gemelli winda crs

Upload: tomi-atmadirja

Post on 31-Oct-2015

219 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama

: Ny MUmur

: 32 tahunAgama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaMRS

: 30 Oktober 2012, pukul 11.15 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : Keluar air-air sejak pukul 07.00 WIB Riwayat Perjalanan Penyakit :

Keluar air-air (+) jam 07.00, nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar lendir campur darah (-). Parturien merasa perutnya lebih besar dari tuanya kehamilan dan gerakan janin dirasa lebih banyak dari kehamilan anak pertama.

Adanya riwayat kembar pada pihak istri (+). Riwayat penggunaan obat yang mengandung hormon untuk penyubur disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), DM(-)

Riwayat Obstetri

G2 P1 A0, HPHT : 02 02 2012, TP : 09 11 2012, UK : 38-39 minggu Menarche : Umur 14 tahun, siklus haid : teratur 28 hari, lama haid 7 hari. Riwayat Imunisasi TT lengkap. Kenaikan BB selama hamil 18 Kg. Riwayat Persalinan : anak pertama laki-laki, BBL: 3500 gr, lahir pada tahun 2009, aterm, lahir spontan, ditolong bidan, Riwayat Perkawinan

Pasien menikah satu kali, lama 4 tahun PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 22 x/mnt

Suhu

: 36oC

Berat badan

: Berat badan sebelum hamil 48 kg setelah hamil 66 kgTinggi badan

: 159 cm

Mata

: ishokor, Ca -/- , Si -/- Leher

: dbn Paru

: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) Jantung

: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen

: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU (+) normalEkstremitas

: oedema (-) Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Inspeksi

Abdomen: Membesar simetris

Palpasi:

Tinggi fundus uteri: 40 cm

Leopold I

: teraba bagian lunak, bulat tidak melenting(bokong)

Leopold II: teraba dua bagian besar (punggung) di kiri dan di kanan yang keduanya terletak di bawah pusat

Leopold III

: teraba dua bagian keras, bulat, melenting (kepala)

Leopold IV

: divergen penurunan kepala 4/5

DJJ: I. 140 x/i (puka), dan II. 130x/i (puki) di bawah pusat dengan beda jarak 2 cm, bagian kanan lebih rendah

His

: 1x10/30

TBJ

: 4,495 gr

Pemeriksaan dalam vagina :Portio tipis, pembukaan 2 cm, ketuban (+) jernih, bagian terbawah kepala, penurunan di Hodge I, penunjuk UUK

USG

Gemeli, preskep-preskep, UK 35 minggu, BBL I=2100 gr, BBL II=2000 gr, Air ketuban cukup, TP=14-11-2012

Pemeriksaan Laboratorium

Hb

: 9,7 gr%

WBC

: 7,7.103/mm3 HCT

: 34,4%

PT

: 180.103/mm3 Proteinuria:-DIAGNOSA KERJA

G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

PROGNOSIS

Ibu: dubia ad bonam

Anak: dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 gtt/i Pasang kateter Observasi his, DJJ, dan TVObservasi Kemajuan Persalinan

30/10/2012

Jam 11.05 Os masuk VK dari IGD

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+)

O: KU=sedang, TD=130/90, S/N : 36/80

DJJ :I 140x/i dan II 130 x/i, His 1x10/30

PD : portio tipis, pembukaan 2 cm, ket jernih, UUK, presentasi kepala, H1

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Lapor dokter konsulen DPJP:

Advise

:Observasi kemajuan persalinan

Inj. Ceftriaxone 3x1 gr

Jika sudah masuk fase aktif dilanjutkan partus pervaginam

Jam 15.00

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+)

O: KU=sedang, TD=120/80, S/N : 36/82

DJJ :I 142x/i dan II 132 x/i, His 1x10/30

PD : portio tipis, pembukaan 3 cm, ket jernih, UUK, presentasi kepala, H1

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Jam 19.00

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+)

O: KU=sedang, TD=120/80, S/N : 36/82

DJJ :I 142 x/i dan II 132 x/i, His 2x10/30

PD : portio tipis, pembukaan 3 cm, ket jernih, UUK, presentasi kepala, H1

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Jam 23.00

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+)

O: KU=sedang, TD=120/80, S/N : 36/80

DJJ :I 140 x/i dan II 130 x/i, His 2x10/30

PD : portio tipis, pembukaan 5 cm, ket jernih, UUK, presentasi kepala, HII

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Jam 03.00

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+)

O: KU=sedang, TD=110/70, S/N : 36/80

DJJ :I 146 x/i dan II 138 x/i, His 3x10/30

PD : portio tipis, pembukaan 7 cm, ket jernih, UUK, presentasi kepala, HII

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Jam 06.00

S: nyeri perut menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+), keluar lendir darah (+)

O: KU=sedang, TD=120/80, S/N : 36/82

DJJ :I 146 x/i dan II 134 x/i, His 4x10/30

PD : portio tipis, pembukaan lengkap, ket jernih, UUK, presentasi kepala, HIII

A: G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif janin gemeli hidup intrauteri preskep-preskep

P:observasi KU dan Vital Sign

Observasi kemajuan persalinan pervaginam

Pasien ini dilakukan episitomi dan amniotomi pada kelahiran janin ke II

Jam 06.10 lahir bayi I spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki, BB : 1900 gr, PB:46 cm, A/S : 7-8, anus (+), cacat (-)

Setelah bayi I langsung diberikan IV oksitosin 10 unit 40 menit kemudian his adekuat dan dilakukan amniotomi 20 menit kemudian bayi II lahir spontan segera menangis, JK: laki-laki, BB : 2000 gr, PB:47 cm, A/S : 7-8, anus (+), cacat (-)

Follow Up1/11/2012

S: nyeri bekas jalan lahir

O: KU= sedang, TD= 110/70, S/N : 36/80

Tifut : 2 jari di bawah pusat, konut : keras, Lokia : rubra

A: P2A0 post partus spontan hari ke 1

P: observasi KU dan vital sign

observasi TFUT,Konut,Perdarahan

Terapi oral : Amoxicilin 3x1

PCT 3x1

B complek 3x1

2/11/2012

S: nyeri bekas jalan lahir

O: KU= sedang, TD= 120/70, S/N : 36/80

Tifut : 2 jari di bawah pusat, konut : keras, Lokia : rubra

A: P2A0 post partus spontan hari ke 2

P: observasi KU dan vital sign

observasi TFUT,Konut,Perdarahan

Terapi oral : Amoxicilin 3x1

PCT 3x1

B complek 3x1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi1-3Gemelli atau kehamilan ganda berarti suatu kehamilan dengan dua janin. Gemelli merupakan bagian dari kehamilan kembar atau multiple pregnancy. Dalam istilah kehamilan kembar terdapat istilah lainnya yaitu: Triplet /kembar tiga adalah kehamilan dengan tiga janin

Quadruplet / kembar empat adalah kehamilan dengan empat janin

Quintiplet / kembar lima adalah kehamilan dengan lima janinII.2 EpidemiologiGreulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan, gemelli 1:85, triplet 1:7.629, kuadruplet 1: 670.743, quintiplet 1:41.600.000. Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Prawirohardjo (1948) mengumumkan diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar berbeda tiap negara, angka yang tertingi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.II.3 Etiologi Kehamilan ganda dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan dua atau lebih folikel de Graaf menjadi matang atau menyebabkan terbentuknya dua ovum dalam satu folikel. Pada fertilisasi invitro dapat pula terjadi kehamilan kembar jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

Selain faktor genetik, obat penyubur tersebut dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak, bahkan sampai lima dan enam. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan juga dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.

Ternyata memiliki anak kembar bukan hanya ditentukan faktor genetik atau keturunan, tapi melahirkan bayi kembar juga ditentukan tinggi badan si ibu hamil, seperti yang diutarakan para ilmuwan di Amerika.Gary Steinman, seorang ahli kandungan dari Long Island Jewish Medical Center, New York, melakukan studi pada 129 perempuan yang melahirkan anak kembar dan membandingkannya dengan perempuan dengan tinggi badan rata-rata. Hasilnya, perempuan dengan tubuh beberapa inci lebih tinggi memiliki kecenderungan melahirkan bayi kembar. Dalam studi tersebut Steinman menganalisa tinggi badan perempuan yang melahirkan bayi kembar memiliki tinggi badan lebih dari 5 kaki 5 inci (1.65 m), lebih tinggi beberapa inci dari tinggi badan perempuan Amerika yang rata-rata berkisar 5 kaki 3.3/4 inci (1.62 m). Selain itu, dalam studi yang dipublikasikan Journal of Reproductive Medicine edisi September, menyebutkan insulin-like growth factor (IGF) terbukti memberikan hubungan positif antara tinggi badan dan kemungkinan memiliki anak kembar. 4II.4 Jenis kehamilan kembar

1. Kehamilan kembar monozigotikKehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Sekitar 2-3 kali dari 1000 kehamilan adalah kehamilan monozigotik. Pada kehamilan monozigotik terjadi peningkatan komplikasi. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, telinga, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.Kembar identik terjadi ketika telur tunggal difertilisasi untuk membentuk satu zigot (monozygotic) namun kemudian zigot tersebut berpisah menjadi embrio yang berbeda.Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 khorion dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat, namun kehamilan ini jarang terjadi.

Gambar 1. Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2-4 hari). (B) Hambatan dalam tingkat blastula (4-7 hari). (C) Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak.Saat segmentasiKeadaan ketuban

0 72 jam

4 8 hari

9 12 hari

13 hari Diamniotik, dikorionik (dizigotik)

Diamniotik, monokorionik

Monoamniotik, monokorionik

Monoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam

Tabel 1. menunjukkan hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.1. Kehamilan kembar dizigotikMerupakan kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Telur tersebut dapat berasal dari satu ovarium dan dapat pula satu dari ovarium kanan dan satu dari ovarium kiri. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, fraternal atau false twins. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik selalu mempunyai korion dan amnion sendiri-sendiri, namun placenta mungkin terpisah masing-masing atau tumbuh menjadi satu (2 amnion, 2 korion, 2 atau 1 placenta). Angka kejadian kehamilan dizigotik ini sekitar 1 setiap 83 konsepsi.2. Conjoined twin, superfekundasi dan SuperfestasiSuperfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan.3. Kembar siamKembar siam adalah keadaan anak kembar di mana tubuh keduanya bersatu. Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Sejumlah kesimpulan medis menyebutkan, terjadi satu kasus kembar siam untuk setiap 200 ribu kelahiran. Jadi, jika Indonesia berpenduduk 200 juta, ada peluang 1.000 kasus kembar siam. Dari mereka yang lahir hidup, 75 persen meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25 persen yang bertahan hidup. Kembar siam itu sendiri yang kebanyakan berjenis kelamin perempuan, terbagi dalam beberapa jenis kasus, yang didasari posisi pelekatan keduanya. Dari seluruh kembar dempet, kebanyakan dempet terjadi pada empat anggota tubuh, yaitu dada sebanyak 40 persen, perut 35 persen, kepala 12 persen dan panggul antara enam hingga sepuluh persen.Ada beberapa jenis kembar siam:

Thoracopagus : kedua tubuh bersatu di bagian dada. Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Ketika jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah. (35-40% dari seluruh kasus) Pygopagus (iliopagus): bersatu di bagian belakang. (19% dari seluruh kasus) Ischiopagus : kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh. (6% dari seluruh kasus)2

Gambar 4. Tipe-tipe kembar dempet II.5 PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan janin lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 g, pada triplet kurang dari 2000 g dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 g. Suatu faktor penting dalam hal ini ialah kecendrungan terjadinya partus prematurus.5

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain, dengan demikian pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.6

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yng menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin lain.

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta sistem peredarah darah janin yang lain melalui pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstrimitas bawah; akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan; akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak terjadi keseimbangan pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma tranfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion,polisitemia, edema, dan pertumbuhan janin yang baik; janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion, dan mikrokardia.3,4

II.6 LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.5Macam-macam letak dan presentasi janin gemelli- Kedua janin presentasi kepala : 38,6%

- presentasi kepala-bokong

: 25,5%

- presentasi bokong-kepala

: 13,1%

- Kedua janin presentasi bokong : 9,2%

- Satu presentasi kepala yang lain presentasi bahu : 8,0%

- Satu presentasi bokong yang lain presentasi bahu : 3,9%

- Kedua janin presentasi bahu : 1,8%II.7 DIAGNOSIS

Diagnosis gemelli dapat ditegakkan melalui:

1. Anamnesis

a. Perut dirasa lebih besar dari tuanya kehamilan

b. Gerakan janin dirasa lebih banyak

c. Ada riwayat hamil kembar dalam keluarga

2. Pemeriksaan Obstetrik( Pada pemeriksaan pertama dan ulangan didapat kesan uterus tumbuh lebih besar dan lebih cepat dari seharusnya

i. Teraba gerakan janin lebih banyak

ii. Teraba banyak bagian kecil

iii. Teraba 3 bagian besar janin

iv. Teraba 2 balotemen

v. Pada auskultasi terdengar dua denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dan didapat perbedaan sedikitnya 10 denyut permenit. 3. USGUSG dapat menemukan beberapa keadaan pada kehamilan kembar:

a. Dapat membedakan kehamilan monozigotik dan dizigotik sejak awal kehamilan.

b. Melihat adanya thick membrane, khas pada kembar dizigotik.

c. Mengidentifikasi 2 tempat plasenta yang terpisah (kembar dizigotik)Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap ibu. Janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangnya dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnosis kehamilan kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim.

Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500g. Diagnosis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut.

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan hamil kembar bila didapatkan hal-hal sebagai berikut:5

1. besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

2. uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang. Sebuah uterus yang berisi satu bayi bisa mencapai tinggi 38 hingga 40 sentimeter. Ini diukur dari tulang panggul. Sementara uterus yang berisi bayi kembar berukuran lebih dari 48 sentimeter.

3. penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas4. banyak bagian kecil teraba

5. teraba 3 bagian besar janin

6. teraba 2 balotemen.

7. kenaikan AFP terjadi ketika rahim membawa lebih dari satu bayi. Kenaikan AFP juga terjadi karena faktor lain seperti cacat pipa syaraf. Biasanya tes darah ini dilakukan sekitar 16 hingga 18 pekan setelah haid terakhir. Tes AFP dapat mendeteksi separuh dari seluruh kehamilan kembar.8. kenaikan human Chorionic Gonadotrophin (hCG) yang cepat.

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan.5

1. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

2. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3. sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama

4. rontgen foto abdomen

Pada umumnya diagnosis kehamilan triplet, kuadruplet, dan selebihnya hanya dapat ditentukan secara rontgenologik. Dewasa ini dengan pemeriksaan ultrasonografi lebih dini diketahui.

II.8 PENANGANAN PENANGANAN DALAM KEHAMILANUntuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu; sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsia dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.2,3,5

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.

Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, oleh beberapa penulis dianjurkan untuk memberikan asam folik sebagai tambahan.

Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

PENANGANAN DALAM PERSALINANSemua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Kala I dilakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.5

Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan terjadinya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.

Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dan lain-lain. Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul, ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lebih dahulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.

Segera setelah anak kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitoksin dan tingginya fundus uteri diawasi. Bila tanda-tanda plasenta lepas tampak, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin secara intravena. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui lebih dini, dan penanggulangannya dilakukan segera.

PENATALAKSANAAN

1. Masa antenatal

a. Pemeriksaan antenatal lebih sering b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang.

c. Istirahat baring dianjurkan lebih banyakd. Pemakaian korsete. Pada kehamilan triplet/lebih dirawat pada kehamilan 32 mingguf. Diet tinggi proteing. Tambahan zat besi : sulfas ferosus 3 x 100 mg asam folik 1 mg / hari.h. Pemeriksaan laboratorium diulang (lebih sering) 2. Masa persalinan

a. Persiapan

Persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur

a. Disiapkan darah 500 cc

b. Dipasang infus cairan Ringer laktat 20-30 tetes/menit

b. Kala I & II

Anak I letaknya membujur, diawasi dan ditolong seperti biasa dan dilakukan episiotomi (ikuti kemajuan persalinan sesuai partograf)

Setelah anak I lahir harus lebih waspada, dilakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak dan presentasi anak ke II.

Bila anak kedua lahir letaknya membujur pada waktu ada his dilakukan amniotomi (bagian yang terendah didorong ke PAP).

Bila dalam 15 menit belum ada his berikan injeksi oksitosin 2 unit intra muskuler dan lakukan amniotomi setelah timbul his,dan anak dilahirkan seperti biasa.

Diusahakan kelahiran anak kedua dalam waktu 30 menit setelah kelahiran anak kesatu.

Bila anak kedua didapatkan melintang, dilakukan versi luar dan kalau versi luar gagal dilakukan versi ekstraksi.

Kelahiran anak kedua dipercepat kalau didapatkan prolapsus tali pusat atau kalau terjadi solusio plasenta (Plasenta mulai lepas sebelum anak kedua lahir)

Seksio sesaria dilakukan atas indikasi :

( Anak satu letak lintang

( Terjadi prolapsus tali pusat

( Plasenta previa

( Interlocking

( Kembar 3 atau lebih (mengurangi trauma kelahiran pervaginam)

a. Kala III

1) Setelah anak kedua lahir, berikan injeksi oksitosin 10 unit secara i.m dan di dalam infus dimasukkan sintosinon 10 unit.

2) Setelah plasenta lahir,berikan methergin 0,2 mg i.v

b. Kala IV

Diawasi lebih cermat dan lama. Tetes pitosin diteruskan sampai dengan 5 jam post partum.

II.9 KOMPLIKASI 51. Pada proses kehamilan

a. Hidramnion akan mengganggu sirkulasi dan respirasi mengakibatkan dispnea, edema, berkelebihan varises.

b. Preeklampsia/eklampsia lebih sering pada gemeli satu telur

c. Rasa tidak enak karena distensi uterus

d. Nausea dan vomitus

e. Sukar berjalan karena sendi pelvis relaksasi

f. Anemia

g. Malpresentasi

h. Perdarahan antepartum

a. Plasenta previa karena plasenta luas

b. Solutio plasenta sering terjadi setelah janin pertama lahir

i. Ketuban pecah sebelum waktunya2. Pada persalinan

Kala I

a. Inersia uteri

b. Prolap tali pusat

c. Perdarahan intrapartum

d. Vasa previa

e. Ruptura insersio velamentosa

Kala II

a. Collision : bagian terbawah ingin turun bersama-sama akan tetapi masih di atas pintu atas panggul menghalangi turunnya bagian terbawah

b. Compaction : bagian terbawah turun bersama-sama masuk ke rongga panggul dan mengisi rongga panggul sehingga mengalangi turunnya masing-masing bagian terendah selanjutnya.

c. Impaction : beberapa bagian janin berdekatan satu sama lain dan turun serentak.

d. Interlocking : terkunci bagian bawah antara kedua janin di atas pintu atas panggul/dalam rongga panggul, misalnya:

Presentasi bokong presentasi kepala

Presentasi bokong presentasi bahu

Kala III dan IV

a. Atonia uteri mengakibatkan perdarahan postpartum

b. Retensio plasenta oleh karena plasenta adhesiva

Masa puerperium

a. Lokhia yang berlebihan

b. Subinvolusi uteri

3. Terhadap hasil konsepsi (janin)

Pada masa kehamilan:

a. Abortus

b. Prematuritas (kehamilan rata-rata 257,8 hari)

c. Pertumbuhan janin terhambat pada salah satu janin

d. Kelainan kongenital (lebih sering terjadi pada gemelli monozigotik)

Pada Persalinan:

a. Malpresentasi lebih banyak intervensi operatif

b. Prolap tali pusat terutama janin kedua.II.10 PROGNOSIS5

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik dan peradarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi preeklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan sindroma distres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral, dan kemungkinan adanya kelainan bawaaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan janin kedua.

BAB III

ANALISIS KASUS

Diagnosa dari kehamilan kembar ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

1. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhea

2. Perut dirasa lebih besar

3. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan edema atau obesitas

4. Gerakan janin dirasa lebih banyak

5. Ada riwayat hamil kembar dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

1. Uterus lebih besar daripada usia kehamilan

2. Teraba 2 kepala, 2 bokong dan 1/2 punggung

3. Terdapat 2 DJJ yang berbeda kecepatannya paling sedikit 10 x/i

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG diketahui : gemeli, preskep-preskep, usia kehamilan 35 minggu, BBL I =2100 gr, BBL II=2000 gr, Air ketuban cukup

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa Ny.M mengandung kehamilan kembar atau gemeli.

Adapun faktor predisposisi yang ada pada pasien :

1. Umur

Umur mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya.

2. Paritas

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibuDAFTAR PUSTAKA1. Wibowo, Budiono; Hanafiah, J.M. Kehamilan Kembar Dalam Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 2007

2. Cuningham F.G., dkk. Kehamilan Multijanin Dalam Obstetri William. Edisi ke-21. Jakarta; EGC.2006

3. Fletcher, G.E. Multiple Births.(online)http://www.emedicine.com diakses pada 15 november 20124. Benson, R.L; Pernoll M.L. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Edisi kesembilan. Jakarta: EGC.2009.

5. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Jakarta.EGC.1998.

6. Anonymous. Kembar. (online) http://id.wikipedia.org/wiki/Kembar diakses pada 19 November 2012.