BAB I

PENDAHULUAN

Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika Serikat

meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel.

Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama

disebabkan ketersediaan dan tingginya angka penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi

dan Assisted Reproductive Technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30%

merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.

Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Komplikasi baik pada

ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus

ibu menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada

kehamilan tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada

kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas

perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat

sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan

triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel lebih rentan mengalami komplikasi seperti

malformasi dan Twin to Twin Tranfusion Syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat

dengan adanya gestasi multipel. Menurut Cunningham F, terhadap lebih dari 15.000 kehamilan

ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahan postpartum dan kematian ibu

sampai dua kali lipat.

1

Tujuan

Tujuan dari referat ini yaitu untuk mengetahui lebih mendalam mengenai kehamilan

ganda.

Manfaat

Pembaca diharapkan dapat mengetahui dan memahami secara mendalam mengenai

kehamilan ganda.

2

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

1. Definisi

Kehamilan ganda atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3

janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian

yang semakin jarang. 1

2. Etiologi dan Faktor Risiko

2.1. Ras

Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi kehamilan

multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada wanita

kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei

pada salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20

kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat Follicle

Stimulating Hormone (FSH).1

2.2. Herediter

Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada ayah.

Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa wanita

yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran.

Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan kembar

dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh

pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya diturunkan.1

3

2.3. Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan mencapai

puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal meningkatkan kemungkinan

terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun

kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.

2.4. Nutrisi

Suatu penelitian menurut Cunningham F, menunjukkan hubungan antara nutrisi

ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat mempunyai

kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20 - 30% lebih tinggi daripada wanita yang

pendek dengan nutrisi kurang.

2.5. Pituitary Gonadotropin

Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat

badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya

kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama satu

bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary

gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada biasanya pada

siklus pertama setelah berhenti menggunakan kontrasepsi hormonal.

2.6. Terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin atau

clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan multipel. Insidensi

kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 16 - 40%. Terapi superovulasi

yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan cara mengambil folikel multipel

4

menghasilkan 25 - 30% kehamilan multiple Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi

ovarium dengan menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari

penyuntikkan gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.

2.7. Assisted Reproductive Technology (ART)

Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan

dapat pula meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel. Mekanismenya masih

kontroversial, diantaranya termasuk beberapa faktor yaitu: induksi ovulasi, keadaan

kultur in vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida dan riwayat pasien. Umumnya

pada pasien yang melakukan superovulasi, fertilisasi in vitro dimasukkan 2 - 4 embrio ke

dalam uterusnya sehingga semakin besar risiko terjadinya kehamilan multipel

3. Epidemiologi

Jumlah manusia yang lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang

sebanyak 125 juta jiwa pada tahun 2006 (1.9% dari populasi dunia). Angka kelahiran

multipel dizigotik di Amerika Utara yaitu lebih kurang 1:83 konsepsi dan kembar tiga

atau triplet 1:8000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan multipel secara tradisional

yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400, sedangkan kembar empat atau

quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000.

Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam

perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2,

untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.

5

4. Patofisiologi

4.1. Patofisiologi fetus multipel

Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang terpisah yang disebut

double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari ovum

tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa

yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar

ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan

kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.

Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari

fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain itu juga kembar

identik atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan dari satu ovum yang

difertilisasi tidak selalu menghasilkan pembagian material protoplasma yang seimbang.

Proses pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang

teratogenik sehingga insidensi terjadinya malformasi meningkat.

4.2. Kembar monozigotik

Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari keterlambatan

perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini dapat disebabkan oleh

keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena penggunaan agen progestasional

dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma minor pada blastocyst selama during

Assisted Reproductive Technology (ART).

Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.

A. Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk dan

blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua

6

chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik.

Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda.

B. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah terbentuk

sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi tetapi belum

terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio yang berada pada

dua kantung amnion yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar

monozigotik, diamnionik, monokhorionik.

C. Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada kurang

lebih delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu

kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik,

monochorionik.

D. Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk, pembelahannya

menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam / conjoined twins.

Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi

perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu preimplantasinya.

Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik (kulit, warna mata dan

rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin,

kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran

cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll). Meskipun demikian

sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet monozigot merupakan

hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum yang disebut juga supertwinning.

7

Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik

4.3. Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum

dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada

waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai

jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara

kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.

4.4. Kehamilan multipel bentuk lain

4.4.1. Superfetasi

Pada superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih panjang

dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi pada saat terjadinya

kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai cavum uteri mengalami

8

obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis dan vera. Namun teori lain

mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi pada manusia karena diperlukan 2

ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi

karena adanya corpus luteum gravidarum. Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada

kuda, Superfetasi belum terbukti dapat terjadi pada manusia.

4.4.2. Superfekudasi

Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi tetapi

pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama. Pada

Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit dan golongan

darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.

4.4.3. Vanishing twin

Kemajuan teknologi telah memperbaiki kinerja ultrasonografi pada awal

kehamilan. Penelitian menunjukkan insidensi kehamilan kembar pada trimester pertama

lebih tinggi daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko abortus lebih tinggi

daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu fetus yang meninggal

sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran tunggal. Pada penelitian oleh Doubilet M,

dimana dilakukan pemantauan fetus dengan USG menunjukkan satu dari fetus yang

kembar ”menghilang” umumnya terjadi pada trimester pertama.

4.4.4. Adaptasi maternal

Secara umum perubahan fisiologis maternal pada kehamilan multipel lebih besar

daripada kehamilan tunggal. Pada awal trimester pertama wanita dengan kehamilan

multipel sering mengalami mual dan muntah serta peningkatan volume darah pada

kehamilan mutipel yang lebih berat yaitu sekitar 50 - 60% sedangkan pada kehamilan

9

tunggal hanya 40 - 50% (penambahan ±500 cc). Jumlah eritrosit juga meningkat tetapi

tidak setinggi pada kehamilan tunggal sehingga terjadi “anemia fisiologis”. Perdarahan

saat persalinan pervaginam lebih kurang 935 ml atau lebih banyak 500 ml daripada

persalinan pada kehamilan tunggal. Hal ini dikompensasikan dengan peningkatan volume

darah maternal, dan peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat sehingga

memperbesar risiko anemia maternal.

Penelitian menurut Cunningham menunjukkan adanya peningkatan cardiac output

sebesar 20% dibandingkan kehamilan tunggal. Terutama disebabkan oleh peningkatan

stroke volume dan frekuensi denyut jantung. sedangkan fungsi paru wanita dengan

kehamilan multipel sama dengan kehamilan tunggal.

Pertumbuhan uterus pada kehamilan multipel dapat mencapai volume 10 liter

dengan berat lebih dari 20 pon. Khususnya pada kembar monozigotik dapat terjadi

akumulasi cairan amnion yang tinggi (akut hidramnion). Pada keadaan seperti ini organ

abdomen dan paru-paru ibu dapat terkompresi oleh uterus. Pada kehamilan multipel

dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu dapat terganggu umumnya akibat

terjadinya Obstructive Uropathy sehingga terjadi oliguria dan azotemia. Pengeluaran urin

dan level kreatinin plasma ibu akan kembali normal setelah persalinan. Pada hidramnion

yang berat dapat dilakukan amniocentesis terapeutik dapat membuat ibu lebih nyaman,

mengurangi Obstructive Uropathy, menurunkan risiko persalinan prematur dan Ketuban

Pecah Sebelum Waktunya (KPSW). Tetapi hidramnion umumnya cepat terjadi

reakumulasi setelah amniosentesis.

10

5. Diagnosis

5.1. Anamnesis dan manifestasi klinik

Riwayat kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu yang tua, paritas tinggi,

ukuran tubuh ibu yang besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi merupakan petunjuk

yang mengarahkan diagnosis kehamilan multipel. Riwayat penggunaan clomiphene

citrate, gonadotropin dan kehamilan dengan ART semakin memperkuat kemungkinan.

Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan kehamilan

tunggal tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti penekanan berat pada pelvis,

mual, nyeri punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid, distensi abdominal dan

kesulitan bernapas.

1

5.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yaitu dengan pengukuran tinggi fundus yang akurat merupakan

salah satu petunjuk yang penting. Pada trimester ke-2 ukuran uterus membesar lebih dari

usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Tinggi

fundus uteri pada 336 kehamilan, pada usia kehamilan 20-30 minggu tinggi fundus pada

kehamilan kembar rata-rata lebih tinggi 5 cm daripada kehamilan tunggal dengan usia

kehamilan yang sama. Pada palpasi uterus teraba 2 kepala janin yang biasanya terdapat

pada kuadran uterus yang berbeda. Diagnosis dengan palpasi ini sulit ditegakkan sebelum

trimester ketiga, bahkan jika posisi janin bertumpuk, ibu obesitas dan adanya hidramnion

palpasi abdominal sulit untuk mengidentifikasi kehamilan multipel meskipun pada usia

kehamilan tua.2

11

Pada trimester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan USG

doppler. Pemeriksaan teliti dengan aural fetal stethoscope dapat mengidentifikasi bunyi

jantung janin pada usia 18 - 20 minggu.2

Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis kehamilan

multipel yaitu:2

a. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.

b. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau oedem.

c. Polihidramnion

d. Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus

e. Bagian kecil yang multipel.

f. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu, dengan perbedaan

8 denyut per menit.

5.3. Penemuan laboratorium

5.3.1. USG

USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan multipel dan

dapat ditentukan pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe intravaginal. Selain itu

dapat ditentukan keadaan plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan multipel

USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 18 - 20 minggu. Diagnosis

kehamilan multipel pada trimester pertama harus dilakukan dengan hati-hati sampai

dengan pasti dapat dua embrio yang viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah

intrauterin atau koleksi cairan sebagai janin non-viabel dapat menimbulkan trauma pada

pasien.3

12

USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk menentukan sifat korion.

Pada janin dikorionik biasanya ditemukan jenis kelamin yang berbeda, plasenta yang

berbeda, membran pembagi yang tebal (>2 mm) atau adanya tanda twin peak yaitu

berupa membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang berfusi. Bila salah satu

plasenta berada pada dinding bagian depan uterus sedangkan plasenta yang lain pada

dinding belakang, saat pencitraan dengan USG akan terlihat plasenta yang menumpuk

seperti satu plasenta. Pada kasus seperti ini akan terlihat bentuk segitiga pada pertemuan

membran dan plasenta disebut tanda lambda.

Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman, pemeriksaan dengan

USG pada usia kehamilan 10 – 14 minggu dapat menentukan kehamilan multipel

diklasifikasikan sebagai monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipel

diklasifikasikan sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda lambda

pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan sebagai dikorionik

jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda atau terdapat dua plasenta. Cara ini

merupakan cara yang dapat diandalakan dan akurat dalam menentukan jenis kehamilan

multipel.3

Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat satu plasenta dan janin

dipisahkan hanya dengan membran amnion yang tipis sehingga akan terbentuk tanda

berbentuk huruf T. Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada

kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.

13

Tabel 2. 1 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda

Gambaran USG Sifat korion dan amnion

Jenis kelamin fetus berbeda Dikorionik/diamniotik (dan dizigotik)

Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik

Tanda ”lambda” atau ”twin peak” Dikorionik/diamniotik

Membran pembatas yang tebal

(subjektif)

Dikorionik/diamniotik

Membran pembatas yang tipis

(subjektif)

Monokorionik/diamniotik

Tidak ada membran pembatas Monokorionik/monoamniotik

Gambar 2.4 USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong gestasi berisi fetus

Gambar 2.5 Gambaran USG dari tanda twin peak (A) dan diagram skematik tanda twin-

peak

14

5.4. Pemeriksaan darah

Nilai hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit biasanya menurun berhubungan

dengan peningkatan volume darah. Anemia hipokrom normositer sering terjadi pada

kehamilan multipel karena peningkatan kebutuhan zat besi pada trimester kedua. Tes

toleransi glukosa menunjukkan diabetes melitus gestasional dan hipoglikemia

gestasional meningkat pada kehamilan multipel daripada kehamilan tunggal.

Jumlah korionik gonadotropin dalam plasma dan urin rata-rata lebih tinggi

daripada kehamilan tunggal, level alfa-fetoprotein juga dapat meningkat. Jumlah rata-rata

serum alfa-fetoprotein maternal 2,5 kali lebih tinggi pada kehamilan multipel

dibandingan kehamilan tunggal. Hal ini diduga disebabkan tingginya tingkat protein yang

dilepaskan oleh hati janin yang multipel dan ditemukan pada darah ibu dibandingkan

janin tunggal.2

5.5. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran berisiko menganggu perkembangan janin.

6. Diagnosis banding

Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia

kehamilan antara lain sebagai berikut:3

a. Fetus multiple

b. Elevasi uterus karena distensi vesica urinaria ataupun rektum yang penuh.

15

c. HPHT yang tidak akurat sehingga ukuran uterus tidak sesuai dengan usia

kehamilan.

d. Hydramnion

e. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan

multipel komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.

f. Myoma uteri

g. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium

h. Fetal macrosomia (pada kehamilan tua).

7. Penatalaksanaan

7.1. Prenatal care

Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan multipel perlu

diperhatikan:

a. Kontrol prenatal pada wanita dengan kehamilan multipel harus lebih sering

daripada kehamilan tunggal. Jadwal kontrol tergantung dari masalah obstetrik

pada masing-masing individu. Umumnya mulai umur kehamilan 24 minggu

pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan

36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

b. Wanita dengan kehamilan multipel harus mengurangi aktivitasnya sehari-hari

terutama pada usia kehamilan 5 - 9 bulan sehingga aliran darah ke plasenta

meningkat agar pertumbuhan janin baik.

c. Untuk menghindari persalinan prematur, diagnosis dan pencegahannya harus

dilakukan sedini mungkin.

16

d. Pemantauan dengan USG harus dilakukan setiap 3 - 6 minggu, tes antenatal

seperti Non-Stress Test (NST) dilakukan setiap minggu pada trimester ketiga.

e. Pemeriksaan volume cairan amnion penting untuk mendeteksi adanya

oligohidramnion yang mengindikasikan adanya gangguan uteroplasenta.

Pengukurannya dapat menggunakan amnionic fluid index (AFI).

f. Jika terdapat risiko kelahiran prematur, pada minggu ke-34 sebaiknya

diberikan kortikosteriod untuk mengurangi risiko respiratory distress

syndrome pada neonatus dan perdarahan intraventrikular, berupa

betamethsone 12 mg/hari, untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat

diberikan Dexamethasone serta pemberian tokolitik. Kortikosteroid

mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insidensi

kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis

Betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam

24 jam. Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam

hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-

48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi

pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak

ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan

kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada

kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan

pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel

pneumosit yang memproduksi surfaktan.

17

g. Angka kelahiran prematur meningkat seiring dengan tingginya jumlah fetus,

sehingga reduksi pada kehamilan multipel yang lebih dari dua dapat

dipertimbangkan.

h. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial sangat

meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. Konsumsi kalori harus

ditingkatkan 300 Kcal/ hari. Menurut penelitian Brown dan Carlson pada

tahun 2000 sebaiknya peningkatan berat badan wanita hamil disesuaikan

dengan berat badan sebelum hamil, tetapi wanita dengan kehamilan triplet

(kembar tiga) setidaknya mengalami peningkatan berat badan sebesar 50 pon.

Peningkatan kalori sebaiknya dilengkapi dengan suplemen zat besi 60 - 100

mg/hari dan asam folat 1mg/hari.2

7.2. Persalinan

Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel, oleh karena itu

persiapan khusus diperlukan saat persalinan. Rekomendasi penanganan intrapartum

yang dapat dilakukan saat persalinan dengan janin lebih dari satu antara lain:

a. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama proses

persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin.

b. Pemasangan infus intravena harus dilakukan untuk memasukkan cairan

secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolisme

selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat

sebanyak 60-120 ml/jam.

c. Mesin USG tersedia untuk megevaluasi posisi dan status janin yang kedua

setelah janin yang pertama lahir.

18

d. Seorang dokter spesialis anestesi harus siap bila diperlukan persalinan

dengan seksio sesarea.

e. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk masing-masing

janin.

f. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat

berkerja dengan baik.

Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan lahir. Jika

presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan secara spontan

ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin pertama adalah bokong, masalah utama

yang biasanya muncul adalah:3

a. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi aftercoming head.

b. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak menyebabkan dilatasi yang

adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir.

c. Terjadi prolaps tali pusat.

Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan seksio sesarea dipilih, kecuali

pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan hidup yang rendah. Pada janin

dengan presentasi kepala dan bokong dapat terjadi fenomena lock twin. Fenomena ini

terjadi saat penurunan janin dengan presentasi bokong melalui jalan lahir, dagu janin

pertama dan kedua terkunci. Bila terjadi fenomena lock twin teridentifikasi persalinan

dengan seksio saesaria direkomendasikan.5

19

Gambar 2.8 Lock twin

Persalinan pervaginam janin kedua harus dilakukan secara tepat dan cepat.

Setelah janin pertama dilahirkan, presentasi, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir

harus setelah ditentukan dengan mengkombinasikan pemeriksaan abdominal, vaginal dan

terkadang intrauterin. Jika kepala atau bokong sudah terfiksasi jalan lahir, dilakukan

penekanan fundus moderat dan membrannya akan ruptur. Segera setelah itu, pemeriksaan

digital serviks diulang terus untuk mencegah prolaps tali pusat. Persalinan akan segera

dimulai dan denyut jantung janin harus dimonitor. Induksi persalinan tidak perlu

dilakukan kecuali jika terjadi penurunan denyut jantung janin atau perdarahan.

Perdarahan menandakan pelepasan plasenta mulai terjadi, hal ini dapat membahayakan

ibu dan bayinya. Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit harus dilakukan stimulasi

dengan oxytocin yang diencerkan.3

Bila presentasi occipital atau bokong sudah masuk ke pintu atas panggul tetapi

belum terfiksasi, bagian terendahnya dapat diarahkan dengan satu tangan dari dalam

vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dari luar. Pada janin kedua dengan

letak non-cephalic dapat dilakukan versi luar intrauterine.3

20

Prinsip penanganan kehamilan ganda:

1. Bayi I

a. Cek persentasi

- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan

lakukan monitoring dengan partograf

- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria

- Monitoring janin dengan auskurtasi berkala detak jantung janin

- Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer

laktat/ 10 tts / mt.

2. Bayi II

a. Segera setelah kelahiran bayi I

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

- Bila letak lintang lakukan versi luar

- Periksa detak jantung janin

- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk: adanya prolaps funikuli, ketuban

pecah atau intak, presentasi bayi.

b. Bila presentasi vertex

- Bila kepala belum masuk, masukan pada Pintu Atas Panggul secara

manual

- Ketuban dipecah

- Periksa detak jantung janin

21

- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat

- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan

yang ada (vakum, forceps, seksio)

c. Bila presentasi bokong

- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi

tersebut tidak lebih besar dari bayi I

- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat

- Pecahkan ketuban

- Periksa Detak Jantung Janin

- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio

secarea.

d. Bila letak lintang

- Bila ketuban intak, lakukan versi luar

- Bila gagal lakukan seksio secarea

- Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60

tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran

anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk

mengurangi perdarahan pasca persalinan.

22

Interval antara janin kembar pertama dan kedua

Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar pertama dan kedua adalah

30 menit. Menurut penelitian oleh Rayburn dan kelompoknya (1984), jika monitoring

fetus dilakukan terus-menerus interval yang lebih panjang akan memberikan hasil yang

lebih baik. American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) telah

menetapkan bahwa interval antara kelahiran janin multipel tidak mempengaruhi

kesejahteraan janin. Leung dan kelompoknya (2002) menggambarkan hubungan

langsung antara penurunan nilai gas darah dari tali pusat dengan interval persalinan.

Versi podalik internal

Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi presentasi bokong

dengan tangan operator yang diletakkan didalam uterus. Operator memegang kaki janin

yang kemudian dilakukan persalinan dengan ekstraksi bokong. Penelitian oleh Chauhan

tahun 1995 yang membandingkan hasil persalinan kehamilan kembar dengan versi

podalic dan ekstraksi bokong dibandingkan dengan versi external cephalic, menunjukkan

persalinan dengan ekstraksi bokong lebih superior, karena kejadian fetal distress yang

lebih rendah.

Gambar 2.9 Versi podalik internal

23

Seksio sesarea

Janin multipel dapat menimbulkan masalah intraoperatif yang tidak biasa.

Hipotensi umumnya muncul pada wanita dengan kehamilan multipel bila ditempatkan

pada posisi supine, maka penempatan pasien dalam posisi left lateral sangat penting

untuk mengurangi penekanan berat uterus pada aorta. Incisi pada uterus harus cukup

besar untuk mencegah persalinan traumatik pada kedua fetus. Pada beberapa kasus, incisi

vertikal pada segmen bawah rahim dapat lebih menguntungkan.4

Kehamilan multipel lebih dari dua

Saat persalinan dimulai, monitoring denyut jantung janin penting dilakukan. Pada

persalinan pervaginam janin pertama biasanya dapat lahir spontan atau dengan sedikit

manipulasi, sedangkan janin selanjutnya dilahirkan sesuai presentasinya umumnya

membutuhkan manuver yang kompleks seperti ekstraksi bokong murni dengan atau tanpa

versi podalic internal bahkan seksio sesarea. Pada kehamilan kembar tiga atau lebih, cara

persalinan dengan seksio sesarea dianggap lebih baik.Persalinan pervaginam dilakukan

bila harapan hidup bayi rendah misalnya jika janin imatur atau adanya komplikasi seksio

sesarea terhadap ibu.2

Reduksi kehamilan

Pada beberapa kasus kehamilan multipel, reduksi jumlah janin menjadi dua atau

tiga dapat meningkatkan kemungkinan hidup janin yang tersisa. Reduksi kehamilan dapat

dilakukan melalui transservical, transvaginal, atau transabdominal, transabdominal

merupakan cara yang paling mudah. Umumnya reduksi transabdominal dilakukan pada

usia kehamilan 10 - 13 minggu. Usia ini dipilih karena abortus spontan biasanya sudah

terjadi, sehingga janin yang tersisa cukup besar untuk dapat terdeteksi dengan USG. Janin

24

yang dipilih untuk direduksi adalah janin terkecil dan yang mempunyai anomali. Caranya

dengan menginjeksikan kalium klorida ke dalam jantung dan thoraks janin yang dipilih

dengan panduan USG.3

Terminasi selektif

Jika pada kehamilan multipel yang sudah teridentifikasi memiliki kelainan

struktural atau genetik terdapat tiga pilihan: abortus, terminasi selektif janin abormal,

ataupun kehamilan dipertahankan. Umumnya kelainan anomali tidak diketahui sampai

trimester kedua, terminasi selektif dilakukan pada usia kehamilan lebih lanjut daripada

reduksi dan memiliki risiko lebih tinggi. Prosedur ini tidak dilakukan jika anomali yang

terjadi berat tetapi tidak letal atau risiko mempertahankan kehamilan lebih dari risiko

prosedurnya.

8. Prognosis

Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai dengan menurunkan

tingkat kelahiran prematur, memberikan keadaan intrauterin yang optimal untuk

pertumbuhan janin, mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada kamar bersalin dan

memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika diperlukan.

25

BAB III

KESIMPULAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan

kembar merupakan kehamilan dengan risiko yang tinggi, baik risiko untuk ibunya seperti

hipertensi, abrupsi, anemia, abortus, perdarahan postpartum, maupun risiko untuk

janinnya seperti terjadinya kelainan kongenital, pertumbuhan janin terhambat, sindroma

transfusi janin, stuck twin phenomenon, asfiksia, kelainan neurologis.

Walaupun kehamilan kembar memiliki banyak risiko, namun bukan berarti setiap

kehamilan kembar akan berakhir buruk. Hal ini dapat tercapai dengan adanya cara

diagnosis yang tepat dan sedini mungkin, yaitu dengan penggunaan ultrasonografi yang

dapat mendeteksi adanya kehamilan kembar pada usia 6 - 8 minggu dan juga dengan

mempersiapkan segala sesuatunya seperti perawatan dalam masa kehamilan sampai

pemilihan cara persalinan yang tepat. Persiapan yang dapat dilakukan untuk kehamilan

kembar yang sehat diantaranya nutrisi yang mencukupi, pemeriksaan antenatal care yang

teratur, istirahat yang cukup.

Komplikasi pada kehamilan kembar biasanya lebih tinggi daripada kehamilan

tunggal. Oleh karenanya melakukan antenatal care yang teratur sangat membantu dalam

memonitor perkembangan kehamilan dan kesejahteraan janin, seperti pemeriksaan

tekanan darah, sonografi serial.

Melahirkan bayi kembar secara persalinan normal atau per vaginam adalah

mungkin dan aman, tetapi persalinan normal pada bayi kembar tergantung dari banyak

faktor, termasuk bagaimana posisi bayi pada saat kelahiran dan bagaimana bayi melalui

26

persalinan ini. Juga tergantung dari keadaan kesehatan ibu hamil. Jika bayi berada dalam

posisi yang tidak memungkinkan, atau posisi saling mengunci maka persalinan melalui

operasi seksio lebih dianjurkan. Jadi bila sudah mengetahui memiliki kehamilan kembar,

yang terpenting adalah melakukan persiapan yang terbaik selama masa kehamilan dan

juga pada saat persalinan.

27

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC. 2005.

2. Kehamilan Ganda. Dalam buku Obstetri Patologi. Universitas Padjajaran Bandung:

Elstar Offset. 1984. Hal: 68-78.

3. Wiknjosastro, dkk. Ilmu kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2002.

4. Wiknjosastro, dkk. Ilmu Bedah Obstetric. Ed. 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwwono Prawirohardjo. 2000.

5. Pengurus besar IDI. Standard Pelayanan Medis. Ed. 3. Jakarta. 1998.

28

29

1 Kehamilan Ganda. Dalam Buku Obstetri Patologi. Universitas Padjajaran Bandung: Elstar Offset.

1984. Hal: 68-78.

2 Wiknjosastro, dkk. Ilmu kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2002.

3 Pengurus besar IDI. Standard Pelayanan Medis. Ed. 3. Jakarta. 1998.

4 Wiknjosastro, dkk. Ilmu Bedah Obstetric. Ed. 1. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwwono

Prawirohardjo. 2000.