

Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan

dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih

sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh

sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal,

paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5

6

4. Faktor Risiko

Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de

Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:

a. Ras

Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan

kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970)

mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan

kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam.

Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian

hanya 1 dari 155 kehamilan.1,8

b. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana

aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37

tahun. Dari penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia

lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan

hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan

kembar menurun kembali.5,6

c. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama

kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5

d. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan

kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu

kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan

pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6

e. Faktor-faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH

dan chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara

nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang

jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan

7

hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi

dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.,5,8

Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization

(IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang

kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki

kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.6

5. Patofisiologi

Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan,

sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus.

Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan

kuadruplet 235 hari.1

Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram,

kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan

melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.1,5

Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka

bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh

korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.

Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan

setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,4,5

Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2

korion, dan 2 plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan

ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai

1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau dua amnion. Pada kembar

monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.9

Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal

dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan

monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik,

monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap

pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.10 Normalnya, kembar

monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata,

8

pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang

sama, dan seringkali merupakan ”cermin” antara satu dan yang lainnya

(satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal).

Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan

ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar

pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada

trimester I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada

kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal

adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata

kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau

hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin

tunggal.9,10

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional

lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada

kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih

nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl

dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan

kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari

peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran

uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan

anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai

volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5

Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang

cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu

hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup

besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan

peninggian diafragma.1,5

Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi

keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar

yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat

9

mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat

dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal

dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam

stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-

komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar

pada kehamilan kembar.1,5

6. Diagnosis

Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada

kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain:

tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit

punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan

bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan

kembar.5

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik,

tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,2,4,5

a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan

oleh edema atau obesitas.

c. Polihidramnion.

d. Ballotement lebih dari satu fetus.

e. Banyak bagian kecil yang teraba.

f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm.

h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium

10

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik

hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus

terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe

didapatkan pada trimester kedua.5

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional

hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan

kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol

meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan

peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak

dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan

kehamilan tunggal atau kembar.6,9

Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan

vaginal probe7. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional

yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.

Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam

dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang

badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus

dapat mendeteksi semua bagian janin.9

Diagnosis pasti

Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5

a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

c. sonogram pada trimester pertama

d. roentgen foto abdomen

7. Komplikasi

11

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada

keadaan janin kembar multipel diantaranya:

a. Ibu

1) Anemia

2) Preeklampsia-eklampsia

3) Partus prematurus

4) Atonia uteri

5) Perdarahan pasca persalinan

b. Anak

1) Abortus

2) Malformasi kongenital

3) Bayi Berat Lahir Rendah

4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)

5) Vanishing Twin Syndrom

6) Kembar siam

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kehamilan multifetus

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara

bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan

yang perlu diambil adalah:1,2

a. mencegah persalinan prematur

b. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus

diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan

c. trauma janin selama persalinan harus dikurangi

d. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir

Penanganan dalam kehamilan

a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakkan

12

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada

kehamilan lebih dari 32 minggu).

b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus harus dihindari dan perjanan

jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus.

c) Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan

supaya terasa lebih ringan.

d) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2

Penanganan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar,

maka diperlukan perhatian khusus.

Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai

berikut:8

1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses

persalinan dan memonitor keadaan janin.

2. tersedia produk darah untuk transfusi.

3. terpasang akses intravena.

4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur

untuk mencegah infeksi neonatus.

5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin

intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin.

6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi.

7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan.

8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus.

9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja

secara efektif.

Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi

presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala

(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-

13

bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain

kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,

dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,

janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat

dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian

dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika

pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per

abdominam.1,5,10

Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.

Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka

pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan

untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.,5

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal

untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak

memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan

perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan

meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian

bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke

dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.5,8

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,

terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak

terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan

obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.

Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak

berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin

dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala

dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.5 Seksio sesaria pada kehamilan

kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps

funikuli, dan plasenta previa.5Masuknya dua bagian besar II janin dalam

14

panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala

atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk

memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.5

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini

janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah

bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila

keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio

sesaria menurut keadaan janin.5

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi

fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka

plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi

secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat

diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.5

Interval kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15

menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5

menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat

menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30

menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya

volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II

dilahirkan.5,8

Hubungan antara kehamilan kembar dengan usia kehamilan

Pada umumnya, akibat adanya overdistensi pada kehamilan kembar

menyebabkan kelahiran preterm. Tetapi pada kehamilan kembar dapat

terjadi postdate. Hal ini berdasarkan penelitian Laurentz et.al yang

menyatakan bahwa baik kembar monozigot dan dizigot postdate

dipengaruhi faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan

kembar postdate. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan

kembar. juga meningkatkan kehamilan mencapai usia 41 atau 42 minggu.14

15

Gambar 1. Tindakan Persalinan Pada Gemelli

B. KEHAMILAN POST DATE

1. Definisi

Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari

perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi

terakhir. Selain itu, kehamilan post date juga dapat diartikan sebagai

kehamilan yang lebih dari 40 minggu dihitung dari rumus Naegele.13 Di

kepustakaan lain disebutkan kehamilan postdate adalah kehamilan yang

berlangsung 42 minggu atau lebih. Istilah lain yang sering dipakai adalah

postmaturitas, kehamilan serotinus.1,3

16

2. Kriteria Diagnosis1,3

a. Usia kehamilan telah melewati 280 hari.

b. Palpasi bagian-bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air

ketuban.

c. Kemungkinan dijumpai abnormalitas denyut jantung janin.

d. Pengapuran atau kalsifikasi placenta pada pemeriksaan USG.

3. Insiden

Frekuensi diperkirakan 10 % kehamilan berlangsung terus sampai 42

minggu, 4% berlanjut sampai usia 43 minggu.4

4. Manifestasi klinis

Tanda-tanda kehamilan postdate adalah :4,5

a. Menghilangnya lemak subkutan

b. Kulit kering, keriput atau retak-retak

c. Pewarnaan mekonuim pada kulit, umbilikus dan selaput ketuban

d. Kuku dan rambut panjang

e. Bayi malas

5. Diagnosis

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus

Naegle setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila

terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan

sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat.1

Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak

trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.

Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk

memastikan usia kehamilan.1

6. Komplikasi Kehamilan Lewat Waktu

17

a. Perubahan pada plasenta

Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya

komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin.

Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah :

1) Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan

kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan

kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 2–4 kali

lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan

progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin

mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi.

2) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya

berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport

dari plasenta.

3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema,

timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili.

4) Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan

protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan

konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu,

aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan

dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama

globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat

mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin.1

b. Pengaruh pada janin

Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain :

1) Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada

plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian

Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu

grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya

penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta

18

masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin

bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan.1

2) Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan

ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan,

dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak

subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih

keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit

terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat

kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak

menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tergantung

derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini

dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu :

Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan

maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas

Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit

Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan

tali pusat1

3) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan

setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi

intrapartum. Umumnya disebabkan karena :

a) Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada

persalinan

b) Insufisiensi plasenta yang berakibat :

Pertumbuhan janin terhambat

Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar

mekoneum yang kental

Hipoksia janin

Aspirasi mekoneum oleh janin

c) Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan

anensefalus1

19

c. Pengaruh pada ibu

1) Morbiditas / mortalitas ibu: dapat meningkat sebagai akibat dari

makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang

menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine

action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan

perdarahan postpartum.

2) Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana

kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. 1

7. Penatalaksanaan

a. Ekspektatif

Oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia

uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, dan operasi

sesar. Pada beberapa kasus terutama dengan serviks yang belum

matang ; perlu dilakukan perawatan ekspektatif asalkan keadaan janin

baik. Hal ini berdasarkan pada :

1) 60% kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia

kehamilan 40-41 minggu dan 805 pada kehamilan 43 minggu.

2) Dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan

kesejahteraan janin, janin masih dapat dipertahankan dalam rahim

selama keadaannya masih baik.

3) Harus diingat bahwa tidak ada cara pemantauan kesejahteraan

janin yang paling ideal sehingga harus dilakukan kombinasi dari

berbagai cara.1,3

b. Aktif

Tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus

yang mempunyai risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila

kehamilan mencapai umur 44 minggu. Kejadian partus lama, inersia

uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan meningkat

selama persalinan akan meningkat sehingga pada induksi kehamilan

serotinus, pengawasan intrapartum harus lebih ketat. Induksi dapat

20

dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau dengan pemakaian

preparat prostaglandin.1,3

8. Prosedur Penanganan Kehamilan Lewat Waktu di RSUD Dr

Moewardi Surakarta13

Tujuan penanganan pada kehamilan lewat waktu adalah melahirkan

janin dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas janin. Adapun

prosedur tatalaksana tindakan terminasi pada kehamilan lewat waktu di

RSUD Dr Moewardi adalah:

a. Melakukan diagnostikum umur kehamilan dengan tepat antara lain

dengan rumus Naegele, USG biofisik janin, grading plasenta, dan

pengukuran amnion/AFI dan NST

Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta antara lain:

- HR ↑, baseline >150 x/menit dalam keadaan tidak ada his, tidak

panas, reguler (fetal compromised)

- USG: plasenta grade III dengan incisura yang mendalam sampai ke

basis dan vakuol-vakuol pada jaringan plasenta

- Amnion: AFI<5 pada kantong paling besar maka dilakukan

terminasi segera

b. Kehamilan postdate dengan pemberat antara lain:

Preeklamsi, presentasi bokong, letak lintang, malpresentasi,

dianjurkan untuk segera diterminasi secara SC

Bila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta bisa dilakukan

induksi persalinan dengan misoprostol atau oksitosin drip dengan

mengingat Bishop score pada serviks.

9. Prognosis

Kematian janin pada kehamilan postdate meningkat bila pada

kehamilan normal (37-41 minggu) angka kematiannya 1,15. Oleh karena

itu, pada 43 minggu angka kematian bayi mencapai 3,3% dan pada

kehamilan 44 minggu menjadi 6,6%.3,4

C. SECTIO CAESARIA

21

Istilah sectio caesaria berasal dari bahasa Latin, yaitu caedere artinya

memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan

membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan abdomen atau

vagina.4 Indikasi dilakukannya suatu tindakan operatif seksio sesarea

adalah :13

1. Ibu

- Panggul sempit

- DKP/ Disporposi kepala panggul

- Ruptura uteri imminens

- Plasenta previa

- Stenosis serviks/vagina

- Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

2. Janin

- Kelainan letak4

a. Letak lintang

Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat :

1) Bila ada kesempitan panggul, maka seksio sesarea adalah cara

yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan

besar biasa.

2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan

seksio sesarea, walau tidak ada perkiraan panggul sempit.

3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan

cara-cara lain.

b. Letak bokong

Seksio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :

1) Panggul sempit

2) Primigravida

3) Janin besar

c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-

cara lain tidak berhasil

d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil

22

e. Gemelli

menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan :

1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder

presentation)

2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)

3) Distosia oleh karena tumor

4) Gawat janin

- Gawat janin

- Kelainan congenital

Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada :

• Janin mati

• Syok, anemia berat sebelum diatasi

• Kelainan congenital berat

Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada pelaksanaan seksio sesarea

adalah :4

- Infeksi puerperal (nifas)

Ringan; dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

Sedang; dengan kenaikan suhu lebih tinggi disertai dehidrasi dan

perut sedikit kembung

Berat; dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik, misalnya pada

ketuban pecah dini yang terlalu lama.

- Perdarahan, disebabkan karena :

Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

Atonia uteri

Perdarahan pada placental bed

- Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

reperitonealisasi terlalu tinggi

- Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.

23

Sedangkan tatalaksana tindakan section caesaria di RSUD Dr Moewardi

meliputi:13

1. Elektif/ direncanakan :

- Tentukan umur kehamilan, HPM, DJJ, gerakan janin, USG

- Maturitas para : amniosentesis, pemeriksaan E2, L/S

2. Emergency

Tanpa melihat keadaan tersebut diatas

Operasi sesar dilakukan dengan insisi yang harus cukup besar sehingga

kedua janin dapat dikeluarkan secara atraumatik. Pada beberapa kasus, insisi

vertical di segmen bawah uterus akan lebih menguntungkan.

Sewaktu penyelesaian seksio sesarea dan sesudahnya, uterus harus

berkontraksi dengan kuat. Dapat terjadi perdarahan banyak yang tersembunyi

di dalam uterus dan vagina serta di bawah duk selagi dilakukan penutupan

insisi.

Apabila kelahiran bayi kembar dilakukan pervaginam, setelah lahir bayi

pertama kadang diperluklan operasi sesar, terutama apabila ukuran bayi kedua

jauh lebih besar dari bayi pertama dan dalam posisi lintang atau sungsang.

Seksio sesarea juga harus dilakukan karena serviks segera berkontraksi dan

menebal setelah janin pertama lahir dan tidak lagi membuka.

D. Metode Operatif Wanita

1. Definisi

Tubektomi merupakan tindakan medis berupa penutupan tuba uterina

dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka

panjang sampai seumur hidup. Dahulu tindakan ini disebut sterilisasi dan

dilakukan atas indikasi medis, seperti kelainan jiwa, kemungkinan

kehamilan yang dapat membahayakan nyawa ibu atau penyakit keturunan.

Kini tubektomi dilakukan untuk membatasi jumlah anak.11,12

24

2. Indikasi metode dengan operatif

Metode dengan operasi dewasa ini dijalankan atas dasar sukarela

dalam keluarga berencana. Kerugiannya adalah bahwa tindakan ini dapat

dianggap tidak reversible, walaupun sekarang ada kemungkinan untuk

membuka tuba kembali pada mereka yang akhirnya masih menginginkan

anak lagi dengan operasi rekanalisasi. Sebaiknya tubektomi sukarela

dilakukan pada wanita yang memenuhi syarat-syarat berikut : 12

a. Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup

b. Umur sekitar 30 tahun dengan 3 anak hidup

c. Umur sekitar 35 tahun denga 2 anak hidup

3. Kontra indikasi

Pembedahan tidak boleh dilakukan pada pasien dengan infeksi aktif

seperti infeksi penyakit panggul (PID). Pendekatan laparoskopi juga

dikontraindikasikan untuk pasien dengan masalah jantung atau paru-paru

berat, hernia. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ada beberapa

kontra indikasi antara lain pasien harus membuat permintaan dan kehendak

sendiri dan tidak bertindak di bawah paksaan eksternal. 12

BAB III

25

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 21 Maret 2012

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. D

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Sawaran Barat 3/2 Colomadu Karanganyar

Status Perkawinan : Kawin

HPMT : 6 Juni 2011

HPL : 13 Maret 2012

UK : 41 +4 minggu

Tanggal Masuk : 21 Maret 2012

Tanggal Periksa : 26 Maret 2012

No.CM : 01118146

Berat badan : 74 Kg

Tinggi Badan : 158 cm

2. Keluhan Utama

Hamil lewat waktu

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G4P3A0, 34 tahun dengan keluhan hamil lewat waktu.

Pasien juga mengatakan bahwa pasien hamil janin kembar. Pasien merasa

hamil 9 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah belum

dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

26

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Obstetri

I : Perempuan, 11 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 4000 gr

II : Laki-laki, 9 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr

III : Perempuan, 5 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr

IV : Hamil sekarang

7. Riwayat Fertilitas

Baik

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 2 bulan.

Selanjutnya, pasien kontrol rutin di Poli Kandungan RS Dr Moewardi

Surakarta.

9. Riwayat Haid

27

- Menarche : 13 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali dengan suami selama 12 tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana

(+) KB suntik 3 bulanan

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,6 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Normochest, retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

28

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)

Ekstremitas :

Oedema Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (-)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa dua bagian keras

janin, IU, memanjang, preskep, presbo, kepala

belum masuk panggul, DJJ I (+) 12-11-12 /

regular, DJJ II (+) 12-12-12/ reguler, His (-).

- -

- -

29

Pemeriksaan Leopold

I : Teraba janin kembar, IU, memanjang, TFU 2 cm dibawah

processus xiphoideus

II : Teraba dua bagian yang memanjang di kanan dan kiri, kesan

puka-puki

III : Teraba bagian keras janin di perut bagian bawah di kanan dan

bagian yang lebih lunak di perut bawah ibu bagian kiri, kesan

preskep-presbo

IV : Kepala janin masuk panggul <1/3 bagian.

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,

redup pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ I (+) 12-11-12/reguler, DJJ II (+) 12-12-12/

reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas :

Oedema Akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

Vaginal Toucher : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas

normal, portio lunak mencucu di belakang,

pembukaan 0 cm, efficement 10%, kepala turun di

Hodge II, AK (-), KK dan penunjuk kepala belum

dapat dinilai, STLD (-).

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba > 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 90

- -

- -

30

kesan : panggul normal, tipe ginekoid

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 21 Maret 2012 :

Hemoglobin : 11,3 g/dl

Hematokrit : 35 %

Angka Eritrosit : 4,81x106/uL

Angka Leukosit : 13.900/uL

Angka Trombosit : 205.000/uL

Golongan Darah : O

GDS : 97 mg/dL

Ureum : 12 mg/dL

Creatinin : 0,6 mg/dL

Na+ : 140 mmol/L

K+ : 3,5 mmol/L

Ion klorida : 108 mmol/L

SGPT : 13,2 u/l

Albumin : 3,4 g/dl

PT : 13,2 detik

APTT : 25,7

HbS Ag : non reaktif

Nitrazin Test : (-) negatif

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 21 Maret 2012 :

Tampak janin kembar, intrauterin, preskep-presbo, DJJ (+), dengan

biometri :

Janin I.

BPD : 90 mm

FL : 64 mm

AC : 314 mm

EFBW : 2803 g

31

Janin II

BPD : 84 mm

FL : 67 mm

AC : 292 mm

EFBW : 2680 g

Plasenta berinsersi di fundus Grade III

Air ketuban kesan cukup

Tak tampak kelainan kongenital mayor

Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

D. KESIMPULAN

Seorang G4P3A0, 34 tahun, uk 41+4 minggu dengan riwayat fertilitas dan

obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine,

memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian,

his (-), DJJ (+), eff. 10%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).

E. DIAGNOSA AWAL

Gemelli pada multigravida hamil post date belum dalam persalinan dengan

cukup anak

F. PROGNOSA

Buruk

G. TERAPI

Sectio caesaria transperitoneal – elektif

Metode Operatif Wanita

Konsultasi anestesi

Konsultasi perinatologi

Siapkan resusitasi bayi

O2 nasal 4 liter/menit

IVFD RL 20 tpm

32

Injeksi cefotaxime 1 gram/ 12 jam IV

H. LAPORAN OPERASI

Tanggal 22 Maret 2012

1. Out come :

Neonatus I : laki-laki, berat badan 2600 gram, panjang badan

46 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 35/37 cm

APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).

Neonatus II : laki-laki, berat badan 3000 gram, panjang badan

49 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 34/33 cm

APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).

2. Diagnosa post operasi :

Post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada

multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak.

Follow up tanggal 23 Maret 2012

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit

N: 84 x/ menit t: 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant

Genital : darah (-), lochia (+)

Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada

..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak

..DPH I

Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Injeksi metronidazol 500 mg/8jam

- Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam

33

- Injeksi Asam traneksamat 1 amp/12jam

- Injeksi vitamin C 1 amp/12jam

- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam

- Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam

Follow up tanggal 24 Maret 2012

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit

N: 82 x/ menit t: 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant

Genital : darah (-), lochia (+)

Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada

..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak

..DPH II

Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Injeksi metronidazol 500 mg/8jam

- Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam

- Injeksi Asam traneksamat 1 amp/12jam

- Injeksi vitamin C 1 amp/12jam

- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam

- Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam

Follow up tanggal 25 Maret 2012

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

34

VS : T : 120/70 mmHg Rr : 20x/ menit

N : 84 x/ menit t : 36,40C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant

Genital : darah (-), lochia (+)

Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada

..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak

..DPH III

Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg

- metronidazol 3x500 mg

- sulfas ferosus 1x1

- vitamin C 1x1

Follow up tanggal 26 Maret 2012

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS : T : 130/80 mmHg Rr : 20x/ menit

N : 88 x/ menit t : 36,50C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant

Genital : darah (-), lochia (+)

Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada

..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak

..DPH IV

Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg

- metronidazol 3x500 mg

- sulfas ferosus 1x1

- vitamin C 1x1

35

BAB IV

ANALISA KASUS

36

Seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4 minggu dengan riwayat

fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine,

memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his

(-), DJJ (+), eff. 30%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).

Pada kasus di atas, diagnosis gemelli dapat ditegakkan melalui beberapa

pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut berawal dari anamnesis, yaitu ada tidaknya

riwayat keluarga kembar, penambahan berat badan berlebihan. Pemeriksaan

abdomen didapatkan pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.

Kemudian dari Leopold dapat ditegakkan diagnosis gemelli setelah trimester

ketiga, terabanya dua atau lebih bagian besar. Pada pemeriksaan denyut jantung

janin juga didapatkan adanya dua suara denyut jantung. Pemeriksaan penunjang

yang dapat memastikan gemelli, yaitu pemeriksaan ultrasonografi pasien.

Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5

minggu melalui USG. Hal ini dijelaskan melalui gambaran jumlah kantung gestasi

(gestasional sac). Namun, yang perlu diingat walaupun sudah didapatkan dua

buah atau lebih gambaran kantung gestasi, suatu kehamilan kembar dapat

ditegakkan dengan syarat sudah ditemukan aktivitas denyut jantung. Gambaran

USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara

dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan

masing-masing janin. Pada pemeriksaan USG saat pasien datang didapatkan

gambaran dua janin dengan dua aktivitas denyut jantung sehingga dapat

ditegakkan gemelli. Pada pemeriksaan juga didapatkan bagian terbawah janin

adalah kepala dan bokong atau dapat dikatakan presentasi kepala-presentasi

bokong. Presentasi akan menentukan persalinannya, karena selain presentasi

kepala-kepala dianggap tidak stabil. Seperti dikatakan literatur bahwa presentasi

kepala-presentasi bokong dapat dilakukan persalinan pervaginam, untuk

mengeluarkan janin dengan presentasi bokong dilakukan versi luar atau persalinan

sungsang.

Pada pasien ini didapatkan presentasi kepala-presentasi bokong, dengan

kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Menurut manajemen persalinan kehamilan

kembar, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan jalan persalinan sungsang

37

pada janin presentasi bokong setelah persalinan janin dengan presentasi kepala.

Namun, perlu diingat bahwa jarak antara keluarnya bayi I dengan bayi II jika

dilakukan persalinan pervaginam harus kurang dari 15 menit. Hal ini bertujuan

mencegah terjadinya gangguan uteroplasenter.

Berdasarkan keterangan dari pasien mengenai HPMT 6 Juni 2011

sedangkan HPL 13 Maret 2012 maka usia kehamilan dapat ditentukan dengan

rumus Naegle, didapatkan usia kehamilan 41+4 minggu termasuk dalam hamil

postdate. Suatu kehamilan disebut hamil post date apabila setelah melewati

waktu hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, namun belum terjadi persalinan.

Pada kehamilan postdate hal yang dilakukan adalah terminasi kehamilan melalui

induksi. Namun, disebutkan bahwa kehamilan overdistensi, misalnya pada

polihidramnion dan kehamilan kembar hal ini menjadi kontraindikasi mengingat

resiko ruptur uteri sehingga diputuskan dilakukan sectio caesaria. Selain itu,

Bishop score rendah dan belum dalam persalinan.

Pada umumnya kehamilan kembar akan lahir saat usia kehamilan preterm.

Namun, pada pasien ini didapatkan kehamilan kembar dengan hamil postdate

yang tidak diketahui penyebabnya, tetapi menurut beberapa sumber menyebutkan

bahwa faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate.

Dan kemungkinan pada pasien ini, faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar

postdate adalah riwayat kehamilan lewat waktu pada kehamilan-kehamilan

sebelumnya. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. Pada

pasien ini juga dilakukan MOW (Metode Operatif Wanita) dengan alasan pasien

berumur 34 tahun dengan tiga anak sebelumnya dan saat ini hamil kembar

sehingga dikatakan cukup anak. Tentu saja prosedur ini dilakukan atas persetujuan

pasien beserta suami.

Dengan demikian, didapatkan kesimpulan bahwa pasien seorang

perempuan, 34 tahun dengan diagnosis gemelli (presentasi kepala-presentasi

bokong) multigravida hamil postdate belum dalam persalinan dan cukup anak.

Tatalaksana pada pasien ini adalah terminasi kehamilan melalui per abdominal,

yaitu sectio caesaria atas indikasi gemelli hamil postdate dengan Bishop score

38

rendah belum dalam persalinan. Pada pasien juga dilakukan MOW sesuai dengan

persetujuan pasien dengan alasan telah cukup anak.

BAB V

SARAN

Setelah persalinan, ibu sebaiknya diedukasi mengenai perawatan luka post

operasi, dan juga pemberian ASI serta kebutuhan asupan gizi bagi ibu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

39

1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-82, 392-3, 426-43.

2. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833

3. Chrisdiono M. A. 2004. Kehamilan Postterm. Dalam : Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. Pp: 32-33.

4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8

5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97

6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6

7. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 6 April 2012

8. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7

9. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367

10. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Last update: 2007. http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

11. BKKBN Jatim. Tubektomi. http://www.bkkbn-jatim.go.id/bkkbn-jatim/html/tubek.htm. Diakses tanggal 6 April 2012

12. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kandungan. Edisi 2. Cetakan 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal: 568-72

40

13. RSUD Dr Moewardi Surakarta. Prosedur Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. Surakarta: RSUD DR Moewardi; 2008, hal: 12-3, 42-3

14. Caughey, A. Postterm Pregnancy. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/261369-overview. Diakses tanggal 12 April 2012

15. Bun Cheung Y et.al. Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age: A Varying-Coefficient Approach. Am. J. Epidemiol. (2000) 152(12): 1107-1116.