lapkas gemelli

Upload: ilsasalsabil

Post on 08-Jan-2016

57 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

jdks

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUANKehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. two for the price of one atau instan family kedengaran nya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluru komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, persentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.1,2Kehamilan kembar ini penting dibicarakan karena beberapa sebab:1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian scotlan menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebiih sering dibandingkan hamil tunggal.2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal.3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir inidisebabkan meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.

Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari persentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aorto caval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.2

Beberapa komplikasi yang tergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat bebrapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. KEHAMILAN KEMBAR2.1.1. DefinisiKehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik) 2.Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama 1,4.

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

2.1.2. EpidemologiFrekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu ultip dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,3,4.a. RasAngka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 5.b. HereditasWanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 4. c. Usia maternal dan riwayat kehamilanWanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat ultipleg wanita berusia 20 tahun 4.d. Tinggi dan berat badan ibuKembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 6..e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologiKehamilan ultiple lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi 6.

2.1.3. Fisiologi Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut 5:a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.d. Pada kehamilan ganda monozigotik Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.e. Pada kehamilan kembar dizigotik Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

2.1.4 EtiologiBangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar 5.Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi 2,3. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk 3.2.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembara. Kehamilan kembar monozigotik.Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat 4.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu 4.

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan SuperfetasiConjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda 4,5.

2.1.6. Diagnosis2.1.6.1.Gejala dan tandaHidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 5,6 : 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar2. Inspeksi dan palpasi Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya; Gerakan janin terasa lebih sering Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas; Polihidramnion; Ballotement lebih dari satu fetus; Banyak bagian kecil yang teraba; Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm; Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

2.1.6.2 LaboratoriumNilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe 7. Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri 7.

2.1.6.3 UltrasonografiSonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 7 postmenstrual dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin 7.

Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

2.1.6.4. Diagnosis pastiDiagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan 5 : Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung; Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit; Sonogram pada trimester pertama Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran

2.1.7 Manifestasi KlinikPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari 4,5 .

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum 4.Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva 4.Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal 5.

2.1.8. Penanganan persalinanKehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan 5,6

2.1.8.1 Sebelum persalinan 6 Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

2.1.8.2 Presentasi dan posisiPada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan 5.Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam 8.

2.1.8.2 Proses persalinanKala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama 9.Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu 9.Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria 8.Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan dapat segera ditangani 8,9. 1.1.8.1. Interval kelahiranInterval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan 9. 2.1.9. KomplikasiKomplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun 8. Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 10. Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy 10. Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilicius 3. 2.1.10. PrognosisBahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6. Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua 6.

BAB IIIKESIMPULAN DAN SARAN3.1 KESIMPULANKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion ( diamniotik ) dan dua plasenta ( dikorionik ). Pada kembar monozigot dapat terbentuk sutu plasenta ( monokorionik ), satu amnion ( mono amniotik ) atau bahkan satu organ fetal ( kembar siam ).Kehamilan kembar dibagi atas kembar dizigotik, kembar monozigotik. Diagnosa dapat ditegakkan dari tanda dan gejala, pemeriksaan klinis, ultrasonografi, dan pemeriksaan abdominal radiologi.3.2 SARANSetiap wanita hamil dianjurkan pemeriksaan rutin selama kehamilan, yang disebut dengan antenatal care untuk mengontrol perkembangan janin serta kesejahteraan janin dan ibu, sehingga komplikasi yang timbul pada janin dan ibu dapat dicegah.

LAPORAN KASUSSTATUS ORANG SAKIT

Identitas pasienNama : Ny. SUmur: 22 tahunAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan : SMANama suami: Tn. HUmur: 25 tahunAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: WiraswastaPendidikan: S1Alamat: Jl. Kompl. Veteran blok ANo RM: 21/41/13Tanggal masuk: 28-04-2014Pukul: 16.00 WIB

Ny. S, 22 tahun, G2P0A0, istri dari Tn H, 25 tahun datang ke RS Haji Medan pada tanggal 17-05-2014 pukul 22.20 wib dengan: KU: Mules sesekaliTelaah:Hal ini dialami pasien sejak dua jam yang lalu sesekali dan disertai Riwayat keluar lendir (+) Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Riwayat persalinan1. 2011, laki-laki, aterm, psp, ditolong oleh dokter di rumah sakit2. Hamil ini

Riwayat Operasi: tidak pernahRPT/RPO: Hipertensi (-)Menarche: 14 tahunLama haid: 5-7 hariDisminore: (-)Riwayat KB: (-)HPHT: 16 - 09 - 2013TTP: 23 - 06 - 2014ANC: ke Bidan 2x, dr. SpOG 1xStatus presentSens: CMAnemis: (-/-) TD: 110/70 mmHgIkterik: (-/-) HR: 74 x/iDyspnoe: (-) RR: 20 x/iSianosis: (-) T: 360 COedem: (-) TB : 165 cmBB : 120 kg

Status ObstetriAbdomen: membesar, simetrisPalpasiLeopold I: 3 jari dibawah proc. Xypoideus (39 cm)Leopold II: kanan dan kiri teraba punggung, teregangKekanan dan kiriLeopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepalaLeopold IV: Divergen, 4/5Gerakjanin: (+)HIS: 2x20 tiap 10 menitDJJ: kanan / kiri 144/140 x/i, regulerEBW: 1000/1000 gr Inspeculo: tidak dilakukan pemeriksaanVT: kontrolST: Lendir darah (+), air ketuban (-)

Hasil laboratorium tanggal 17-05-2014HematologiDarah rutinNilaiNilai RujukanSatuanHemoglobin 10,812 16g/dlHitung eritrosit3,93,9 - 5,6 10*5/lHitung leukosit13,6004,000- 11,000/lHematokrit28,736-47%Hitung trombosit319.000150,000-450,000/lHasil laboratorium tanggal 21-05-2014HematologiDarah rutinNilaiNilai RujukanSatuanHemoglobin 10,412 16g/dlHitung eritrosit3,83,9 - 5,6 10*5/lHitung leukosit20,1004,000- 11,000/lHematokrit28,736-47%Hitung trombosit26.000150,000-450,000/l

DiagnosaSementaraSG + KDR (35-36) + PK + AH PB + AH Plasenta previa + PJTRencana Operasi :SC (Tanggal 21 mei 2014 pukul 11.00 WIB)

Laporan SC a/i gemelli plasenta previa+pjt tgl 21-05-2014 Pukul 12.30 WIB Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kearah blast secukupnya. Selanjutnya dinding uterusdiinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, ketuban I jernih. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 1000 gr, PB 35 cm, ketuban II jernih. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 950 gr, PB 35 cm, anus (+).apgar score 9-10. Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan vicryl no. 1,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci . Evaluasi perdarahan terkontrol. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimasi otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no. 1. Subkutis dijahit secara simple dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 3/0. Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan kasa steril. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. Keadaan umum ibu post operasi : stabilInstruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahanTerapi : Inj. Ceftriaxon1gr/8jamInj. Ketorolac30 mg/8jamInj. Misoprostol1tab/8jamInj. As. Traneksamat500mg/8jamInj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Follow up post SC 21 mei 2014JAMTDHRRRTFUP/VKontraksiUrin (via kateter)

12.30100/8086 x/i20 x/iSDP(-)Lemah50cc

12.45100/8087 x/i20 x/iSDP(-)Lemah 50cc

13.00110/8080 x/i20 x/iSDP(-)Lemah 50cc

13.15110/8080x/i20 x/iSDP(-)Lemah 100cc

13.30110/8088 x/i20 x/iSDP(-)Lemah 100cc

13.45110/8080x/i20 x/iSDP(-)Lemah100cc

Follow up 22 Mei 2014 pukul 06.00S : nyeri bekas operasiO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/-TD: 110/60 mmHgIkterik: -/- HR: 80x/menitDyspnoe: + RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : +/+SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi lemah L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : (+) via kateter/ jam, warna : Jernih BAB: (-) Flatus: (+) ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i gemelli + NH1 Terapi: IVFD RL +20gtt/menitInj. Ceftriaxon1gr/8jamInj. Ketorolac30 mg/8jamInj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Follow up 23 Mei 2014 pukul 06.00S : nyeri panggulO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/-TD: 130/80 mmHgIkterik: -/- HR: 108x/menitDyspnoe: - RR: 24x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : +/+SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : Lochia rubra (+) TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi lemah L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : (+) via kateter/ jam, warna : JernihBAB: (-) 2 hari Flatus: (+) ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i gemelli + NH2Terapi: IVFD RL 20gtt/menitCefadroxil 2x1 tab 500mgAs. Mefenamat 3x1tab 500mgSohobion tab 1x1Syr. Amantadin 3xc1

Follow up 23 Mei 2014 pukul 06.00S : -O : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/-TD: 100/60 mmHgIkterik: -/- HR: 80x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : -/-SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : Lochia rubra (+) TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi lemah L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : (+) via kateter/ jam, warna : JernihBAB: (+) Flatus: (+) ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/i gemelli + NH2Terapi: IVFD RL 20gtt/menitCefadroxil 2x1 tab 500mgAs. Mefenamat 3x1tab 500mgSohobion tab 1x1Syr. Amantadin 3xc1

DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. 2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 20023. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL http://emedicine.medscape.com4. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000.5. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006 6. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 19987. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand Lange, 1994 8. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy. Last update: 2007. http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. 9. Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Williams Obstetrics, 22th edition.United State ofAmerica: McGraw-Hill Companies, 2005

GEMELLIPage 27