PRESENTASI KASUS GEMELLI (PRESKEP-PRESBO) PADA WANITA MULTIGRAVIDA HAMIL POST DATE BELUM DALAM PERSALINAN DAN CUKUP ANAK

Disusun Oleh : Shofariyah Nur Laila Anggie Ariandhita Putri Amengkutyas Alfonsus Arya Kusuma Andynata Giantaka G0007020 G0007035 G0007133 G0006037 G0006178

Pembimbing : Dr. Wuryatno, SpOG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

2

ABSTRAK Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan post date merupakan kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Adanya kehamilan kembar dengan janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala merupakan indikasi untuk dilakukan sectio caesaria karena dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalanan persalinannya. Sebuah kasus dengan seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4 minggu, riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. Teraba janin gemelli, memanjang, intrauterin, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TBJ 2600 dan 2800 gram. His (-), DJJ (+) regular. Portio lunak, pembukaan (-), eff. 30%, kepala turun di Hodge II. Kulit Ketuban dan penunjuk belum dapat dievaluasi, Air Ketuban (-), STLD (-). Pada kasus ini direncanakan persalinan perabdominal yaitu sectio caesaria transperitoneal profunda elektif. MOW (Metode Operatif Wanita) dilakukan atas indikasi pasien sudah cukup anak. Kata kunci : gemelli, post date, sectio caesaria, MOW

BAB I

3

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar termasuk kehamilan resiko tinggi, karena kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal.1 Sehingga kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu: 1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizigotik 2. Kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozigotik Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, dari pada plasenta yang lain. Pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibanding yang lain.2 Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir.3 Kehamilan post date atau kehamilan lewat waktu dapat mengakibatkan kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada janin, juga kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Kehamilan post date ini meningkatkan resiko kematian perinatal 3 kali lebih besar dibandingkan kehamilan aterm. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30% sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan asalkan kondisi janin cukup optimal.3,4,5

4

Adanya kehamilan kembar dengan post date meningkatkan risiko kematian perinatal yang lebih tinggi dibanding kehamilan kembar yang aterm. Menurut penelitian Minakawi dan Sato, perkiraan persalinan ideal bagi kehamilan kembar adalah usia gestasi 37-38 minggu. Hal ini didasarkan pada hasil penelitian retrospektif dari 89.000 bayi baru lahir dari ibu yang hamil ganda di Jepang dari tahun 1989 hingga 1993. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa rerata usia optimal untuk kehamilan kembar adalah 37 minggu dan semakin lama kehamilan maka risiko persalinan dan kematian bayi semakin besar. Oleh karena itu, terminasi kehamilan secara elektif baik berupa persalinan pervaginam dengan induksi maupun persalinan perabdiominal sering dilakukan guna mencegah komplikasi pada janin.6 Pada kasus ini, didapatkan kehamilan kembar yang telah lewat waktu. Selain itu, didapatkan pula adanya kehamilan kembar dengan posisi janin yang berlawanan. Oleh karena itu, persalinan perabdominal merupakan salah satu upaya untuk menangani masalah tersebut. B. Tujuan Penulisan 1. 2. 3. 4. kembar 5. Mengetahui penanganan pasien dengan cukup anak Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda Mengetahui manajemen persalinan pada kehamilan kembar yang Mengetahui indikasi persalinan perabdominal pada kehamilan

lewat waktu (post date)

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. GEMELLI 1. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,5 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.6 Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin kembar, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.1,5,6 2. Epidemiologi Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.7,8

6

3. Etiologi a. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: 1) terjadi Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. 2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. 3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. 4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.5 b. Kembar Dizigot Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5

7

4. Faktor Risiko Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel: a. Ras Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.1,8 b. Usia Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.5,6 c. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5 d. Hereditas Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6 e. Faktor-faktor lain Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH dan chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon

8

gonadotropin

yang

dipergunakan

untuk

menimbulkan

ovulasi

dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.,5,8 Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.6 5. Patofisiologi Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1 Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.1,5 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,4,5 Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.9 Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.10 Normalnya, kembar monozigot

9

mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan cermin antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10 Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.9,10 Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5 Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.1,5 Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami

10

komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.1,5 6. Diagnosis Gejala dan tanda Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.5 Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tandatanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,2,4,5 a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. c. Polihidramnion. d. Ballotement lebih dari satu fetus. e. Banyak bagian kecil yang teraba. f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin. g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm. h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium

11

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5 Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9 Ultrasonografi Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan vaginal probe7. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus dapat mendeteksi semua bagian janin.9 Diagnosis pasti Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5 a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit c. sonogram pada trimester pertama d. roentgen foto abdomen 7. Komplikasi

12

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin kembar multipel diantaranya: a. Ibu 1) Anemia 2) Preeklampsia-eklampsia 3) Partus prematurus 4) Atonia uteri 5) Perdarahan pasca persalinan b. Anak 1) Abortus 2) Malformasi kongenital 3) Bayi Berat Lahir Rendah 4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS) 5) Vanishing Twin Syndrom 6) Kembar siam 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan kehamilan multifetus Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah:1,2 a. mencegah persalinan prematur b. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan c. trauma janin selama persalinan harus dikurangi d. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir Penanganan dalam kehamilan a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah

13

ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu). b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus harus dihindari dan perjanan jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus. c) Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan. d) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2 Penanganan dalam persalinan Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:8 1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin. 2. tersedia produk darah untuk transfusi. 3. terpasang akses intravena. 4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus. 5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin. 6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi. 7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan. 8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus. 9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara efektif. Presentasi dan posisi Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-

14

bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5 Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.1,5,10 Proses persalinan Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.,5 Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahanlahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.5,8 Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.5 Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan

15

plasenta previa.5

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul

sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.5 Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.5 Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.5 Interval kelahiran Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.5,8 Hubungan antara kehamilan kembar dengan usia kehamilan Pada umumnya, akibat adanya overdistensi pada kehamilan kembar menyebabkan kelahiran preterm. Tetapi pada kehamilan kembar dapat terjadi postdate. Hal ini berdasarkan penelitian Laurentz et.al yang menyatakan bahwa baik kembar monozigot dan dizigot postdate dipengaruhi faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. juga meningkatkan kehamilan mencapai usia 41 atau 42 minggu.14

16

Gambar 1. Tindakan Persalinan Pada Gemelli B. KEHAMILAN POST DATE 1. Definisi Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Selain itu, kehamilan post date juga dapat diartikan sebagai kehamilan yang lebih dari 40 minggu dihitung dari rumus Naegele. 13 Di kepustakaan lain disebutkan kehamilan postdate adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih. Istilah lain yang sering dipakai adalah postmaturitas, kehamilan serotinus.1,3

17

2.

Kriteria Diagnosis1,3

a. Usia kehamilan telah melewati 280 hari. b. Palpasi bagian-bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air ketuban. c. Kemungkinan dijumpai abnormalitas denyut jantung janin. d. Pengapuran atau kalsifikasi placenta pada pemeriksaan USG. 3. Insiden Frekuensi diperkirakan 10 % kehamilan berlangsung terus sampai 42 minggu, 4% berlanjut sampai usia 43 minggu.4 4. Manifestasi klinis Tanda-tanda kehamilan postdate adalah :4,5 a. Menghilangnya lemak subkutan b. Kulit kering, keriput atau retak-retak c. Pewarnaan mekonuim pada kulit, umbilikus dan selaput ketuban d. Kuku dan rambut panjang e. Bayi malas 5. Diagnosis Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegle setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat.1 Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan.1

18

6. Komplikasi Kehamilan Lewat Waktu a. Perubahan pada plasenta Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah : 1) Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 24 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. 2) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta. 3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili. 4) Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulin b. biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin.1 Pengaruh pada janin Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain : 1) Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta

19

masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan.1 2) Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu : Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat1 3) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena : a) Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan b) Insufisiensi plasenta yang berakibat : Pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental Hipoksia janin Aspirasi mekoneum oleh janin c) Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus1

20

c.

Pengaruh pada ibu 1) Morbiditas / mortalitas ibu: dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. 2) Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. 1

7. Penatalaksanaan a. Ekspektatif Oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, dan operasi sesar. Pada beberapa kasus terutama dengan serviks yang belum matang ; perlu dilakukan perawatan ekspektatif asalkan keadaan janin baik. Hal ini berdasarkan pada : 1) 60% kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia kehamilan 40-41 minggu dan 805 pada kehamilan 43 minggu. 2) Dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan kesejahteraan janin, janin masih dapat dipertahankan dalam rahim selama keadaannya masih baik. 3) Harus diingat bahwa tidak ada cara pemantauan kesejahteraan janin yang paling ideal sehingga harus dilakukan kombinasi dari berbagai cara.1,3 b. Aktif Tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus yang mempunyai risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila kehamilan mencapai umur 44 minggu. Kejadian partus lama, inersia uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan meningkat selama persalinan akan meningkat sehingga pada induksi kehamilan serotinus, pengawasan intrapartum harus lebih ketat. Induksi dapat

21

dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau dengan pemakaian preparat prostaglandin.1,3 8. Prosedur Penanganan Kehamilan Lewat Waktu di RSUD Dr Tujuan penanganan pada kehamilan lewat waktu adalah melahirkan janin dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas janin. Adapun prosedur tatalaksana tindakan terminasi pada kehamilan lewat waktu di RSUD Dr Moewardi adalah: a. Melakukan diagnostikum umur kehamilan dengan tepat antara lain dengan rumus Naegele, USG biofisik janin, grading plasenta, dan pengukuran amnion/AFI dan NST Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta antara lain: HR , baseline >150 x/menit dalam keadaan tidak ada his, USG: plasenta grade III dengan incisura yang mendalam Amnion: AFI dinding dada Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : Lendir darah (-), air ketuban (-) : Oedema 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (-) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa dua bagian keras janin, IU, memanjang, preskep, presbo, kepala belum masuk panggul, DJJ I (+) 12-11-12 / regular, DJJ II (+) 12-12-12/ reguler, His (-). Akral dingin -

Inspeksi

30

Pemeriksaan Leopold I II III : Teraba janin kembar, IU, memanjang, TFU 2 cm dibawah processus xiphoideus : Teraba dua bagian yang memanjang di kanan dan kiri, kesan puka-puki : Teraba bagian keras janin di perut bagian bawah di kanan dan bagian yang lebih lunak di perut bawah ibu bagian kiri, kesan preskep-presbo IV : Kepala janin masuk panggul 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 kesan : panggul normal, tipe ginekoid Akral dingin : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-)

31

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 21 Maret 2012 : Hemoglobin Hematokrit Angka Eritrosit Angka Leukosit Angka Trombosit Golongan Darah GDS Ureum Creatinin Na+ K+ Ion klorida SGPT Albumin PT APTT HbS Ag Nitrazin Test 2. : 11,3 g/dl : 35 % : 4,81x106/uL : 13.900/uL : 205.000/uL :O : 97 mg/dL : 12 mg/dL : 0,6 mg/dL : 140 mmol/L : 3,5 mmol/L : 108 mmol/L : 13,2 u/l : 3,4 g/dl : 13,2 detik : 25,7 : non reaktif : (-) negatif

Ultrasonografi (USG) tanggal 21 Maret 2012 : Tampak janin kembar, intrauterin, preskep-presbo, DJJ (+), dengan biometri : Janin I. BPD FL AC EFBW Janin II : 90 mm : 64 mm : 314 mm : 2803 g

32

BPD FL AC EFBW

: 84 mm : 67 mm : 292 mm : 2680 g

Plasenta berinsersi di fundus Grade III Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik D. KESIMPULAN Seorang G4P3A0, 34 tahun, uk 41+4 minggu dengan riwayat fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine, memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul