KEHAMILAN KEMBAR

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut

selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter, dan masyarakat pada umumnya.

Kehamilan dan persalinan membawa resiko pada janin. Wanita dengan kehamilan

kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang

memuaskan bagi ibu dan janin. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang

nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu mempertimbangkan

kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan diseluruh dunia, yaitu sekitar satu set per

250 kelahiran, dan umumnya tidak dipengaruhi pada ras, hereditas, usia, dan paritas.

Dahulu diduga tidak ada keterkaitan dengan terapi infertilitas, namun sekarang insiden

meningkat setelah penerapan teknologi reproduksi dengan bantuan (Assisted

Reproductive Technologies). Insiden kembar dizigotik sangat dipengaruhi oleh ras,

hereditas, usia ibu, paritas, dan terutama obat induksi ovulasi.

Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar dapat mencapai empat sampai lima

kali lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, terutama yang diakibatkan oleh

persalinan preterm (40% usia kehamilan kurang dari 37 minggu), gangguan pertumbuhan

janin, sindrom transfusi antar kembar, malpresentasi janin, dan kelainan kongenital.

DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3

janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi

kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan

bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 :

892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.

10

FREKUENSI

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan

sebagai berikut : gamelli 1: 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743, dan quintiplet 1 :

41.600.000. angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan

bahwa perbandingan antara kehamilam kembar dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 :

892, untuk kuadruplet 1 : 893 , dan seterusnya. Prawirohardjo (1948 ) mengumumkan

diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gamelli dan 6 persalinan triplet.

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa,

heriditas, umur, dan paritas ibu.

Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekwensi kehamilan kembar yang

lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap

negara; angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia, yang terendah berada di jepang.

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,

mankin tiggi umur mangkin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi

kehamilan kembar menurun lagi.

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8

per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per

1000 untuk oktipara.

Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.

Walaupun pemindahan sifat hereditar kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi

biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan

dizigotik.

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Bangsa.

Bangsa Negro di AS mempunyai frekuensi kehamilan lebih tinggi daripada bangsa

kulit putih. Pada sebagian kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda

sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat

di pedesaan Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap

11

19 kelahiran. Kehamilan ganda diantara orang-orang timur atau oriental tidak begitu

sering terjadi, di Jepang hanya satu diantara 155 kelahiran.

2. Hereditas.

Riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat dari pihak ayah. White

da Wyshak (1964) dalam suatu penelitian menemukan bahwa para wanita yang dirinya

sendiri merupakan kembar dizigot ternyata melahirkan bayi kembar dizigot dengan

frekuensi 1 per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai

suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kelahiran.

3. Usia dan Paritas ibu

Makin tinggi usia ibu, makin tinggi frekuensinya.

4. Obat-obat induksi ovulasi.

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating

hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata

kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.1,2

ETIOLOGI JANIN MULTIPEL

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu

kembar ovum-ganda, dizigotik atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari

satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-

masing berpotensi berkembang menjadi individu rerpisah, yaitu kembar ovum-ovum

tunggal, monuzigotik atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin

berperan dalam pembentukan kehamilan multi janin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet

(kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.

KEMBAR FRATERNAL VERSUS KEMBAR IDENTIK. Kembar dizigotik dalam

arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan

pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik kembar monozigotik atau identik

juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas kemudian, proses pembelahan satu

zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu mengahsilkan pembagian materi

protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan kembar monozigotik

sejatinya adalah suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik memperlihatkan

12

peningkatan insiden malformasi struktural (sering terjadi ketidaksepadanan).

Bahkan,kembar dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tanpak

lebih identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin

kembar monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang sedemikan dramatis.

PEMBENTUKAN KEMBAR MONOZIGOTIK. Dasar fisiologis pembentukan

kembar monozigotik perlahan-lahan mulai terkuak. Bukti-bukti yang ada sekarang

mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat

tertundanya proses-proses perkembangan normal. Karena obat progestogen dan

kontasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya

transportasi tuba dan implantasi meningkatkan resiko terjadinya kembar pada kehamilan

yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi (Bressers dkk.,1987).

Trauma minor pada blastokista sewaktu tindakan reproduksi dengan bantuan ( assisted

reproduction ) juga mungikn berperan meningkatkan insiden kembar monozigotik yang

dijumpai pada kehamilan dengan cara ini (Wenstrom dkk.,1993).

Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:

Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan

lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama

setelah pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua

korion.akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah

plasenta mungkin dua terpisah atau satu berfusi.

Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, setelah massa sel

dalam terbentuk dan sel-sel yang ditakdirkan menjadi korion sudah mulai

berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah, masing-

masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion achirnya akan

ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik,

diamnionik, monokorionik.

Namun, apabila amnion sudah terbentuk- yang terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah didalam satu kantung

amnion bersama, atau kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.

13

Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

CHIMERISM. Chimera adalah individu yang sel-selnya berasal dari lebih dari satu

ovum yang dibuahi. Chimerism harus dibedakan dari mosaikisme,yaitu terbentuknya dua

atau lebih turunan sel dengan komposisi kromosom berbeda yang berasal dari zigot yang

sama akibat proses nondisjungtion sewaktu pembelahan meiotik. Salahsatu kemungkinan

mekanisme pembentukan chimerism adalah transfer bahan genetik dari satu janin kembar

non identik ke janin yang lain melalui anastomosis vaskular korion. Sel yang dipindahkan

tidak dihancurkan, karena pemindahan terjadi sebelum sistem imun janin matang dan

janin resipien menjadi toleran terhadap antigen-antigen jaringan donor yang berbeda.

Chimerism darah paling sering diketahui saat penentuan golongan darah yaitu

ditemukannya sel-sel dengan dua golongan darah yang berbeda pada satu orang

(Benirschke,1974).

SUPERFETASI DAN SUPERFEKUNDASI. Pada superfetasi, terdapat interval selama

satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilitasi. Superfetasi terjadi akibat ovulasi

pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang secara teoritis hanya mungkin terjadi

sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera.

Walaupun diketahui dapat terjadi pada kuda betina, superfetasi belum pernah dibuktikan

pada manusia. Sebagian besar beranggapan bahwa kasus-kasus yang diduga superfetasi

pada manusia terjadi akibat ketidak seimbangan yang mencolok dalam tumbuh-kembang

janin kembar dengan usia gestasi sama.

Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang

pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria

yang sama. Ovum kembar mungkin saja tidak dibuahi oleh sperma ejakulat yang sama,

tetapi kenyataan ini hanya dapat dibuktikan pada keadaan-keadaan yang khusus.

14

THE “VANISHING TWIN”. Kemajuan teknologi ultra-sonografi memungkinkan

dilakukannya studi-studi sonografi pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa

insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi dibandingkan insidens kembar saat

lahir. Gestasi multipel sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen diantara semua

konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen diantaranya yang bertahan sampai aterm

(Boklage, 1990). Kembar monokorionik memiliki resiko abortus yang bermakna lebih

besar daripadakembar dikorionik (Sebire dkk.1997). pada sebagian kasus seluruh

kehamiln lenyap, tetapi pada banyak kasus, hanya salah satu janin yang meninggal dan

kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Studi-studi yang melakukan pemeriksaan

ultrasonografi pada kehamilan trimester pertama memperlihatkan bahwa satu kembar

meninggal atau “sirna” (vanish) sebelum trimester kedua pada 21 sampai 63 persen

konsepsi kembar spontan (Kol dkk., 1993; Landry dkk., 1986.,Parisi dkk., 1983). Tidak

diragukan lagi, sebagian abortus immens menyebabkan abortus sejati padasalah satu

mudigah dari salah satu gestasi kembar yang tidak disadari sementara mudigah yang lain

melanjutkan tumbuh-kembangnya (Jauniaux dkk.,1988)

Kejadian ini dapat membingungkan pasien yang khawatir akan nasib janin yang

satunya, biasanya saat persalinan tidak dijumpai bukti \adanya janin yang sudah

meninggal dan pasien dapat diyakinkan bahwa kematian janin dengan cara ini tidak

meningkatkan resiko penyulit kehamilan. Namun, diagnosis perlu dipastikan karena

keadaan ini dapat mempersulit penapisan serum ibu untuk sindrom down atau defek

tabung saraf ( neural tube) serta dapat menyebabkan uji genetik abnormal. Kembar yang

meninggal dapat menyebabkan ketidakcocokan antara kariotipe yang ditentukan dengan

pengambilan sample dari vili korionik dengan kariotipe janin apabila jaringan dari

kembar yang meninggal yang tidak sengaja terambil. Atas alasan ini, untuk penentuan

kariotipe lebih dianjurkan melakukan amniosentesis (Reddy dkk.1991). kembar yang

meninggal dapat menyebabkan peningkatan kadar fetoprotein-alfa serum ibu dan kadar

fetoprotein alfa cairan amnion secara pemeriksaan asetilkolines- terase yang positif

(Winshor dkk.,1987).

Mudigah dan janin multiple dapat berkembang secara ektopik, yaitu diluar uterus.

Kehamilan ektopik semacam ini, serta kehamilan kombinasi degan salah satu atau lebih

mudigah atau janin ekstra-uterin serta satu atau lebih intra uterin.

15

RAS. Frekuensi kelahiran janin multiple bervariasi secara bermakna pada berbagai

kelompok etnik dan ras. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran kembar

sebanyak 1 diantara setiap 100 kehamilan pada wanita berkulit putih dibandingkan

dengan 1diantara 80 kehamilan pada wanita berkulit hitam. Dibeberapa tempat di afrika,

frekuensi kehamilan kembar sangat tinggi. Knox dan Morley (1960), dalam sebuah survei

di salah satu komunitas pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan kembar

terjadi pada salah satu diantara setiap 20 kelahiran kembar lebih jarang di Asia. Di

Jepang, sebagai contoh, diantara lebih dari 10 juta kehamilan yang di analisa, kembar

yang teridentifikasi hanya 1 diantara 155 kelahiran. Perbedaan mencolok dalam

kehamilan kembar ini mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar folicle stimulating

hormon yang dapat menyebabkan ovulasi mu;ltiple. Pada populasi Nigeria, terata kadar

folicle stimulating hormon lebih tinggi saat puncak serta selama empat hari sebelum dan

setelah puncak pada wanita yang pernah hamil kembar dibandigkan dengan mereka yang

kehamilannya tunggal.wanita yang pernah memiliki lebih dari satu sel kembar bahkan

memperlihatkan kadar folicle stimulating hormon yang lebih tinggi (Nylander, 1973).

HEREDITAS. Sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu

jauh lebih penting dari pada riwayat dari pihak ayah. White dan Wyshak (1964), dalam

sebuah studi terhadap 4000 catatan di the General Society of the Church of Jesus Christ

of lattetr-day Saints, mendapatkan bahwa wanita yang dirinya sendiri adalah salah satu

diantara kembar dizigotik melahirkan bayi kembar dengan frekuansi 1 set per 58

kelahiran. Wanita yang bukan kembar, tetapi suamianya adalah kembar dizigotik,

melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan. Salah satu

penjelasannya yaitu bahwa yang diwariskan adalah kecenderungan mengalami ovulasi

multiple. Sebuah kelompok Belanda-Belgia melaporkan bahwa pembentukkan kembar

dizigotik mungkin dipengaruhioleh sebuah gen otosomal dominan yang dimiliki oleh

sekitar 15 persen populasi (Meulemans dkk., 1996). Apabila benar, gen ini mungkin

hanya menampakkan efeknya pada wanita.

USIA IBU DAN PARITAS. Frekuensi pembentukkan kembar meningkat dari 0 saat

pubertas, yaitu saat aktifitas ovarium minimal, hingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat

16

terjadi stimulasi maksimal hormon yang menngkatkan angka ovulasi ganda (Bulmer,

1959). Hal ini sesuai dengan tanda pertama penuaan reproduksi yang ditemukan secara

konsisten, yaitu peningkatan tersendiri kadar folicle stimulating hormone didalam serum

(Klein dkk.,1996). Turunnya insidensi setelah usia 37 mungkin mencerminkan hasilnya

folikel de graf. Tingkat kesuburan-seperti tercermin oleh peningkatan paritas sampai 7-

juga meningkatkan angka pembentukkan kembar tanpa bergantung pada usia ibu.

Meningkatnya usia ibu dan paritas telah dibuktikan meningkatnya insidensi kembar pada

semua popukasi yang diteliti. Waterhouse (1950) membuktikan bahwa kehamilan kembar

pada wanita berusia di bawah 20 tahun yang belum pernah memiliki anak frekuansinya

sepertiga pada wanita berusia 35 sampai 40 tahun yang sudah memiliki 4 anak atau lebih.

FAKTOR GIZI. Pada hewan, jumlahnya anak sekali melahirkan meningkat seiring

dengan tingkat gizi. Bukti dari berbagai sumber menunjukkan bahwa hal ini juga terjadi

pada manusia. Nylander (1971) memperlihatkan adanya gradien tertentu dalam angka

kehamilan kembar yang berkaitan dengan status gizi seperti tercemin oleh ukuran tubuh

ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 25

sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita bertubuh pendek yang kurang gizi. Yang

lebih baru, Czeizel dkk. (1994), edalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi

asam folat perikonsepsi mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam

folat mengalami peningkatan insiden peningkatan insiden multipel.

GONADOTROPIN HIPOFISIS. Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat dan

kesuburan dengan gestasi multipel mingkin adalah faktor folicle stimulating hormone.

Benirschke dan Kim (1973) mengajukan alasan-alasan menarik tentang dampak

meningkatnya kadar folicle stimulating hormone.endogen pembentukkan spontan kembar

dizigotik selain data yang dikutip sebelumnya, teopri ini didukung oleh kenyataan bahwa

terjadi peningkatan fekunditas dan angka kehamilan kembardizigotik pada wanita yang

hamil dalam 1 bulan setelah menggunakan kontrasepsi oral, tetapi tidak dalam bulan-

bulan berikutnya (Routhman, 1977). Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan

mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebig besar daripada biasanya

selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

17

TERAPI KESUBURAN. Induksi ovulasi dengan menggunakan onbat hormonal

gonadotropin ( folicle stimulating hormone plus gonadotropin korionik) atau klomifen

secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. Insiden gestasi multipel

setelah terapi gonadotropin konvesional 16 sampai 40 persen, dan 75 persennya adalah

kembar dua (Schenker dkk., 1981).

Faktor resiko terbentuknya janin setelah stimulasi ovarium dengan hormon

gonadotropin menopause musia antara lain meningkatnya kadar estradiol pada hari

penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan

motilitas (Dickey dkk.,1992; Pasqualotto dkk.,1999). Diketahuinya faktor-faktor ini

ditambah kemampuan memantau pertumbuhan dan ukuran folikel melalui USG serta

menunda daur yang kemungkinan menghasilkan gestasi multipel menyebabkan insiden

persalinan multipel berkurang. Walaupun dahulu terapi klomifen dikaitkan dengan

penurunan insiden gestasi mutipel dibandingkan dengan terapi hormon gonadotropin

menopause, sebagaian besar gestasi mutipel yang terjadi akibat induksi ovulasi saat ini

disebabkan oleh klomifen ( Rein dkk., 1990)

Induksi ovulasi meningkatkan pembentukan kembar dizigotik dan

monozigotik.gestasi multipel yang terjadi akibat induksi ovulasi juga dikaitkan dengan

meningkatnya resiko anomali janin secara mendelian, kromosomal, dan multifaktorial

(Brambati dkk., 1995; Shoham dkk., 1991). Namun, resiko ini lebih berkaitan dengan

usia dan riwayat keluarga dari wanita yang menjalani terapi, dan bukan dengan terapi itu

sendiri.

ASSISTED REPRODUCTION TECHNOLOGIES (ART). Teknik-teknik yang

dirancang untuk meningkatkan probabilitas kehamilan juga meningkatkan kemungkinan

gestasi multipel. Biasanya pasien mengalami super ovulasi, dan pada semua ovum yang

dapat diambil, diupayakan terjadi fertilisasi invitro. Karena kemungkinan keberhasilan

kehamilan menigkat seiring jumlah blastokista yang dipindahkan,dapat ditanam sebanyak

lima blastokista sekaligus (Bradshaw dkk., 1992).praktek ini tidak saja meningkatkan

gestasi multipel, tetapi juga meningkatkan insiden gestasi dengan jumlah janin lebih

banyak lagi misalnya, empat janin atau lebih.

18

Gestasi multipel dengan janin lebih dari tiga menimbulkan resiko yang signifikan

baik bagi ibu maupun janinnya dan mengurangi kemungkinan kelahiran hidup atau

lahirnya bayi tanpa kecacatan bermakna. Satu-satunya mengobatan adalah prosedur

reduksi selektif yang juga beresiko.

Tingginya morbiditas dan mortalitas akibat gestasi multipel ordotinggi ini telah

memotivasi komunitas endokrinologi reproduksi melakukan upaya terpadu untuk

mengurangi insiden gestasi multipel dengan janin banyak ini.telah dibuktikan bahwa

kemungkinan lahir hidup meningkat seiring dengan jumlah telur yang berhasil dibuahi,

mungkin karena hal ini meningkatkan seleksi mudigah yang dipindahkan ( Templeton

dan M orris, 1998). Seleksi juga semangkin ditingkatkan dengan membiakkan mudigah

selama 5 hari sampai stadium blastokista karena tindakan ini memungkinkan

diidentifikasinya blastokista yang memiki harapan hidup paling besar dan meningkatkan

kemungkinan kehamilan dengan pemindahan lebih sedikit midigah (Scholtes dan

Zeilmaker, 1996)

RASIO JENIS KELAMIN PADA JANIN MULTIPEL. Presentase konseptus laki-laki

pada spesies manusia menurun seiring meningkatnya jumlah janin per

kehamilan.Strandskov dkk. (1946) mendapatkan bahwa rasio jenis kelamin, atau prentase

laki-laki, untuk 31 juta kelahiran tunggal di Amerika Serikat adalah 51,6 persen. Untuk

kembar dua, angka ini 50,9 persen; untuk triplet, 49,5 persen; dan untuk kuadruplet 46,5

persen. Pada kembar yang proses pembentukan kembarnya terjadi lebih belakangan,

presentase janin permpuan bahkan lebih tinggi lagi.tujuh puluh persen kembar

monokorionik-monoamionik dan 75 persen kembar siam adalh perempuan

(Machin,1996). Telah diajukan dua penjelasan. Pertama, diantara kedua jenis kelamin

telah diketahui adanya perbedaan angka kematian janin, dan perbedaan ini menetap

sampai masa neonatus anak, dan dewasa.kelangsungan hidup selalu lebih besa pada

wanita daripada pria.tekanan populasi in utero pada janin multipel dapat memperbesar

kecenderungan biologis yang terdapat pada kehamilan tunggal. Penjelasan kedua adalah

bahwa zigot yang menjadi perempuan memiliki kecenderungan lebih besar untuk

membelah diri menjadi kembar dua, trplet, dan kuadruplet.

19

PENENTUAN ZIGOSITAS. Alasan utama penentuan zigositas secara antenatal adalah

bahwa hal ini bermanfaat untuk memperkirakan obstetris serta mengarahkan

penatalaksanaan gestasi multipel (Fisk dan Bryan, 1993). Jelaslah, kembar monokorionik

beresiko tinggi mengalami berbagai penyulit kehamilan yang sebagaian mungkin dapat

dikurangi dengan diagnosis dan terapi dini antepartom. Yang sangat penting adalah

kembar monozigotik yang memiliki sirkulasi bersama (sindrom tranfusi anta kembar)

kantung amnion bersama (belitan tali pusat) dan organ bersama ( kembar siam).

Alasan penting lain yang mendorong dilakukannya penentuan zigositas adalah

bahwa hal ini mungkin mempermudah trasplantasi organ antar kembar dikemudian

hari.penentuan zigositas sering memerlukan pemeriksaan –pemeriksaan genetik canggih

karena kembar dizigotik dapat tampak mirip, sementara kembar mozigotik mungkin

malah mengalami ketidak setaraan mutasi genetik akibat mutasi pascazigotik atau

mungkin menderita penyakit genetik yang sama, tetapi dengan ekspresi yang sangat

berbeda pada janin perempuan, lionisasi (lyonization) yang menyimpang dapat

menyebabkan ekspresi sifat atau penyakit terkait –X berbeda. Yang paling menarik,

kembar monozigotik mungkin dapat mengalami malformasi tidak sepadan pada kelainan

yang melibatkan organ-organ asimetris. Sebagai contoh, janin merupakan” bayangan

cermin” dari kembarannya mungkin menderita kelainan jantung akibat lateralitas atau

pembentukan lengkung yang terbalik (Machin, 1996).

EVALUASI SONOGRAFIK. Zigositas dapat ditentukan pranatal hanya apabila janin

monokorionik atau monoamnionik. Kembar dikorionik diamnionik mungkin dizigotik

atau monozigotik. Sepertiga kembar monozigotik memiliki plasenta dikorionik, terpisah

atau menyatu (Machin, 1996). Atas alasan-alasan obstetris, yang lebih penting ditentukan

adalah jumlah korion. Korionisitas dapat ditentukan sejak trimester pertama dengan

menggunakan beberapa tanda-tanda sonografik. Adanya dua tempat plasenta yang

terpisah dan selaput pembagi yang tebal yang umunya berukuran 2mm atau lebih

menyokong dikorionisitas. Janin dengan jenis kelamin berbeda juga hampir selalu

dizigotik (Mahony dkk., 1985).

20

Pada kehamilan yang hanya memiliki satu massa plasenta, kita mungkin sulit

membedakan antara satu plasenta besar dengan dua plasenta yang berdampingan

“menyatu”. Dalam situasi ini kita perlu memeriksa titik asal selaput pembagi

dipermukaan plasenta apabila terdapat sebuah tonjolan segitiga jaringan plasenta yang

berjalan melewati permukaan korion diantara lapisan selaput pembagi-yang disebut tanda

“twin peak” (puncak kembar)-sebenarnya terdapat dua plasenta yang menyatu.

Kehamilan monokorionik memiliki selaput pembagi yang sedemikian tipis

sehingga sama sekali tidak terlihat sampai trimester kedua. Selaput ketubannya biasanya

memiliki ketebalan kuarang dari 2 mm dan pada pembesaran hanya terlihat dua lapisan

(Scardo dkk., 1995). Pemeriksaan ultrasonografi selaput pembagi paling mudah dan

paling akurat dilakukan pada paruh pertama kehamilan, saat janin berukuran kecil

(Stagiannis dkk., 1995). Kehamilan monokorionik dengan volume cairan amnion yang

tidak seimbang, ukuran janin berbeda, dan salah satu kembar tidak atau sedikit

mengalami perubahan posisi seyogyanya menimbulkan dugaan adanya sindrom transfusi

antar kembar. Scardo dkk.(1995) menggunakan kombinasi lokasi plasenta, ketebalan

selaput pembagi, ada-tidaknya tanda “twin peak”, dan jenis kelamin janin untuk

menentukan korionisitas, amnionisitas, dan zigositas dari 110 kembar pada pertengahan

gestasi. Dibandingkan dengan diagnosis patologis yang dibuat dengan pemeriksaan

plasenta setelah lahir, penentuan secara ultrasonografi ini memiliki sensitifitas dan

spesifisitas 91 persen. Namun, pada 35 persen kasus, zigositas tidak dapat ditentukan

bahkan dengan patologi plasenta, yang menekankan bahwa penentuan zigositas sering

memerlukan pemeriksaan genetik yang canggih.

PEMERIKSAAN PLASENTA. Pemeriksaan plasenta dan selaput ketuban secara

cermat dapat segera menentukan zigositas pada sekitar dua per vtiga kasus. Sewaktu janin

pertama lahir, kecuali telah jelas dibuktikan terdapat dua plasenta. Setelah janin kedua

lahir, kedua klem dipasang ditali pusatnya. Tiga klem digunakan untuk menandai tali

pusat janin ketiga, demikian seterusnya. Sampai setelah janin terakhir lahir, setiap

segmen tali pusat tetap dijepit untuk mencegah perdarahan melalui anastomosis

diplasenta.

21

Pelahiran plasenta harus dilakukan dengan hati-hati agar perlekatan amnion dan

korion ke plasenta dapat dipertahankan karena identifikasi hubungan antar satu selaput

ketuban dengan yang lain sangat penting. Apabila terdapat satu kantung amnion bersama,

atau pada amnion-amnion berdampingan yang tidak dipisahkan oleh korion yang muncul

diantara dua janin, kembarnya adalah monozigotik. Apabila amnion-amnion yang

berdampingan dipisahkan oleh korion, janin dapat dizigotik atau monozigotik, tetapi lebig

sering dizigotik. Apabila jenis kelamin bayi sama, penentuan golongan darah dari sampel

darah tali pusat mungkin dapat membantu. Golongan darah yang berbeda memastikan

dizigositas, walaupun pembuktian golongan darah yang sama pada masing-masing

janintidak cukup untuk memastikan monozigositas. Untuk diagnosis pasti, dapat

digunakan teknik-teknik yang lebi rumit, misalnya sidik jari DNA, tetapi pemeriksaan

jenis ini tidak dilakukan saat lahir, kecuali apabila ada indikasi medis yang mendesak.

JENIS KELAMIN DAN ZIGOSITAS BAYI. Kembar yang berbeda jenis kelamin

hampir selalu dizigotik. Sangat jarang kembar monozigotik berbeda jenis kelamin

fenotipenya. Hal ini terjadi apabila salah satu kembar secara fenotipe adalah perempuan

akibat sindrom turner (45, X) dan saudara kembarnya 46, XY.

JENIS

1. Kembar Monozygotik

Kembar monozygotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi

sperma yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing

dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.

Hasil akhir dari proses perkembangan monozygotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

22

Apabila pembelahan terjadi sebelum

massa sel dalam (morula) terbentuk dan

lapisan luar blastokista belum pasti

menjadi korion, yaitu dalam 72 jam

pertama setelah pembuahan, maka akan

terbentuk dua mudigah, dua amnion

serta dua chorion. Akan terjadi kembar

monozigotik, diamnionik, dan

dikorionik. Kemungkinan terdapat dua

plasenta yang berbeda atau suatu

plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari

ke-4 dan ke-8, setelah massa sel dalam

terbentuk dan sel-sel yang ditakdirkan

menjadi korion sudah mulai

berdiferensiasi tetapi amnion belum,

akan terbentuk dua mudigah, masing-

masing dalam kantong amnion terpisah

dengan chorion bersama, dengan

demikian menimbulkan kehamilan

kembar monozigot diamnionik,

monokorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka

pembelahan akan menimbulkan dua mudigah dengan kantong amnion bersama, atau

kehamilan kembar monozigot monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu

(siam).

23

Gambar 29-1. Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan terjadinya faktor

penghambat (Corner): (A). Hambatan dalam tingkat segmentasi (2-4 hari). (B). Hambatan

dalam tingkat blastula (4-7 hari). (C). Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum

primitive streak.

24

2. Kembar Dizygotik

Dizygotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari pematangan dan pembuahan

dua ovum yang terpisah. Kembar dizygotik terjadi dua kali lebih sering daripada

kembar monozygotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain

yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

3. Superfekundasi, dan Superfetasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama

pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

Superfetasi terjadi akibat ovulsi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang

secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi

desisua kapsularis ke desidua vera.

25

ASPEK KLINIS KEHAMILAN KEMBAR

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar rata-rata 260

hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada

kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi

lainnya. Frekuensi hidramnion meningkat pada kehamilan kembar. Hal ini dapat

menyebabkan uterus regang sehingga menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau

perdarahan postpartum. Pre-eklamsia dan eklamsia sering terjadi akibat keregangan

uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah

bayi pertama lahir, sehingga menjadi faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. 2

ADAPTASI MATERNAL

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester pertama sering

mengalami nausea dan muntah yang melebihi biasanya yang terjadi pada kehamilan

tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada

kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935

ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit

pada kehamilan kembar dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ” anemia

fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar

10 g/dl sejak usia gestasi 20 minggu. Sebagaimana dibandingkan dengan kehamilan

tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta

peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak

meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya

dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 10 kg. Khusus dengan

kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik

yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

26

Pada kehamilan kembar yang dipersulit dengan hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat sangat terganggu sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan azotemia.

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk

memberikan perbaikan bagi ibu.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-

komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan

kembar.

PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin

tunggal.

2. Berat badan bayi baru lahir biasanya di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000 gram,

dan quadruplet di bawah 1500 gram.

3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya

berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak

sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

4. Pada kehamilan ganda monozigotik:

• pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu

setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

• Dapat terjadi anomali. Jantung janin yang satu menguasai sistem peredarahan darah

janin lainnya yang berakibat satu janin dapat terganggu pertumbuhannya dan

menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya

• Dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak

terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan

janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena

kurang mendapat darah.

5. Pada kehamilan kembar dizigotik :

• Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup

bulan

• Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan

yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

27

LETAK PRESENTASI JANIN

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu

pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak

lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi

letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

• kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

• letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

• keduanya presentasi bokong (8-10%)

• letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

• letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

• dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

• letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-

mengunci (interlocking).

28

HASIL AKHIR KEHAMILAN

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar

dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2. Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat

badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan

oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira

separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum

genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan

mortalitas neonatal pada kembar.

KOMPLIKASI KEHAMILAN KEMBAR

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,

dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya

abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan

reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

1. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang

tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel

darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun.

2. Hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada

kehamilan kembar.

3. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta

pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.

4. Kematian satu janin pada kehamilan kembar, penyebab kematian yang umum adalah

saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu

dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang

dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.

29

5. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah

kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi

dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.

6. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension

uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. 3

PENYULIT KHUSUS

1. Kembar Monoaniotik.

Kelahiran kembar monozygot dimana kedua janin menempati kantong amnion yang

sama. Kematian yang paling umum adalah lilitan tali pusat.

2. Kembar Dua Bergabung (conjoined/united twins)

Tempat-tempat tubuh yang seringkali berbagi bersama pada kembar dua bergabung

adalah :

1. Anterior ( thoracopagus )

2. Posterior ( pyopagus )

3. Cepahlic ( cranipagus )

4. Caudal ( ischiopagus )

Mayoritasnya adalah variasi dari thoracopagus. Pemisahan pembedahan dari kembar

dua bergabung yang hampir lengkap dapat berhasil pada organ-organ yang penting

untuk hidup tidak berbagi bersama.

30

3. Sindroma Transfusi Kembar Ke Kembar

Darah ditranfusikan dari kembar donor ke

kembarannya sebagai resipien sehingga

dengan demikian donor menjadi anemic dan

pertumbuhannya dapat terhambat, sementara

resipien menjadi polisistemik serta dapat

mengalami kelebihan beban sirkulasi yang

dimanifestikan sebagai hydrops. Kembar

donor dapat tampak pucat sedangkan saudara

kandung resipiennya tampak membengkak.

Satu bagian dari plasenta seringkali tampak

cukup pucat dibanding dengan plasenta

sisanya.

4. Kerusakan Otak Janin.

Cerebal palsy, microcephaly, porencephaly, serta multicystic enceplahomalacia

merupakan komplikasi-komplikasi serius akibat komunikasi vaskuler pada gestasi

kembar. Besar kemungkinan bahwa kerusakan neurologist tersebut disebabkan oleh

nekrosis iskemik yang menyebabkan terbentuknya kavitas di otak. Pada kembar donor,

iskemi terjadi akibat hipotensi dan/atau anemia. Pada resipien, iskemi terjadi akibat

instabilitas tekanan darah dan episode hipotensi berat.

5. Kembar Acardia.

Rangkaian perfusi-arterial kembar dua (twin reserved-arterial-perfusion /TRAP)

jarang terjadi, namun merupakan komplikasi yang serius dari kehamilan ganda

monochorionik, monozygot. Dalam rangkaian TRAP, biasanya terdapat kembar donor

yang terbentuk secara normal yang memiliki gambaran gagal jantung, dan kembar

resipien tanpa jantung normal (acardius) serta tidak ada berbagai struktur lainnya.

Telah dihipotesakan bahwa rangkaian TRAP disebabkan oleh suatu shunt plasenta

arteri ke- arteri yang cukup besar, namun dapat juga disertai shunt vena ke- vena. 1

31

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

• perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

• gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

• uterus terasa lebih cepat membesar

• pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

• apakah telah mendapat pengobatan infertilitas

2. Inspeksi dan palpasi

• pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih

cepat tumbuhnya dari biasa

• gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

• bagian-bagian kecil terasa lebih banyak

• teraba ada 3 bagian besar janin

• teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan

perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan

terdapat selisih 10.

4. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin

5. Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada

triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.

6. Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka

produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang

sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa

baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin

satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion

32

dantoksemiagravidarum.

DIAGNOSIS PASTI

• Secara klinis

-terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau

lebih

• USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari satu. 3

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

• Kehamilan tunggal dengan janin besar (makrosomia)

• Hidramnion

• Mola hidatidosa

• Kehamilan dengan mioma uteri. 2,3

PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah

komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan

harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)

2. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak agar aliran darah ke plasenta baik, sehingga

pertumbuhan janin lebih baik.

3. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena

akan merangsang partus prematurus

4. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih

ringan

5. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah

6. Pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam

dengan pemberian betamethason 24 mg/hari

7. Rawat inap bila:

• ada kelainan obstetric

• ada his/pembukaan serviks

• adanya hipertensi

• pertumbuhan salah satu janin terganggu

33

• kondisi social yang tidak baik

• profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik. 2,3

PENANGANAN PERSALINAN

1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti

biasa. Episiotomi mediolateralis dilakukan untuk memperpendek kala pengeluaran

dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan

keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain

3. Biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak

membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa

4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya

pasang infuse profilaksis

5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat

dan solusio pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :

• pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan

ekstraksi

• pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps

• pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki

6. Indikasi seksio saesaria hanya pada :

• janin pertama letak lintang

• bila terjadi prolaps tali pusat

• plasenta previa

• terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak

kedua letak kepala

7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan

suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin.

34

Prinsip penanganan kehamilan ganda :

Bayi I

• Cek presentasi:

o bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan

monitoring dengan partograf

o bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

o bila letak lintang lakukan seksio saesaria

• Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ

• Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)

• Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang

terakhir lahir

Bayi II dan seterusnya

• Segera setelah kelahiran bayi I

o lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

o bila letak lintang lakukan versi luar

o periksa DJJ

• Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak,

presentasi bayi

• Bila presentasi Verteks

o bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual

o ketuban dipecah

o periksa DJJ

o bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai

his adekuat

o bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan

yang ada (vakum, forseps, seksio)

• Bila presentasi Bokong

35

o lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak

lebih besar dari bayi I

o bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai

his adekuat

o pecahkan ketuban

o periksa DJJ

o bila gawat janin lakukan ekstraksi

o bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC

• Bila letak Lintang

o bila ketuban intak, lakukan versi luar

o bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi

o bila gagal lakukan SC

• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau

berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan

lakukan manajemen aktif kala III.

• Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat

menyebabkan resiko kejang. 3

PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena

lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklamsia dan eklamsia, operasi obstetrik, dan

perdarahan postpartum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Prematuritas

merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklamsia dan eklamsia,

hidramnion, kelainan letak, prolaps funikuli, dan operasi obstetrik, dan dapat

menyebabkan sindrome distress respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral

dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama, karena lebih sering terjadi

gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus

funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik

karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua. 2

36

KESIMPULAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Jenis kehamilan

kembar ditentukan dari jumlah ovum yang dibuahi. Kehamilan ini termasuk kehamilan

resiko tinggi. Angka morbiditas dan mortalitas bayi pada kehamilan kembar lebih tinggi

daripada kehamilan tunggal. Kehamilan kembar menyebabkan kelainan hasil akhir

kehamilan dengan proporsi cukup besar, terutama akibat kelahiran preterm. Selain itu,

janin pada gestasi multipel rentan terhadap berbagai penyulit seperti malformasi

struktural dan sindrom transfusi antarjanin kembar sehingga angka kematian meningkat

secara bermakna. Untuk itu diperlukan pengawasan dan perhatian khusus selama

kehamilan hingga persalinan.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG, Wenstrom KD, et al. 2006. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Wiliam

Obstetri vol 1. Editor Huriawan Hartanto, et al. Edisi 21. Jakarta: EGC. p.851-897.

2. Hanafiah, MJ. 2007. Kehamilan Kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan. Editor Hanifa

Wiknjosastro. Edisi Ketiga, cetakan kesembilan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. p.387-397.

3. Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid II. Jakarta: EGC.

4. Pitkin, Joan et al. Multiple Pregnancy. Obstetrics and Gynaecology An Illustrated

Colour Text. p.38-39

38