KEHAMILAN KEMBAR

KEHAMILAN KEMBAR

(GEMELLI)

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.(1,2,3,4)Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :

1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal.

2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal.

3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.

Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.

Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)

Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar 7Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.

Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik

Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Gambar 2. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum (7)

Gambar 3. Mono ovular-identical twins, diamniotik monokorionik(7)3. Fetus papyraceous

Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)

Gambar 4. Fetus Papyraceous, salah satu fetus yang tidak berkembang

INSIDENSIKembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid)

Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

Paritas (2% setelah kehamilan keempat)

Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. (2,5,9,10,12)ETIOLOGIBangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Resiko terjadinya hamil kembar sekitar 5% dengan tablet fertilitas, dan 20% dengan injeksi (gonadotropin). Fertilisasi secara in vitro dan transfer embrio (IVF dan ET) ketika 3 hingga 4 embrio dipindahkan dapat meningkatkan terjadinya hamil kembar.(2)PATOFISIOLOGIMekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi ( bergabungnya ovum dan sperma ( ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii ( uterus ( nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.(6)

Gambaran 5. Kehamilan berasal dari satu telur terjadi : Akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor) pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterin, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan.(6)

SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI

Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat adanya ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan terjadi.

LETAK DAN PRESENTASI JANINPresentasi pada janin kembar adalah :

1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%

2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%

3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%

4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%

5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)

6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)

7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)

Gambar 6. Tipe-tipe presentasi (6)

Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :

KEMBAR DUAKEMBAR PERTAMA

KepalaSungsangLintang

Kepala39130,6

Sungsang2690,6

Lintang840,6

Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembarDIAGNOSADiagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.(5)Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Tanda dan Gejala Adanya riwayat kembar dalam keluarga

Mual dan muntah yang lebih hebat dari kehamilan tunggal, hal ini mungkin disebabkan kadar hCG yang lebih tinggi dalam darah

Tekanan yang berlebihan pada pelvis, nyeri punggung, varikositis, konstipasi, hemorrhoid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas

Terasa gerak anak lebih kuat dan lebih banyak

Ibu mengeluh perutnya kelihatan lebih besar dari usia kehamilan

Riwayat terapi infertilitasb. Pemeriksaan Klinis :

Uterus lebih besar dari usia kehamilan yang ditentukan dari data hari pertama haid terakhir

Didapat lebih dari dua bagian besar janin

Pada auskultasi terdengar lebih dari 1 tempat Djj dengan jarak yang berjauhan dan perbedaan frekuensi paling sedikit 10 x/menit pada waktu pendengaran yang sama.

c. Pemeriksaan Penunjang :

Ultrasonografi

USG pada trimester awal dapat menentukan diagnosa kehamilan ganda, korionisitas, malformasi dan mendukung prosedur korionik villus sampling atau fetisid. Diagnosa kembar dapat dimungkinkan pada usia kehamilan 5-6 minggu dengan transvaginal sonografi. Temuan satu korion mengindikasikan kembar monozigotik sedangkan dua korion menandakan kembar monozigot atau dizigot.

Pada kehamilan menjelang 10 minggu apabila didapatkan 2 gestational saccus menandakan dikorionik, sementara jika satu gestasional saccus dengan 2 embrio menandakan monokorionik. Sulit untuk menentukan diamniotik saccus pada kehamilan monokorionik ini. Setelah kehamilan 10 minggu, 2 amnion akan bersatu membentuk intertwine membrane sehingga kehamilan diamniotik dikorionik dapat diidentifikasi.

Setelah 12-13 minggu, chorionic peak atau twin peak merupakan bukti kehamilan dikorionik dimana plasenta berproliferasi ke dalam ruang antara intertwin membrane.

Hal ini hanya dijumpai pada kehamilan dikorionik.

Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6)

Pemeriksaan abdominal radiologi(2,5,6,9)Dijumpai lebih dari 1 skeleton (tulang rangka) pada kehamilan > 16 minggu.Jika diagnosa dini dari kehamilan kembar gagal dilakukan, dapat terjadi peningkatan insiden dari PJT dan persalinan prematur, yang keduanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini juga dapat meningkatkan komplikasi. Sebuah statistik pada literature lama menyatakan bahwa 50% kembar tidak terdiagnosa sampai waktu melahirkan. Karena sekarang penggunaan yang luas dari USG diagnostik, hal ini tidak benar lagi.(9,10)

Beberapa observasi telah menyatakan kepercayaan bahwa kembar lebih cepat post date dibandingkan kehamilan tunggal. Pertama adalah fakta bahwa rata-rata panjang dari kehamilan adalah antara 36-37 minggu dari 40 minggu. Kedua, plateu pertumbuhan janin pada 24 sampai 35 minggu dan plasenta matang lebih cepat. Ketiga observasi klinis bahwa cairan amnion sering berkurang lebih cepat pada kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Terakhir, sebuah observasi umum yang dibuat terdahulu, bahwa insidensi dari kematian intra-uterin meningkat setelah 37 sampai 38 minggu.(10,11)DIFFERENTIAL DIAGNOSISDiagnosa banding pada kehamilan kembar :

1. Kehamilan lewat waktu

2. Polihidramnion

3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma4. Kista abdominalis5. Molahidatiform(7)KOMPLIKASI Komplikasi dari suatu kehamilan kembar adalah komplikasi terhadap ibu (maternal) maupun janin (fetal).

Komplikasi Maternal Komplikasi Fetal

- Anemia

- Hidramnion

- Hipertensi atau preeklamsia

- Partus prematurus

- Inersia uteri

- Atonia uteri

- Retensio plasenta

- Perdarahan post-partum, oleh

karena plasental site yang luas

- Abortus- Plasenta previa

- Solusio plasenta

- Insufisiensi plasenta

- Malpresentasi

- Ketuban pecah dini

- Prematuritas

- Berat badan lahir rendah, oleh

karena insufisiensi plasenta atau

twin-twin syndrome

- Prolapsus tali pusat

- Kelainan kongenital

- IUFD

Tabel 2. Komplikasi maternal dan fetal

Berdasarkan saat terjadinya komplikasi dapat dibagi atas :Komplikasi IntrapartumKomplikasi Peripartum

A. Plasenta

Plasenta previa

PPH

B. Kebutuhan fetus akan nutrisi yang

besar

Anemia defisiensi besi

Anemia megaloblastik

C. Overdistensi uterus atau polihidramnion

Persalinan preterm atau prematur

Pielonephritis

D. Insufisiensi plasenta

Pertumbuhan retardasi

E. Berbagai kondisi yang bergabung

Hipertensi pada kehamilan

Kembar siam Hiperemesis gravidarum

Defek kongenital

A. Prolapsus tali pusat

B. Malpresentasi pada fetus

C. Solusio plasenta

D. Post-partum hemorrhage

E. Locked twins :

Kembar dengan kuncian di kepala

- janin pertama sungsang

- janin kedua vertex

Penanganan :

- Dorong kepala janin kedua dari pelvis

F. Transfusion syndrome

Placental AV shunt pada kembar monozigot

Atrial twin

- Memompakan darah

hanya pada satu janin

- Salah satu janin kekurangan nutrisi

Keadaan kembar lainnya

- Terlalu besar dan plethoric

- Polycythemic

Tabel 3. Komplikasi intrapartum dan peripartum(7)

PENATALAKSANAAN

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)(5,7)2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7)3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.

4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6)5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test)(5,7)6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan :

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.

Evaluasi kelainan kongenital.

Deteksi kembar siam.

Perbandingan berat janin.

Mengetahui presentasi fetus. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (5,7)

Gambar 6. Kembar discordant: janin resepient lebih besar daripada janin donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada permukaan plasenta, darah arteri kaya O2 donor bercampur dengan darah resepient.(2) 7) Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7)8) Konsultasi perinatologi

B. IntrapartumSebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

a.Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.b.Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai hiperekstensi kepala bayi dan memerlukan keterampilan penolong untuk membedakan tangan dan kaki bayi)

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d.Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

e. Pada kembar premature :

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC

Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah

Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan.

Yang Q dkk, meneliti tentang risiko kematian dan kecacatan bayi lembar kedua denga presentasi vertex-non vertex menurut cara persalinan dan berat lahir. Penelitian tersebut menyimpulkan risiko kematian dan kecacatan bayi kembar kedua lebih tinggi pada kelompok yang kedua bayinya dilahirkan secara per vaginam dan pada kelompok yang bayi kedua dilahirkan dengan sectio caesaria setelah bayi pertama dilahirkan secara per vaginam, dibandingkan dengan kelompok yang kedua bayi dilahirkan dengan sectio caesaria.C.Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)

PEMILIHAN TEMPAT UNTUK PERSALINANAdapun tempat persalinan terhadap bayi kembar harus didiskusikan dan disetujui baik oleh wanita, keluarga maupun tenaga yang akan menolong. Jika memungkinkan tenaga yang terlatih pada persalinan kembar harus terlibat mulai dari awal sampai kelahiran. Fasilitas harus memiliki sumber dan kemampuan yang sama untuk memenuhi kebutuhan kelahiran kembar sebagaimana kelahiran janin tunggal. Jika ibu dengan janin kembar bersalin ditempat yang tidak memiliki fasilitas tersebut, hendaknya fasilitas dan transportasi yang memadai untuk merujuk.(9,10)CARA PERSALINANCara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.

Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena

Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.Janin kedua atau janin berikutnya :

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang

c. Pemeriksaan DJJ Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

c. Adanya prolapsus tali pusat(9,10)Presentasi Verteks

1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)

5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)Presentasi Bokong

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan.

1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (( 3x 40/10)

2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun

3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit), lakukan SC4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(9,10)Letak Lintang

1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.

b. Secara perlahan tarik janin ke bawah

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3) Periksa DJJ diantara his

4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea

5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet Gynecol, 1958: 528-41.

2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in http://www.twinspregnancy/obstetric.html3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In perinatology, 1982: 77-94.

4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet Gynecol, 1987: 951-64.

5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly Report, 2002.

6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004.

7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook, LLC. 2000.

8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005.

9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGraw-Hill Company, Texas, 1999.

10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.

11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

LAPORAN KASUS

Ny. E, 21 tahun, G2P1A0, Batak, Kristen, SMA, IRT i/d Tn. M, 24 tahun, Batak, Kristen, SMA, Wiraswasta, datang ke RSHAM pada tanggal 11 Juli 2008 pukul 11.30 WIB, dengan :

KU:Mules-mules mau melahirkan

T:Hal ini dialami os sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 08.00 WIB. Keluar lendir darah (+), sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.00 wib. Keluar air (+) sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.30 wib. RPT:HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:(-)

HPHT:tidak jelasTTP:tidak jelasANC:4x, Bidan1. RIWAYAT PERSALINAN2. , aterm, bidan, PSP, kilinik, 3900 gr, 3 thn, sehat

3. Hamil ini

STATUS PRESENT Sens: CMAnemis: (-)

TD: 110/80 mmHgSIanosis: (-)

HR: 84 x/iIkterus: (-)

RR: 22 x/iDispnoe: (-)

T: 36,90 CEdem: (-)

STATUS OBSTETRIKUS Abdomen

: membesar asimetris

TFU

: 2 jari bpx (38 cm) Teregang

: kanan

Terbawah

: kepala Gerak

:(+)

HIS :(+) 4 x 40/10 DJJ :(+)I. 140 x/i

II. 152 x/i

EBW : 4800 - 5000 gramVT : Cx pembukaan lengkap, sel. Ketuban (-),SRM 1 jam,kepala , H IV, UUK YST : Lendir darah (+), air ketuban (+) jernihLaboratorium :

Hb : 9,5 gr%

Ht: 28,5%

Leukosit : 16.200/mm3 Trombosit : 257.000/mm3DIAGNOSA Gemelli + SG + KDR (aterm) + P.kepala + AH + Kala II

L.Lintang + AHPENATALAKSANAAN Rawat

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ampicillin 1 gr/ IV Skin test Inj. Dexametason 6 mg / IM ( 4x pemberian) Awasi VS, HIS, DJJ RENCANA ( Pimpin persalinan

Lapor supervisor VK, Prof. DHS, SpOG ( ACC

Tanggal 11 Juli 2008, pukul 11.45Laporan PSP a/i Gemelli P.Kepala

L.LintangLahir bayi I : , BB 2250 gr, PB : 44cm, AS 8/9, anus (+) II : , BB 2680 gr, PB : 48cm, AS 8/9, anus (+)

Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan infus terpasang baik

Dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter

Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, kemudian menetap

Pada his yang adekuat berikutnya, ibu dipimpin mengedan Lahir bayi I : , BB 2250 gr, PB : 44cm, AS 8/9, anus (+) Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya.

Dilakukan amniotomi untuk melahirkan bayi kedua, evaluasi bagian terbawah : Ekstrimitas atas dekstra 5 menit kemudian pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Dilakukan versi podalik interna, dengan menarik kaki

Dengan perasat Lovset, dilahirkan kedua bahu dan tangan

Kemudian kepala dilahirkan dengan menggunakan perasat Mauriceau.

Lahir bayi II : , BB 2680 gr, PB : 48 cm, AS 8/9, anus (+)

Kemudian tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya

Kemudian dengan Penanganan aktif kala III dilahirkan plasenta,

kesan : plasenta tunggal dan lengkap

Evaluasi jalan lahir : taa

KU ibu post partum : baik

Th /:

IVFD RL + Oksitosin 10 IU ( 30 gtt/i

Amoxicillin 3 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500 mg

SF 1 x 1

Instruksi :

Awasi VS dan tanda perdarahan

Cek Hb 2 jam post partum

FOLLOW UP RUANGANTanggal 12 Juli 2008, Pukul 08.00 WIBKU : baik

SP : Sens : CM

TD : 100/60

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 37,00 C

SO : TFU

: setentang pusat

Konstraksi : (+) baik

P/V

: (-)

Lochia : (+) rubra

ASI

: (-)

BAB/BAK : (-) / (+)

Dx : Post PSP a/i Gemelli P.Kepala + NH0

L.LintangTh/:

Diet MB Amoxicillin 3 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500 mg

SF 1 x 1

Tanggal 13 Juli 2008, Pukul 08.00 WIBKU : baik

SP : Sens : CM

TD : 120/80 mmHg HR : 78 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,90 C

SO :

TFU : 1 jari dibawah pusat

Konstraksi: (+) baik

P/V

: (-)

Lochia : (+) rubra

ASI

: (-)

BAB/BAK : (+) biasa

Dx : Post PSP a/i Gemelli P.Kepala + NH1

L.LintangTh/:

Diet MB Amoxicillin 3 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500 mg

SF 1 x 1Tanggal 14 Juli 2008, Pukul 08.00 WIBKU : baik

SP : Sens : CM

TD : 110/70 mmHgHR: 80 x/i

RR: 20 x/i

T: 36,80 C

Status Obstetrikus :

TFU

: 2 jari dibawah pusat

Konstraksi: (+) baik

P/V

: (-)

Lochia

: (+) rubra

ASI

: (+) banyak BAB/BAK : (+) biasa

Dx : Post PSP a/i gemelli P.Kepala + NH2

P.LintangTh/:

Amoxicillin 3 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500 mg

SF 1 x 1

OS PBJ ( kontrol ke PIHANALISA KASUS

Telah dilaporkan suatu kasus, Ny. E, 21 tahun, G2P1A0, datang ke RSHAM pada tanggal 11 JULI 2008 pukul 11.30 WIB, dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Dari anamnese didapati mules-mules (+) teratur sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 08.00 WIB. Keluar lendir darah (+), sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.00 wib. Keluar air (+) sejak tanggal 11 Juli 2008 pukul 10.30 wib. Dari status obstetrikus dijumpai : TFU 2 jari bpx (38 cm), terbawah kepala , HIS :(+) 4 x 40/10, DJJ (+) 140 x/i / 152 x/i. Dari pemeriksaan dalam, didapati Cx pembukaan lengkap, sel. Ketuban (-),SRM 1 jam,kepala , H IV, UUK Y . Dari laboratorium darah rutin didapatkan hasil Hb : 9,5 gr%. Diputuskan untuk persalinan pervaginam. Bayi lahir pada tanggal 11 Juli 2008, pukul 11.45 WIB dengan KU ibu post partum baik. Pasien dirawat sampai Tanggal 14 Juli 2008. Dan pasien PBJ dalam keadaan umum baik.Permasalahan :1. Apakah penanganan dan penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?2. Apakah masih pada tempatnya melakukan versi cephalica eksterna ?PAGE 27