1

BAB IPENDAHULUAN

Hipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab utama tingginya angka kematian ibu, angka kesakitan ibu dan kesakitan anak hampir di seluruh dunia. Hipertensi dalam kehamilan merupakan peningkatan tekanan darah 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu, bila disertai proteinuria dan atau tanpa oedem disebut dengan preeklampsia dan bila disertai kejang disebut dengan eklampsia. Eklampsia merupakan kelanjutan dari preeklampsia, selain itu preeklampsia dapat juga berlanjut menjadi Sindroma HELLP, yang merupakan bentuk yang lebih parah dari pre-eklampsia yang dapat menyebabkan masalah dengan fungsi hati, pembekuan darah, dan rendahnya platelet (trombosit). HELPP dapat didiagnosis selama kehamilan atau setelah melahirkan dan berhubungan dengan kesehatan yang buruk untuk ibu termasuk hematoma hepar, ruptur, atau gagal hepar; edema paru; gagal ginjal dan kematian. Kesehatan bayi juga mungkin buruk, terutama disebabkan oleh kelahiran prematur dan gangguan pertumbuhan janin.1Di Indonesia eklampsia, di samping pendarahan dan infeksi, masih merupakan sebab utama kematian ibu, dan sebab kematian perinatal yang tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini pre-eklampsia, yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Perlu ditekankan bahwa sindroma pre-eklampsia ringan dengan hipertensi, edema dan proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh wanita yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul pre-eklampsia berat, bahkan eklampsia. Dengan pengetahuan ini menjadi jelas bahwa pemeriksaan antenatal, yang teratur dan yang secara rutin mencari tanda tanda preeklampsia, sangat penting dalam usaha pencegahan pre-eklampsia berat dan eklampsia. .2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Eklampsia2.1.1 DefinisiEklampsia berasal dari kata bahasa Yunani yang berarti halilintar karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Secara definisi, eklampsia adalah sebuah komplikasi akut yang mengancam nyawa dari kehamilan , ditandai dengan munculnya kejang tonik-klonik disusul dengan koma, biasanya pada pasien yang telah menderita preeklampsia. (Preeklampsia dan eklampsia secara kolektif disebut gangguan hipertensi kehamilan dan toksemia kehamilan.) .1,2

2.1.2 Epidemiologi Epidemiologi eklampsia bervariasi antara satu negara dan yang lain. Frekuensi rendah pada umumnya merupakan petunjuk tentang adanya pengawasan antenatal yang baik, penyediaan tempat tidur antenatal yang cukup, dan penanganan pre-eklampsia yang sempurna. Di negara-negara sedang berkembang frekuensi dilaporkan berkisar antara 0,3%-0,7%, sedang di negara-negara maju angka tersebut lebih kecil, yaitu 0,05%-0,1%.2

2.1.3 EtiologiDengan penyebab kematian ibu adalah perdarahan otak, payah jantung atau payah ginjal, dan aspirasi cairan lambung atau edema paru paru. Sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia intrauterine dan persalinan prematuritas.Mekanisme kematian janin dalam rahim pada penderita eklampsia :a. Akibat kekurangan O2 menyebabkan perubahan metabolisme ke arah lemakdan protein dapat menimbulkan badan ketonb. Merangsang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yangmenyebabkan : Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan menjadi bradikardi serta irama yang tidak teratur Peristaltis usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga di keluarkannya mekonium yang akan masuk ke dalam paru paru pada saat pertama kalinya neonatus aspirasi.c. Sehingga bila kekurangan O2 dapat terus berlangsung keadaan akan bertambah gawat sampai terjadinya kematian dalam rahim maupun di luar rahim . Oleh sebab itu perlu memperhatikan komplikasi dan tingginya angka kematian ibu dan bayi.3,4

2.1.4 KlasifikasiBerdasarkan waktu terjadinya eklampsia dapat di bagi :1. Eklampsia gravidarum Kejadian 50% sampai 60 % Serangan terjadi dalam keadaan hamil2. Eklampsia parturientum Kejadian sekitar 30 % sampai 50 % Saat sedang inpartu Batas dengan eklampsia gravidarum sukar di tentukan terutama saat mulai inpartu2.1.5 Faktor RisikoFaktor yang mempengaruhi berlakunya eklampsi pada ibu-ibu hamil adalah :(a) Nullipara(b) Usia ibu < 20 tahun atau > 40 tahun(c) Riwayat keluarga(d) Asuhan mental (ANC) yang minimal(e) Diabetes Mellitus, Hipertensi Kronik(f) Kehamilan Multipel

2.1.6. PatofisiologiKenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Pada eklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Serta pada eklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat-janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus. Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat filtrasi glomelurus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. .3,4Pada kehamilan normal penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria. Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan . Setelah persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Skotoma, diplopia, dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina. .3Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi pada eklampsia. Sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan menurun. Metabolisme dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia sebabnya terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini, diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema, menyebabkan volume darah berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan diberbagai bagian tubuh berkurang akibatnya hipoksia. .4Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaikan keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan. Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum laktikum dan asam organik lain naik, dan bikarbonas natrikus, sehingga menyebabkan cadangan alkali turun. Setelah kejang, zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas natrikus. Dengan demikian, cadangan alkali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia. .3

2.1.7 Gejala dan TandaPada umumnya kejangan didahului oleh makin memburuknya pre-eklampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di epigastrium, dan hiperrefleksia. Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak segera diobati, akan timbul kejangan; terutama pada persalinan bahaya ini besar.

Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat, yaitu:(a) Tingkat awal atau aura Berlangsung 30 35 detik Tangan dan kelopak mata gemetar Mata terbuka dengan pandangan kosong Kepala di putar ke kanan atau ke kiri(b) Tingkat kejang tonik Berlangsung sekitar 30 detik Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti, dapat diikuti sianosis, tangan menggenggam, kaki di putar kedalam, lidah dapat tergigit.(c) Tingkat kejang klonik Berlangsung 1 sampai 2 menit Kejang tonik berubah menjadi kejang klonik Konsentrasi otot berlangsung cepat Mulut terbuka tertutup dan lidah dapat tergigit sampai putus Mata melotot Mulut berbuih Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan(d) Tingkat koma Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas Diikuti,yang lamanya bervariasiSelama terjadi kejang kejang dapat terjadi suhu meningkat mencapai 40c, nadi bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.

2.1.8. DiagnosisDiagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan adanya tanda dan gejala preeklampsia yang disusul oleh serangan kejang seperti yang telah diuraikan, maka diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan.Walaupun demikian, eklampsia harus dibedakan dari :(a) Epilepsi; dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil ataupada hamil muda dan tanda preeklampsia tidak ada.(b) Kejang karena obat anestesi; apabila obat anestesi lokal tersuntikkan ke dalam vena, dapat timbul kejang.(c) Koma karena sebab lain, seperti diabetes, perdarahan otak, meningitis,ensefalitis dan lain-lain. .5

2.1.9. Differential DiagnosisSecara umum seorang wanita hamil aterm yang mengalami kejang selalu didiagnosis sebagai eklampsia. Hal ini karena diagnosis diferensial keadaan ini seperti, epilepsi, ensefalitis, meningitis, tumor otak serta pecahnya aneurisma otak memberikan gambaran serupa dengan eklampsia. Prinsip : setiap wanita hamil yang mengalami kejang harus didiagnosis sebagai eklampsia sampai terbukti bukan. 4

2.1.10 PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan eklampsia sama dengan preeklampsia berat. Dengan tujuan utama menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan. Pengobatan hanya dapat dilakukan secara simptomatis karena penyebab eklampsia belum diketahui dengan pasti. Pada dasarnya, pengobatan eklampsia terdiri dari pengobatan medikamentosa dan obstetrik.Prinsip penanganan eklampsia adalah :1. Menghentikan dan mencegah kejang.2. Mengatasi hipertensi dan penyulit3. Mengatasi oksigenasi jaringan/mencegah asidosis4. Terminasi kehamilanMenurut Pedoman Pengelolaan Hipertensi, dasar-dasar pengelolaan eklampsia:

(a) Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu- Selalu diingat ABC (Airway, Breathing, Circulation)- Pastikan jalan nafas atas bebas- Mengatasi dan mencegah kejang- Koreksi hipoksemia dan asedemia- Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis- Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

(b) Perawatan kejang Tempatkan pasien di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang.- Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi Tredelenburg dan selanjutnya dibalikkan ke sisi kiri dan kanan tiap jam untuk menghindari dekubitus. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir melalui orofaring. Sisipkan spatel lidah antara lidah dan gigi rahang atas. Fiksasi badan harus kendur agar saat kejang tidak terjadi fraktur. Rail tempat tidur harus terpasang dan terkunci kuat. Oksigen diberikan pada pasien sianosis. Dauer cathether dipasang utnuk mengetahui diuresis dan untuk menentukan protein dalam air kencing secara kuantitatif.(c) Perawatan pada pasien koma Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai GlasgowPittsburg Coma Scale . Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan nutrisi penderita. Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ).(d) Pengobatan Medisinal Tirah baring Oksigen dipasang Kateter menetap Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah input cairan 2000 ml/24 jam, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP . Sulfas Magnesikus Initial dose : - Loading dose : 4 gr SM 20% IV (4-5 menit) 8 gr SM 40% IM, 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri Maintenance dose : 4 gr SM 40% IM setiap 4 jam Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam .6

2.1.11 KomplikasiProteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang kadang sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita. Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu setelah persalinan. Apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini merupakan akibat penyakit vaskuler kronis. .5Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena pneumonia aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian cairan yang berlebihan. Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. .5,6Apabila perdarahan otak tersebut tidak fatal maka penderita dapat mengalami hemiplegia. Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat hipertensi kronis. Pada kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pecahnya aneurisma Berry atau arterio venous malformation. Pada kira kira 10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan variasi tingkatannya. .6Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu

2.2. Gemelli1 Kehamilan kembar atau gemelli ialah suatu kehamilan dengan duajanin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (2janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.Kemungkinan suatu kehamilan kembar (gemelli) dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung.Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi, yang disebut kembar dizigot (DZ) atau tidak identik; atau dari sebuah ovum yang dibuahi kemudian membelah menjadi 2 bagian yang masing-masing berkembang menjadi mudigah, disebut kembar monozigot (MZ) atau identil. Sekitar 70 % kehamilan kembar kembar dizigot; sedangkan 30% lainnya merupakan kembar monozigot. Jenis korionitas dan amnionitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortilitas hasil konsepsi.Jenis korionitas dan amnionitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bial terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong dikorionik-diamniotik. Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik. Bila pada kembar monokorionik terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik diamniotik; dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah yang hidup, kehamilan tergolong monokorionik-monoamniotik. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menetukan amnionisitas kembar monokorionik.

2.2.1 Patogenesis7Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tesebut adalah monozigotik.Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelaminberbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimilikibersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebihbesar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding denganpersalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikitpada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume.Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyakmeningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan.Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahanbanyak viscera abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebihbesar pada kehamilan kembar.Frekuensi preeklampsia dan eklampsia dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada kehamilan kembar adalah sebagai berikut :

IbuAnak

AnemiaHipertensiPartus prematurusAtonia uteriPerdarahan pasca persalinanHidramnionMalpresentasiPlsenta previaSolusio plasentaKetuban pecah diniProlapsus funikulusPertumbuhan janin terhambatKelainan bawaan

2.2.2 Tata Laksana Kehamilan Multipel6Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang.Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur.Setelah janinpertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabilajanin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan.Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaanbaik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan.Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya.Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong danjanin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalananpersalinannya. Sebaiknya, pada pertolongan persalinan kembar dipasang infusprofilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan postpartumnya. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkardada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien No. Rekam Medik : 0943636 Nama : Ny. Z Usia : 31 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. KH Azhari lr. Gencana Palembang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Dokter Pemeriksa : dr. Msy.Yenni Indriyani Sp.OG Co. Assisten : Vidro Alif Gunawan, S.Ked MRS: 23 mei 2013 SUAMI Nama : Tn. H Usia : 32 tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Jl. KH Azhari lr. Gencana Palembang Pekerjaan : Swasta Agama : Islam

3.2. Anamnesis a. Keluhan Utama : Hamil 33 minggu,Kejang disertai sakit kepala,pandangan mata kabur dan nyeri ulu hati b. Riwayat Penyakit SekarangPenderita mengaku hamil 33 minggu disertai keluhan kepala pusing,penglihatan kabur,nyeri di ulu hati dan kejang pada saat datang kerumah sakit.Penderita mengaku hamil anak pertama,dengan riwayat abortus satu kali,pada pemeriksaan os mengandung bayi kembar. Riwayat keluar air-air belum dirasakan. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

c. Riwayat Penyakit DahuluAsma, Hipertensi, DM, dan alergi obat disangkal.

d. Riwayat Penyakit KeluargaAsma, Hipertensi, DM disangkal.e. Riwayat Menstruasi : Menarche: 14 tahun Siklus: 29 hari Lama haid: 5 hari Dismenorrhea: (-) HPHT: Lupa TP: -

f. Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, dengan lama penikahan 9 tahun

g. Riwayat Persalinan 1. Laki-laki, usia 8 tahun, lahir spontan, 2900 gr 2. Abortus3. Hamil ini

h. Riwayat KB :KB suntik selama 5 tahun

i. Riwayat Operasi Penderita belum pernah operasi sebelumnya

j. Riwayat ANC Teratur, pertama kali periksa ke bidan pada usia kehamilan 1 bulan. Pasien periksa ke bidan 1 bulan sekali sampai usia kehamilan3 bulan. Dilanjutkan 2 kali sebulan pada usia kehamilan 4 sampai 6 bulan. Setelah itu, pasien periksa 1 minggu sekali

k. Kebiasaan Hidup Merokok (-), Alkohol (-)3.1 PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisStatus presentKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisBB/TB: 60 kg/ 152 cmTD: 160/100 mmHgNadi: 92 x/menitRR: 40 x/menitSuhu: 37,5 CKonjugtiva: Pucat +/+ Sklera: Ikterik -/-Cor: BJ I dan II reguler (N), Gallop (-), murmur (-)Pulmo: vesikuler (+/+) N, ronkhi (-), wheezing (-)Payudara: puting susu : menonjol, kolestrum belum keluarHepar/Lien: sulit dinilai

2. Status ObstetriInspeksi : perut tampak buncitPalpasi : Fundus uteri teraba 3 jari di bawah procecus xiphoideus Letak janin melintang dan memanjang His (+)Auskultasi : DJJ I 148 x/menit DJJ II 136 x/menitKesan : TFU 3 jari di bawah procecus xiphoideus, hamil preterm, letak lintang & presentasi kepala, DJJ I 148 x/menit & DJJ II 137 x/menitPemeriksaan dalam: Portio kuncup

3.2 DIAGNOSISG1P0A0 hamil 33-34 minggu dengan eklampsia belum inpartu janin gemelli hidup letak lintang dan presentasi kepala.

3.3 RENCANA TERAPIa) Masuk ICUb) Observasi KU c) Perbaikan KU : Pasang IVFD RL gtt 30x/mnt d) Injeksi Transamin 3x1 ampe) Injeksi Tramadol 3x1 ampf) Adalat 2x1 tabg) Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin : Hb, leukosit, LED, difcount, golongan darah, waktu perdarahan, waktu pembekuan Kimia darah dan urin rutinh) Rencana transfusi Whole Blood dan Packet Red Cell bila Hb < 8 gr/dL

3.4 HASIL LABORATORIUM Hb : 9,4 gr/dL Leukosit : 13.900/cmm Trombosit : 263.000 /ul LED : 68 mm/jam Difcount: 0/0/0/87/9/4 Golongan darah: A Waktu perdarahan: 3 menit Waktu pembekuan: 11 menit Proteinuria : ++++ Pregnancy Strip test : + Ureum : 31 mg/dLCreatinin : 0.9 mg/dLUric acid : 9,9 mg/dLBSS : 74 mg/dL

LAPORAN OPERASI Nama:Ny. ZJenis Kelamin:PerempuanUmur: 31 tahunPav.:Kebidanan Dokter:dr. Msy Yenni Indriyani, SpOG

Diagnosis Pra-bedah : G2P0A1 hamil 32-33 minggu dengan eklampsia belum inpartu janin gemelli hidup letak lintang dan presentasi kepala Diagnosis Pasca-bedah:P1A1 post SSTP a.i eklampsia dan gemelliLama Pembedahan: 2 jamAnestesi:Spinal Anestesi L3-L4Tanggal:24 Mei 2013

Tanggal 24 Mei 2013Pukul 05.45 WIBPenderita terlentang dalam anestesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik dan anti septik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi transeversal kira-kira 10 cm . Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan diperluas sedikit melebihi batas lateral otot rektus. Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka tampak uterus sebesar kehamilan aterm, diputuskan untuk melakukan SSTP sbb: Membuka dan memotong plika vesicouterina, kemudian vesika urinaria disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan hak besar Insisi SBR konkaf ke atas sepanjang 9 cm secara tajam kemudian bagian tengah menembus secara tumpul dengan jari. Ketuban dipecahkan Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala

Pukul 05.56 WIB Lahir hidup bayi I perempuan dengan meluksir kepala, ketuban dipecahkan. BB bayi 1800 gr, PB 39 cm, AS 8/9 ,anus (+). Bayi diberi zalf mata + vit.K.

Pukul 06.00 WIB Lahir bayi kedua perempuan dengan menarik kaki. BB bayi 1400 gr, PB 38 cm, AS 8/9 ,anus (+). Bayi diberi Zalf mata + vitamin K. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Pukul 06.06 WIBPlasenta lahir lengkap lengkap didapatkan 1 plasenta dan 2 tali pusat. Dilakukan pembersihan cavum uteri dengan kassa dilanjutkan penjahitan kedua sudut luka secara figure of eight. Kemudian dilanjutkan dengan penjahitan SBR sebagai berikut: Lapisan SBR pertama dijahit secara jelujur feston dengan benang chromic cat gut no.1 Lapisan SBR kedua dijahit secara jelujur feston dengan benang chromic cat gut no.1Setelah SBR dijahit 2 lapis secara jelujur

Pukul 06.10 WIBSetelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan reperitonealisasi dengan plain catgut no.2.0 kemudian dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut: Peritoneum dijahit secara jelujur dengan chromic cat gut no.2.0 Otot dijahit secara jelujur dengan chromic cat gut no. 2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan dexon no.1 Subkutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan plain catgut no 2.0 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan dexon no.3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle, cutisorb dan fixomullPukul 06.25 WIBOperasi selesai

Keadaan Ibu Pasca persalinanKU: BaikKesadaran: Compos MentisTD: 130 / 90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,4 CKontraksi uterus: BaikTinggi fundus uteri: 1 jari dibawah umbillicusPerdarahan : < 500 cc Terapi: - Observasi tanda vital dan perdarahan Diet nasi biasa Kateter menetap 24 jam Imobilisasi bertahap Check Hb post operasi IVFD RL + pitogin 2 ampul gtt XX/menit Inj Cefotaxine 2 x 1 gr (I.V) Metronidazole 3 x 100 ml infus kocor Pronalges supp 4 x 100 mg, anal Adalat 2x1 tab

FOLLOW UPTanggal 26 Mei 2013, pukul 06.00 WIB S: nyeri disekitar luka operasi, pusingO: KU : tampak sakit sedang Sensorium: compos mentisVital Sign : TD: 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,4 CStatus obstetri : TFU : 1 jari di bawah umbillicus Kontraksi uterus : kuat Tanda cairan bebas (-) Nyeri tekan abdomen (+) Lochea rubra (+)A: P1A0 post SSTP a.i eklampsia dan gemeliP: Kateter menetap 24 jam Imobilisasi bertahap Check Hb post operasi IVFD RL + induksin 2 ampul gtt xx/menit Cefotaxine 2 x 1 gr (I.V) Metronidazole 3 x 100 ml infus kocor Inj MgSo4 20 cc Nifedipin tab 3x10 mg

Tanggal 27 Mei 2013, pukul 07.00 WIB S: PusingO: KU : baik Sensorium: compos mentisVital Sign : TD: 120 / 90mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,6 CStatus obstetri : TFU : 3 jari di bawah umbillicus Kontraksi uterus : kuat Tanda cairan bebas (-) Nyeri tekan abdomen (+) Lochea rubra (+)A: P1A0 post SSTP a.i eklampsia dan gemeliP: Kateter menetap 24 jam IVFD RL + induksin 2 ampul gtt xx/menit Inj Cefotaxine 2 x 1 gr (I.V) Metronidazole 3 x 100 ml infus kocor Inj MgSo4 20 cc Adalat tab 3x10 mg

Tanggal 28 Mei 2013, pukul 07.00WIBS: Tidak ada keluhanO: KU : baik Sensorium: compos mentisVital Sign : TD: 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 CStatus obstetri : TFU : 3 jari di bawah umbillicus Kontraksi uterus : kuat Tanda cairan bebas (-) Nyeri tekan abdomen (+) Lochea rubra (+)A: P1A0 post SSTP a.i eklampsia dan gemeliP: IVFD RL gtt xx/menit Cefotaxine 2 x 1 gr (I.V) Metronidazole 3 x 100 ml infus kocor Inj MgSo4 20 cc Adalat tab 3x10 mg

Tanggal 29 Mei 2013, pukul 07.00 WIB S: Tidak ada keluhanO: KU : baik Sensorium: compos mentisVital Sign : TD: 130/80 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 CStatus obstetri : Tinggi Fundus Uteri : 3 jari di bawah umbillicus Kontraksi uterus : kuat Tanda cairan bebas (-) Nyeri tekan abdomen (+) Lochea rubra (+)A: P1A0 post SSTP a.i eklampsia dan gemeliP: IVFD RL gtt xx/menit Metronidazole 3 x 500 mg Nifedipin tab 3x10 mg As.Mefenamat tab 3x500 mg Adalat tab 3x10 mg

Tanggal 30 Mei 2013, pukul 07.00 WIB S: Tidak ada keluhan O: KU : baik Sensorium: compos mentisVital Sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6 CStatus obstetri : TFU : 3 jari di bawah umbillicus Kontraksi uterus : kuat Tanda cairan bebas (-)A: P1A0 post SSTP a.i eklampsia dan gemeli

P: Kateter aff Mobilisasi bertahap IVFD aff ASI / PASI pada bayi Vulva hygiene Terapi oral : Ciprofloxacin 3x500 mg tab, asam mefenamat 3 x 500 mg tab, Adalat Tab 3x10 mg

BAB IVPEMBAHASAN

Telah dilaporkan sebuah kasus dari seorang pasien usia 31 tahun yang masuk ke kebidanan RSUD Palembang Bari pada tanggal 24 Mei 2013 dikirim dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan keluhan pusing,nyeri ulu hati dan disertai kejang.Diagnosis pasien ini G1P0A0 hamil 32-33 minggu dengan eklampsia janin gemelli hidup letak lintang dan presentasi kepala. Dari anamnesis didapatkan keluhan penderita Penderita mengaku hamil 33 minggu disertai keluhan kepala pusing,penglihatan kabur,nyeri di ulu hati dan kejang pada saat datang kerumah sakit. Penderita mengaku hamil anak pertama,dengan riwayat abortus satu kali,pada pemeriksaan os mengandung bayi kembar. Riwayat keluar air-air belum dirasakan. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik : edema +/+ dan pemeriksaan penunjang seperti urin rutin yang menunjukkan protein urin (++++) atau proteinuria. Pemeriksaan ini menegakkan diagnosis . Pada saat datang ke rumah sakit, penderita datang dalam keadaan pusing, lemas dan tampak sakit sedang. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan wajah pasien pucat, konjungtiva anemis. Gejala ini menunjukkan gejala anemia. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar hemoglobin dalam darah, hasilnya 9,4 gr/dL.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah masuk ICU, observasi Keadaan Umum dan. Untuk perbaikan Keadaan Umum dipasang IVFD RL. Akan tetapi apabila pasien dalam keadaan anemia maka dilakukan perbaikan keaadaan umum terlebih dahulu dengan cara pemasangan infus dan atau transfusi darah. Lalu tata laksana anti-hipertensi. Dalam hal ini penatalaksaan telah sesuai dengan teori. Pada saat dilakukan follow up setelah dilakukan tindakan operasi dengan gambaran tanda vital, TD: 130 / 90 mmHg, nadi : 80 x/menit, RR: 24 x/menit, suhu : 36,6 C. Observasi tanda vital dan perdarahan, pasien ini diwajibkan untuk tirah baring , IVFD RL + pitogin 1 ampul gtt xx/menit, cefotaxine 2 x 1 gr (I.V), metronidazole 3 x 100 ml infus kocor, Adalat 3x10 mg tab. Untuk diet, pasien diperbolehkan makan. Setelah hari kedua dirawat di rumah sakit, dilakukan follow up keluhan pasien nyeri disekitar luka operasi, TD: 120/90 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,7 C, sehingga selain observasi tanda vital dan perdarahan serta diberikan penatalaksanaan medikamentoosa.Hari ke4 dirawat di rumah sakit dilakukan follow up keluhan pasien nyeri disekitar luka penderita sudah mulai Buang Air Kecil. IFVD aff dan dilakukan mobilisasi bertahap, diet makan biasa, ASI pada bayi. Pengobatan oral tetap dilanjutkan meliputi ciprofloxaxin 3x500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg.,Adalat Tab 3x10 mg . Pasien direncanakan pulang esok harinya tanggal 31 mei 2013. Setelah mendapat istruksi pulang dari dokter spesialis, pasien disarankan untuk kontrol ulang minimal 1 kali setelah 7 hari dirawat untuk mengkontrol keadaan umum ibu dan kondisi janin. Apabila terdapat keluhan-keluhan yang mengganggu disarankan untuk kedokter.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul, Bari, dkk (editor). 2011. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohatdjo. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Kehamilan Kembar. Hal 254- 2552. Abdul, Bari, dkk (editor). 2011. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohatdjo. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hipertensi dalam Kehamilan. Hal 530 5533. Abdul, Bari, dkk (editor). 2011. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohatdjo. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sindroma HELLP. Hal 554-556.4. Anthonius Budi Marjono. 1999. Hipertensi pada Kehamilan Pre-Eklampsia/Eklampsia. Kuliah Obstetri/Ginekologi FKUI.5. UAB Health System [Online Database] 2006 September [2007 May 2] Available from URL: http://www.health.uab.edu/default.aspx?pid=656266. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833. Diakses 29 Mei 2013 7. Winarni. 2011. Gemelli Kehamilan Kembar. http://materikebidanan.wordpress.com/2011/02/11/101/. Diakses 29 Mei 2013.